自恋和自体疾患：

　　通常有自恋人格障碍的病人一开始所呈现的是难以界定的症状。他们可能模模糊糊地抱怨有工作上的困难、错置变态的性幻想或缺乏性兴趣。其它呈现的症状包括形成关系的困难、虑病症的抱怨以及暴怒发作的倾向（Kohut，1971，pp.16，23）。然而，当进行分析时，意义最重大的诊断特征是以自恋转移作用之形式浮现。是这个自恋转移作用的呈现确定其诊断为自恋疾患或自体疾患。

　　自恋转移作用可以是一种镜射转移作用或理想化转移作用。这些转移作用是孩童期的治疗性重生或孩童期的关键性发展阶段。镜射转移作用会动用到夸大自体。也就是说，病患重现（revives）那个早期发展阶段，在那阶段中，孩童试图藉集中完美于夸大自体上并把所有不完美配送到外在（世界）以坚守一部分的原初自恋（Kohut，1968/1978b，p.96）。

　　镜射转移作用会以各种不同方式来显现。在最原始的显现上，病人的自体经验将包括治疗师，几乎就好象治疗师并没有一各别分开的存在。柯胡称此为透过夸大自体的扩展而来的融合者（1968/1978b， p.96）。在比较不那么严重的转移作用形式中，病人假定治疗师就像是病人本身一样──此过程柯胡称之为"双生或另类自我转移作用" （twinshipor alter egotransference）（1968/1978b，p.96）。柯胡以狭义方式使用"镜射转移作用"（mirrortransference）这个词来代表第三种转移作用的形式，病人在认知知道治疗师是各别分开的，但治疗师只在病人需求的脉络情境下有其重要性──也就是说，只有此时治疗师方应验了病人对称许及确认其夸大及表现性等的个体需求（1971，p.204）。

　　另一种自恋转移作用，即理想化转移作用（idealizingtransference），也动员了被理想化的父母意象。亦即，病人把早期阶段重现了，而该阶段孩童试图借着一古老客体，即理想化父母意象，且力求和该客体保持融合而坚守住它那全面性的自恋完美性（narcissisticperfection）。和完美客体分开意味着大权旁落与空虚（Kohut，1968/1978b，p.88； 1971，p.37）。

　　理想化转移作用在发展上可以是较原始古老的或较成熟的，端赖其固著作用在发展上所据的位置（Kohut， 1971，p.55）。一旦理想化转移作用建立了（亦即，当个体的自体经验把被理想化的治疗师包括进来时），病人会感受到有力量、有能力及我是好的（Kohut，1971，p.90）。任何（心理）障碍致掠夺掉这类病人的理想化治疗师将会减低他们的自我价值感且让他们感觉不值得。

　　自恋性自体疾患其基本特征是自体结构上的缺陷，是没有完成整合夸大自体及理想化客体的过程以进入现实取向自我结构的结果。当然病人并未自觉或充分觉察到他或她自己的病理，这也是为何他或她在开始时只呈现出模糊的空虚感或没有充满生气感。此疾患的前意识中心最重要的是自体的不完全现实感，其次则是外在世界的不完全现实感（Kohut，1971，p.210）。还有一种原始古老的、未镜射过的、夸大的自体以及一经自恋性地投注的理想化客体。这些索求可以在某一关系中或以不符合受创程度的暴怒表达方式中显示出来。只有富同理心的观察者会从似乎是很小的刺激中理解伤口的深度（Kohut，1966/1978c，p.645）。

困扰的原因：

　　因此，自恋人格疾患包含的是自体结构上的缺陷──亦即，一寻求理想化客体的未镜射自体。自体结构上的缺陷源自孩童期的匮乏（deficits）。续发性结构是在孩童期建立的，是为掩护该缺陷或补偿该缺陷。

　　自恋病理是来自父母对孩童被镜射以及想找到一理想化标的的需求没有给予同理响应所致（Kohut， 1977，p.187）。造成问题的并非那自体客体的偶而失误，而是长期慢性无能适当响应所致。这种长期慢性的无能最可能是源自父母本身的自体病理（Kohut1977p.187n）。柯胡不强调创伤事件的角色。只要有健康的环境，小孩是能够处理偶发的创伤事件（Kohut，1971，p.65； Kohut& Wolf，1978，p.417）。

　　更清楚地讲，在发展阶段中，因自体和自体客体的同理性融合上的障碍所导致的病理是在自体坚定建立起来之前（Kohut， 1977，pp.88，89）。当自体客体没有对孩童产生同理响应或该响应严重迟钝或只是选择性地觉察到孩童经验时，就会产生障碍。父母可能无法带着对孩童成就的骄傲去仔细聆听孩童，或父母可能转移注意力不看小孩而没有去应验小孩对适当崇颂（admiration）的需求。长期的无响应剥夺了小孩和全能自体客体间的融合。这样的剥夺使孩童无法建立能够处理焦虑等等的心理结构。孩童无法建立起能调节紧张及驯服情感的结构，要不孩童就建立起比如虚假的结构，这更易造成情感的加剧或产生恐慌。驱力（性与攻击）变得愈来愈显现出来，而当自体末获支持时，就会有崩解的感觉（Kohut，1977，p.171）。

分辨自恋和其它疾患：

　　自恋人格疾患可能和其它心理障碍共有某些特征，但自恋和转移现象精神官能症、边缘疾患及精神病之间却有重大的差异。

　　转移现象精神官能症所涉及的人格通常是具有一连贯自体以及完整心理结构。其障碍集中于某一冲突上，即其力比多和攻击力争是从小孩时期即朝向客体。这些客体和自体是区分开来的。该人在面对精神官能性的危险时感觉焦虑不安──亦即对本能力争的害怕会进到意识层面上来（Kohut， 1971，p.19）。对照而言，自恋人格疾患集中在自体及原始古老自体客体上（依定义这是和自体并不分别开来的）。这些原始古老的夸大自体和理想化客体形态结构并未被整合到人格的其余部分中，所以人格乃被剥夺掉自我价值感以及健康的自恋活力。自体疾患的焦虑从觉察到自体脆弱性处开始进展；该不舒服来自其无能调节自我价值感（Kohut，1971，p.21）。边缘及精神病的人格并未发展出一稳定、自恋的形态架构；也就是说，一个具有连贯、理想化客体的连贯自体。他们有困难把本身护持在一块儿，他们甚至使用妄想及幻觉来保护自己免于令人无法承受的断裂及理想化客体的丧失。他们的内在客体常是严厉而带迫害性的。此一内在崩解及严苛常造成边缘性及精神病性患者严重的关系问题以及之后和治疗师建立关系上的问题。要呈现边缘及精神病人格的症状通常是一目了然且富戏剧性的，而那些自恋人格违常的病人则开始都是模糊不清的症状。

　　对照于边缘性人格疾患，自恋人格具备着一让病人和治疗师建立关系的连贯自体和连贯原始古老客体，并且在治疗情境下（柯胡毫不含糊地称之为精神分析）建立起稳定的自恋性转移现象。该转移现象容许早期自恋结构的重新激活以及在治疗中修通那些结构的过程（Kohut，1971，pp.8，16）。理想化客体比较是全能的、令人慰藉的父母意象，在转移现象中被激活起来，有助于缓解自恋病人一开始呈现出来的空虚及忧郁感觉。这点和边缘疾患的治疗经验可相对照，后者通常是一种严重的情绪摆荡经验。

自体障碍的分类：

　　柯胡认为他的自体心理学所阐释的是正常、巩固自体对生命起伏的响应所产生的种种反应。这类暴怒和忧郁、希望和自我价值感的正常反应，当然不是病理性的（Kohut，1977，p.192）。

　　针对自体的障碍，柯胡发现某些自体疾患是不可分析的，虽然是有可能和治疗师建立某种融洽关系（rapport）。在此他含括了精神病（即自体有一种断裂、衰弱无力或严重扭曲）、边缘状态（其自体的断裂和扭曲可藉防卫性组织加以掩护）以及类分裂和妄想（偏执）人格（使用间距作用为其防卫性组织）（Kohut，1977，p.192）。

　　柯胡（1977， p.193）相信有两种型态的自体疾患是可分析的，因为他们容许和治疗师建立一和谐关系及转移现象的浮现，让治疗师可以成为一治疗性的自体客体。自恋人格疾患及自恋行为疾患两者代表了自体暂时性的断裂或严重扭曲。这些自体疾患共通地都有一困扰的、未镜射的自体，被种种为寻求一未镜射自体客体的响应而产生的防卫（机制）所掩护。自恋行为疾患不同于自恋人格疾患，基本上在杂交或反社会的自恋行为上，藉此该困扰的、未镜射的自体被掩护着。因此，一个男人可能和许多女人睡过，且以一种要命的、类似唐璜式的试图得到一能对他的古老原始，未镜射自体满意的镜射响应方式来表现对他们的虐待特性。另一方面而言，防卫性的幻想（phantasies）掩护了自恋人格疾患的未镜射自体，而这样的人基本上会限制本身在虐待幻想而不是实际性的虐待行为