个别心理治疗的一个常见问题是，病患要求带配偶前来处理两人的婚姻问题。倘若个别治疗的模式已然建立，那么尝试转换成婚姻治疗几乎都是以失败收场。那位被带来的配偶往往会觉得治疗师是忠于另一方的，故很少能与治疗师建立治疗联盟。较好的做法是，维持原来的个别治疗，并将该对夫妻转介给另一位婚姻治疗师进行婚姻治疗。
现今的家族或婚姻治疗师，必须小心运用在精神动力学模式中的性别与角色功能，特别是那些具有浓厚异性恋主义意涵、歧视同性恋的内容。在当代只有不到四分之一的美国人过着如同1950年代之标准电视情境喜剧所呈现的那种“居家生活”，治疗师必须愿意去熟习每一个家族与每一对夫妻间独特的问题。在同性恋家庭中，对母性的定义与双亲角色的假定，以及何者被投射、何者被内射，都需要根据这些伴侣和家族在咨商室里所呈现的独特生命故事，来重新予以评估、检视，譬如，一个孩子如何内化两个“妈”?两个同性双亲间的竞争也可能迥异于异性配偶之间的关系；在评估与治疗这些不符合传统精神动力学模式的另类家族或伴侣时，所有这些因素都需被阐明厘清。
动力取向药物治疗
在数十年前，“动力取向药物治疗”(dynamic pharmacotherapy)一直被认为是一个自相矛盾的名词。许久以来，传统的身心二元论，都将精神疾病的治疗分为动力取向与药物取向两极。值得庆幸的是，近来观念整合的趋势将当代精神医学带到一个新境地，使得不管是精神病性或非精神病性状况，几乎都是采取药物与心理治疗两者合并同时进行的模式。
即使是在治疗当中并未合并正规心理治疗的情况下，精神动力学的思考方式对于改善服用精神药物的遵嘱性(compliance)，也是极为有用的。约莫三分之一的病患实际上对处方药物有很好的遵嘱性，而有三分之一则或多或少还算遵照处方来服用药物，另外三分之一则并未遵照医嘱来服药，也就是说实际的服药遵嘱性大约在50%上下。门诊病患对抗忧郁药物的遵嘱性在十二周后仅剩40% ；精神分裂症患者中，在出院后的两年内，有74% 的门诊病患不再按时服用抗精神病药。虽然转换成长效针剂可以短暂提高药物遵嘱性，但是在出院六个月后，注射长效针剂与使用口服药物的病患相较之下，遵嘱性已无差异。
如同第八章中所讨论的，双极性情感疾患(注： 即躁郁症)病人的药物遵嘱性是出了名的糟。处理药物的遵嘱性时，会面临持一个棘手的问题，那就是病患倾向于严重低估他们未配合治疗的程度。许多研究都使用微处理器(microprocessor-based)计次的方法以持续监测遵嘱性，这个方法是用微电流记录每次打开与关上药瓶瓶盖的日期与时间。一项研究指出，用面谈方式评估时，病患所呈报的未遵嘱性仅有7%，然而使用微处理器计次的方式来监测时，实际的未遵嘱性高达53%。
文献中，许多药物试验都未对药物治疗的遵从度(adherence)做过系统性研究，直到最近，才有学者开始注意到心理治疗性介入对药物遵嘱性的影响。近来有一篇后设分析研究，针对忧郁症病患的随机分派临床试验，比较只服用抗郁药物与合并药物与心理治疗的疗效，发现合并两种治疗模式比单用药物治疗的疗效更佳。此外，治疗时间拉长时，心理治疗似乎有助于让病患愿意继续接受治疗，病人参与研究的中辍率也在加上心理治疗后获得改善。由此可推论，如果能在药物治疗中同时留意心理治疗的课题，即使并未进行正规的心理治疗，仍然可改善服药遵嘱性。从精神动力学的观点来看，在处方药物治疗时，诸如移情、反移情、阻抗和治疗联盟等等这些概念，与在进行心理治疗时一样重耍。
移情
开立药物的精神科医师成为移情对象的程度，其实并不亚于心理治疗师，对病患而言，要决定是否依从医师的建议，会活化无意识里的这项议题： 父母亲的期望。当病患拒绝服用处方的药物时，医师常常会变得更威权，坚持他们的医嘱毫无疑问，病患应该彻底遵从。这种作法往往适得其反，因为这会加重病患的移情，把医师当成是严苛的父母亲一般。一个有效得多的做法是与病患合作，了解他们的担心。以下的问句或许有帮助：“除了副作用以外，你对于服药有任何的担心吗?”“你记得以前服药时有过什么问题吗?”“你曾经在电视上看到，或在报纸上读到任何有关于这种药物的事吗? ”“家里的人对你服药有任何特别的看法吗? ”“你认为是什么原因导致你生病?”“此药对你有任何特殊意义吗? ”“你对于开药给你的医师有什么感受? ”
一位病患把开立抗忧郁药视为是精神科医师的同理失败(empatruc failure)，当医师与该病患谈到服药遵嘱性的问题时，他告诉医师：“我要找的医师是一位可以了解并接受我的感受的人，而你却尝试用药物除掉那些感受”，当医师鼓励他进一步往下探索，病患得以把这种感觉与早期和父亲相处的经验作联结，父亲对他所在意的事，是如此地漫不经心且毫不在乎。
另一群病患则视药物为一种威胁，威胁到他反抗依赖的立场，尤其是具有控制欲倾向与性格较强势的人。齐卡诺斯基等人运用成人依附理论尝试去了解糖尿病病患末遵从医嘱的原因，发现疏离依附型式(dismissing attachment scyle)者其醣化血色素值显着偏高［醣化血色素值过高者，表示血糖控制不佳，可推论其服药遵嘱性亦不佳］。此外，在这群疏离依附型式的病患中，那些感觉自己与健康照护提供者之间沟通不良的，又比自觉沟通良好的病患来的更异常偏高。一般而言，具有疏离依附型式的成年病患所感知到的照顾者或双亲，总是在情绪上无动于衷，结果是他们变得近乎偏执地只依靠自己，逃避任何在治疗过程中所需的合作关系。虽然这个研究与精神科药物无关，但也强调了一个事实，那就是遵从药物医嘱可能代表着屈服于强势的双亲底下；面对这类病患，应给予某些对服药的掌控权。而对于过度顺从的病患，情况可能恰恰相反：药物令病患感觉被喂养、被照顾，甚至因此觉得他们完全不需要为自己的病负责。
对于抱怨多、好操弄、所谓“拒绝被帮助”的病患来说，所引发的移情挣扎可能更加强烈。这类病患全面地击败任何治疗性介入，包括药物或其他治疗。通常他们在尝遍一长串的各类精神科药物后，依然宣称完全无效。探讨与移情有关的动力学，可能得以发掘出病患对双亲角色的许多愤恨与悲苦，患者深信双亲未能给予他们足够的抚育，透过拒绝提供给他们的帮助，这些病患或许是在无意识地试图报复他们的双亲。当他们觉得医师被整得一副可怜样时，通常会感受到一种秘密的胜利。 38/156 首页 上一页 36 37 38 39 40 41 下一页 尾页 |
