在团体治疗进行几年后，BB 先生对人际关系的焦虑与自尊已经逐步改善，他开始约会，并且和男性形成适当的同侪关系。BB 先生露阴癖发作的次数逐渐减少，但是当团体放假时，他有时会再复发，而且会觉得被治疗师和团体中的伙伴遗弃。
BB 先生这个案说明了，在类分裂性人格疾患身上显然全盘丧失的客体关系，是如何与强烈的人际关系幻想及隐藏的倒错性行为一同发生。类分裂性与分裂病性个案花费许多时间在运动上，是相当常见的。这种身体活动可以用来“燃烧”性能量，或者，如同BB先生这位个案，也可以当作一种建立自尊的方式，藉由幻想着在经过这些努力之后，别人将会发现个案深具吸引力。
虽然许多种性倒错在类分裂性病患身上是相当常见的，但对这些病患而言，露阴癖似乎又有着特殊的意义。费尔贝恩观察到类分裂性个案常常高估了他们的思想、内涵，认为它们异常珍贵。他们害怕将本身的任何事物施予他人，因为如此一来，病患将会耗竭自身所引以为傲、自恋的内涵。费尔贝恩注意到，类分裂性病患通常会把露阴癖当作一种防卫，以对抗施予的恐惧。说得更精确一点，“暴露”变成了“施予”的替代品，因为施予伴随着可能会失去某些珍贵事物的恐惧，而暴露则不会。虽然露阴癖在BB先生这位个案身上是很明显的，但它也常常以一种升华的方式来表现，诸如投身于表演艺术。
团体心理治疗提供BB先生一连串崭新的人际关系，可供他内化。原本对于别人将会如何响应他的预期，被他与病友(以及与治疗师)的关系所颠覆：团体成员不但没有与他疏离，反而接纳他的真实面貌，并且证明他是可取之人。于是，团体治疗中其他病友的确认与肯定，比起个别治疗师所给予的确认与肯定，对类分裂性病患而言可能是更为有力的影响。类分裂性病患可能因此将个别心理治疗师所给予的正向肯定一笔勾消，认为这只是为了治疗效果而装出来的；治疗师“只是在做他该做的工作而已”。
很多类分裂性和分裂病性病患的疾病比BB 先生更难治疗。如史东所说的，治疗师需要真诚地尊重病患与众不同的需要，并且，不要觉得非得将病患转变成另一个人不可。在治疗类分裂性和分裂病性病患时，我们最好都应该熟记梭罗的名言：“如果一个人不能与他的同伴并驾齐驱，也许是因为他听到的是与众不同的鼓音，那就让他随着这听到的音乐踩开步伐，不管那是怎样的节拍，甚或是渐行渐远。”
第十五章 B 群人格疾患：边缘性人格疾患
我们对B 群人格疾患的讨论，要从边缘性人格患者开始，因为边缘性人格疾患(BPD)可以被视为这整群人格疾患的起始参考点。自恋性、反社会性以及戏化性人格疾患的定义，经常是藉助于它们与BPD 相异之处。此外，当“边缘性”一词是用来泛指一种连续光谱，或是一种人格结构时，所有的B 群人格疾患和A群人格疾患，都可被纳入边缘性状态这个类别。令人遗憾的是，过去二十年来，“边缘性”这样的诊断愈来愈被普遍使用，使得它变成了某种精神医学的“垃圾桶”，而被滥用或是误用。不容易诊断的个案就可能被错误地贴上“边缘性”的标签。以下简要回顾“边缘性”这个名词在美国精神医学史中的演进，以帮助我们理解BPD 在目前疾病命名系统中的地位。
名词的演进
从1930 年代末期到整个1940 年代，临床工作者开始描述一些尚未病重到足以称为“精神分裂性”，但却因太过混乱而无法接受古典精神分析治疗的患者。为了捕捉这些患者典型“介乎两者之间”的状态，何区和波拉汀称他们为罹患“伪精神官能性精神分裂症”，以呈现出“泛精神官能症”、“泛焦虑症”，以及“泛性症”之症状表现为主要特征。罗伯•奈特进一步描述这一群定义不清的患者之特性，着重于他们自我功能的几种缺损，包括无法务实地规划、没有能力对抗原始的冲动，以及在他们的思考之中初级过程思考显著多于次级过程思考。
这些早期学者所观察到的是一种混乱而难以厘清的症候群，无法以当时既有的诊断脉络来归类。格林克等人在1960 年代早期，研究大约60 位在芝加哥的此类住院患者，籍由对其特征的统计分析，建立了一些关于此症候群在诊断上的精确性。对这些患者资料的群聚分析指出，边缘性患者分为四种亚群。他们似乎构成了从“精神病性边界”(第一型)至“精神官能性边界”(第四型)的连续轴，而在两个极端之间，存有一群主要呈现负向情感且难以维持稳定人际关系的患者(第二型)，以及另一群广泛地缺乏自我认同，因而需要自他人处获得认同的患者(第三型)。
格林克等人也试图找出在边缘性症候群所有亚型当中都普遍存在的主要特征。他们找到的四种特征如下： 一、愤怒是主要或唯一的情感；二、人际关系的缺损；三、缺乏始终一致的自我认同；以及四、广泛性的忧郁。这个实证研究最重要的贡献之一，就是发现边缘性症候群明显地不同于精神分裂症。格林克和他的同事发现，随着时间过去，这些患者并不会退化为明显的精神分裂症；相对地，他们在整个病程中保持“稳定中的不稳定”。这些发现可用以反驳另一些批评者的看法——他们认为边缘性的患者实际上就是精神分裂症患者。
到了1990年代，冈德森和他的同僚藉由钻研、描述边缘性症候群的特征，已能明确辨识出一些有助于鉴别的特征(表15－1)。
表15－1边缘性人格疾患的鉴别特征
近乎于精神病性的思考内容
自残
具操纵性的自杀尝试
担心被遗弃/被吞没/被消灭
过度苛求/自认是应得的权利
在治疗时产生退行现象
反移情作用造成之障碍
以上这些准则是彼此相关的。边缘性患者一心想要建立排他的一对一关系，无论如何都不能被遗弃。在与人相处的关系中，他们处处散发出一种理所当然、自认为是应得权利的气氛，以至于让人受不了而疏远他们。更有甚者，当他们真的和某人建立起亲密关系时，又产生出一连串的孪生体焦虑(twin anxiery) ： 一方面，他们担心自己被另一方吞没，而在这种原始的融合幻想中失去自我；然而在另一方面，他们却又深信自己随时会被拒绝或遗弃，而产生近乎恐慌的焦虑。为了免于孤单寂寞，边缘性患者会诉诸割腕或自杀的操弄，期望藉此召唤其所依附的对象来接救自己。他们也可能在人际互动的情境下发生认知的扭曲，例如近乎于精神病性的思考内容(定义为暂时的、有限的、以及/或是非典型的现实感失常)。近乎于妄想式地深信会被所爱之人遗弃，也非常普遍，而当患者对治疗者产生依附关系时，亦可能发生精神病性移情的退行现象。目睹这种如万花筒般不断改变的自我状态，临床工作者很容易出现各种强烈的反移情反应，包括想要去解救病人的幻想、罪恶感、违反专业的界限、愤怒及憎恨、焦虑和惊恐，以及深沉的无助感等。 109/156 首页 上一页 107 108 109 110 111 112 下一页 尾页 |
