唐子俊医师

高雄医学大学附设中和纪念医院精神科主治医师

东港安泰医院精神科主任

 

理论派别	详细内容
心理动力的基本原则	l         所谓动力，就是和稳定不变作对比。在法文当中，用来连结到「功能性」vs.「器质性」。Hughlings Jack主要借用「生理的」来对比於「解剖的」。当代的用法，则是将「心理动力」等同於「精神分析」 l         所以动力是来自於几股力量的互动和冲击，包括了：期望wish+对於期望的防卫；内在精神不同的部分，有不同的方向和前後顺序；冲动vs.觉察到＆内化外界现实的要求 l         是一种缺陷论：发展过程中的缺陷，造成对於人和自我不同的表徵，於是造成了人际互动的困境。但是这些部分是存在於个人的潜意识，也就是扭曲的内在的客体关系。 l         当代的精神分析必须要建立在整合心理动力心理治疗、神经科学、精神医学的新发现。 l         动力精神医学的四个大原则 n         主观经验的特殊价值 u       不同於描述性精神医学，这种治疗者对於个案常见的行为和现象加以描述，主要有助於分类。对於个案主观的经验比较不重视。强调个案之间到底有什么类似之处 u       动力精神医学人希望找到每一个人的不同之处，重视每一个人内在世界的价值观（幻想、梦、害怕、冲动、自我形象、对他人的知觉、对於症状的心理反应） n         潜意识 u       动力精神医学特别希望注意黑暗面、墙壁上的小洞。如果一些小洞会冒水，表示底层有压力 u       佛洛伊德认为潜意识分成两个部分：前面的意识、潜意识。 u       潜意识的证据来自于梦境和语误parapraxes。 l         儿童时期的期望是梦境的主要驱动力，所以藉由梦境的分析才知道真正的期待是什么。 l         语误是来自於潜意识的期待和感受。藉由这些了令人难堪的语误将潜抑的欲望表现出来，同时也会出现在每天的思考历程和神经质症状。 l         个案对治疗者的非语言行为：个案和父母亲相处的方式内化之後，会存在「历程的记忆」当中，这个部分和意识、语言、故事的记忆是区隔开来的，是非意识的。所以可能不自觉的对治疗者表示叛逆，却不知道为什么 l         现代的动力精神医学将记忆分成 n         外显的记忆：包括了generic（事实和意念）、episodic（类似自传的事件群） n         内隐的记忆：历程的（技术，如何去建立关系也就是客体关系）、相关的associate（将感觉、意念、人、事件、事实、文字连结起来） n         例如：被老板骂感觉很焦虑，但是却没有办法回忆起童年被指责的经验。事件本身的记忆episode，是一种declarative；但是抽取这个记忆的过程，却是属於历程的procedural、内隐的 n         大大的海马受伤，意识上不容易将两件事情关联起来。但是情绪的反应却显示出两件事情已经在潜意识被联结了。 n         精神决定论 u       「我们在意识层面是困惑的confused，在潜意识层面是控制的controlled」。虽然每天过自由的生活，但是事实上受到了远超乎我们想像的许多限制。事实上我们只是生活在过去潜意识写下的脚本之下。 u       心理动力藉由对这些症状的了解，来探索究竟受到潜意识的驱力、防卫、客体关系、自我障碍那些程度的脚本影响。 u       佛洛伊德也认为，行为和症状的表现，不只受到单一因素的影响 u       当代心理决定论有两大修正：不是所有行为都受到潜意识影响；人类不是潜意识的被动受害者 n         过去是一个序曲prologue u       婴儿和童年的经验，是成年人格的主要决定因素 u       婴儿和童年观察事情的角度，是相当片断而且主观的。所以童年经验的顺利与否，其实是父母亲的特质和婴儿特质的适配性所展现。婴儿的气质大大地影响到主要照顾者对待他们的方式 u       心性发展阶段遇到障碍，容易形成固著，而影响成年的人的表现 n         转移 u       个案和治疗师相处的时候，会重新扮演过去和重要他人的相处（是经由扮演而不是经由回忆起来） u       只要相处的人对个案来说是重要的，最有可能挑起旧有的转移关系，未必是只有发生在治疗室当中 u       治疗者真实的个性，也会挑起个案合乎现实的转移关系 u       精神分析师提出了两个转移的向度：重复出现的向度（个案预期、并且担心治疗师会出现和父母一样的行为）、自体客体向度（个案期待治疗师能够提供童年所缺乏的矫正性经验） n         反转移 u       治疗师对於个案的反应，也可能挑起过去人际关系重演的感受。佛洛伊德的概念纯粹认为，是治疗师本身的经验对个案采取的一种转移而已。Winnicott由於接触精神病患及严重人格异常，他提出了客观的恨意objective hate，不是来自於治疗者的潜意识，而是对於个案令人愤怒的行为所引发的反应，也就是其他的治疗师也都会有类似的反应。 u       反转移可以当作是诊断个案的重要工具，而不是出现反转移治疗师就要接受分析 u       现在认为反转移主要有主观（和治疗师的过去有关）的和客观（和个案当下的行为有关）的两种 n         阻抗 u       佛洛伊德认为「治疗的进行过程，每一个步骤都带著阻抗。这是由两股力量，一股是想要复原以及一股是对立的力量所组成」 u       表现方式：迟到、不愿意吃药、忘记治疗者的建议和解析、会谈当中沉默、只有谈论不重要的事情、忘记付钱 u       阻抗可以是意识的、前面意识和潜意识 u       阻抗的目的是为了忘记不愉快的感受，包括了：愤怒、责任感、恨意、爱意、嫉妒、羞耻、哀伤、焦虑甚至是混合的情绪 u       内在的冲动越强，阻抗和防卫机转越强。阻抗和防卫机转是用来保护个案自己的。所以治疗师最重要的任务，就是了解个案采取这种阻抗到底想要保护些什么。 u       佛洛伊德认为，阻抗代表著两种现象：个案的自由联想中止了；个案将过去重要的客体关系带到和治疗者的当下。所以治疗者的目的，就是协助这些人了解过去的客体关系如何影响当下的人际关系
自我心理学ego psychology	l         历史 n         佛洛伊德早期精神分析的研究，受到拓普图形模式topographical model影响很大。佛洛伊德认为只要将潜抑藉由心理治疗去除，就可以把过去的压抑的记忆回忆起来。经由谈论起回忆的内容伴随著强烈的情绪，症状就可以解除。 n         然而佛洛伊德遭遇了许多阻力。许多回忆即使藉由防卫机转的解除，也仍然没有办法回想起来。於是他将ego也分作意识和潜意识两个部分 n         弗洛伊德（1923/1961）开始提出了自我、原我及超我的结构。他认为ego和原始的本能是不一样的结构，而意识层面的ego是用来作决定以及整合来自於主观知觉的种种资料。而潜意识的自我则包含了防卫机转，需要用来对抗原我储存的重要本能，就是性和攻击。 u       原我纯粹是潜意识的，只有对於释放张力有兴趣。受到潜意识的自我以及超我的控制（超我大部分是潜意识的，只有一部份是意识） u       超我包括了两个部分：一个是道德的良心moral conscience，一个是自我的理想ego ideal l         道德的良心来自於内化父母亲和社会规范，告诉你哪些东西不应该做，是一个proscribe l         後者则是prescribe，告诉你应该做什么和应该成为什么 l         超我对於原我的意图特别的敏感，所以大部分是隐藏在潜意识当中，比自我进入潜意识的部分更多 u       超我、自我和原我对於如何处理性和攻击的冲动产生冲突，就会引发焦虑 l         讯号的焦虑signal anxiety就会让自我挑起防卫机转，神经质症状的形成就是藉由这种方式来加以了解 l         冲突引发焦虑，焦虑引发防卫机转，最後让原我和自我中间达成妥协。所谓症状就是让原我和防卫机转当中达成部分妥协的表现方式。 l         这种妥协的是一种正常的心智活动，只有到病态的程度才会产生症状。所以妥协的过程其实是精神内在冲突想要适应环境的一种解决方式而已 l         防卫机转 n         安娜佛洛伊德让动力治疗不是只有在找出原我在潜意识的欲望而已，他将焦点移到自我的防卫机转，以及这些机转在治疗当中的阻抗 n         他并且让动力精神医学对於神经质症状的注意力，转移到人格的病理特质，由於采取了许多原始的防卫机转，让这些人形成人格疾患 n         所有的防卫机转都是来自於自我想要对抗原我的本能 n         Vaillant(1977)将防卫机转分成几个层级 u       原始的、不成熟的防卫机转：分裂、投射认同、内射、否认。一般人也都可能采取这些防卫机转 u       成熟的防卫机转：压抑、利他、升华、幽默 l         自我的调节功能 n         Heinz Hartman对於当代自我心理学有最大的贡献 u       他将焦点放在自我的非防卫的层面（non-defensive aspect） u       他将自我移开纯粹是用来掌握原我的观点，导向了「自我的没有冲突面conflict-free sphere of ego」。认为如果给予一个平均可以预期的环境(average expectable environment)，自我的自主功能就可以发展，不会受到冲突的影响。包括了思考、学习、知觉、运动的控制、语言 u       他认为性和攻击的冲动会逐渐和本能的原我的力量分开，而脱离成为次发性的自主和适应的行为 u       後来发展成为自我功能、自我强度、自我弱点weakness u       自我的功能（by Hartman）则包括了：现实感、冲动控制、思考历程、判断力、整合功能、效能、初级和次级的自主
客体关系	l         历史 n         自我心理学将性和攻击当作是最主要的驱力，而客体关系是次要的。古典的精神分析将客体当作是「一个人person」。并且认为婴儿是这样的议题就是驱力在一定的压力之下，如何将这些张力宣泄。 n         客体关系认为驱力出现在婴儿和母亲的两人关系当中。而费尔本(Fairbairn)却认为驱力主要是寻求个体而不是解除婴儿的张力。 u       婴儿所内化的，不单是母亲和客体，而是整套的人际关系 u       在母亲关爱的环境当中，形成了原始的自我经验（受到关心的婴儿）、正像的客体经验（专注的、关心的母亲）、正向的情绪经验（愉快、饱足） u       如果婴儿的饥饿母亲没有给予即刻的回应，就出现了负向的自我经验（挫折、苛求的婴儿）、不关心而且令人挫折的客体（找不到的母亲）、负向的情绪经验（愤怒甚至是害怕）。这两组经验内化成为两套对立的客体关系，形成了自我表徵、客体的表徵、以及两者所伴随的情绪（Ogden,1983）。 u       婴儿刚开始内化的母亲，是一种内射，刚开始只有包含和母亲相处时的生理反应，直到16个月，婴儿和母亲的界限产生，才能够逐渐将母亲当作是一个长久的精神表徵，而这时候也逐渐产生长久的自我表徵。刚开始只有身体的表徵，最後逐渐加入感觉、属於婴儿专有的经验。 u       Schafer(1968)提出，好的客体表徵刚开始只是来自於饥饿的婴儿，对母亲的类似幻觉式的期望（hallucinatory wish），最後逐渐成为一个婴儿的内在的认知直觉功能。 u       而如何吸收母亲坏的部分比较复杂。原始的动机包括了 l         幻想想要将客体包含成为自己的一部分而加以控制； l         另外一个动机是，经由持续的经历来自於客体的创伤经验，想要达到掌握的感受。 l         第三个动机是，有坏的客体总比没有好。临床的经验显示，内化一个敌意的客体，其实是对於比较好的客体关系有所期待 u       被内化的客体和实际的客体没有一对一的关联性。有时候妈妈因为照顾其他兄弟姐妹而没有办法满足个案的需求，婴儿就会内射妈妈一个有敌意的照顾者 n         对於冲突的看法 u       自我心理学认为是来自於原我和自我的冲击。潜意识的冲突挑起了防卫机转 u       客体关系认为这两组内在的客体单位相互对立 n         客体关系内化的过程，必须要将自我的功能分成潜意识的两套次组织sub-organization（ogden,1983） u       自体的次组织：是自我架构的一部份，这个人比较可以完全经验到自己的意念、对於自己的感受 u       客体的次组织：是自我架构的一部份，是自我对於客体认同的一部分，所赋予了意义所组成。这个部分对於客体的认同是这么的完整，所以几乎丧失了对自我的感受 u       这个架构几乎承袭了佛洛伊德超我的观点，就是认为客体的次组织来监控自我的次组织到底在做什么。Ogden也将内在的精神导向人际。也就是说转移关系可以当成两个部分 l         一个是来自於自我的经验 l         一个是来自於自我的客体经验，将他外化投射在治疗者身上 l         客体关系的发展史 n         客体关系起源於英国，克莱恩是其中的开创者，受到Freud的影响但是将焦点放在内在的客体，经由分析儿童的经验，他发展出以潜意识的幻想为主，并且提出了出生第一年的发展时间表。伊底帕斯情节大约出现在第一年的後半断奶的时间 n         出生的前几个月婴儿主要的害怕和佛洛伊得死亡的本能类似，为了抵抗这些害怕自我发展出分裂。也就是将所有坏和攻击的感受（死亡的本能）投射在母亲身上。 n         婴儿活在担心母亲迫害的恐惧之中，因为他们害怕母亲会侵入他们而且破坏他们身上所有的好（来自於原欲），所以婴儿也将好分裂出来存在自己内部而保护他。这种担心成为婴儿的妄想-类分裂位置，主要来自於自我的分裂（类分裂）加上投射（妄想）。 n         婴儿将坏投射在理想的客体上，一方面可以和好分开，二方面可以重新内射而来掌握他们。好的客体也需要经由投射婴儿的体内才能够跟坏的客体分开。 n         这种投射和外射的循环会一直延续，直到婴儿了解好母亲和坏母亲其实是同一个人。当这两个部分整合成为一个客体时，婴儿发现自己虐待和破坏的幻想可能会毁掉自己的母亲，而是出现了对於整个客体的近乎忧郁的焦虑（depressive anxiety），也就是所谓忧郁的位置。这个时候的个案担心自己伤害别人而产生主要的忧郁感。需要经过修复的过程。克莱恩提到伊底帕斯情节就是解决近乎忧郁的焦虑以及罪恶感的修复过程。 n         克莱恩最大的贡献是提出这两种位置，但是和当代精神分析也重视外在世界的影响背道而驰，因为他太过强调幻想的死亡本能。真正的用途其实是在一生的成长过程当中，我们都在这两种辩证的位置交互变动，而不只局限在出生的第一年。 n         克莱恩认为趋力主要是寻求不同的客体达到不同的满足，而不纯粹是减轻焦虑。引起的英国精神分析学会的分裂，A团体则继续由克莱恩领导，B团体则由安娜佛洛伊德领导，而中立团体则发展成为今天的客体关系理论，这些人包括了Winnicott、Balint、Fairbairn、Heimann、Guntrip。这个学派的焦点都放在伊底帕斯情节之前的发展，也就是内在的客体关系而不是趋力。但是不像克莱恩团体这群人仍然用精神分析的方法来处理比较严重疾病的个案 u       为了平衡克莱恩太过强调幻想对於婴儿早期的影响，Winnicott提出了够好的母亲，表示婴儿的发展过程中，仍然需要最少的环境支持。 l         Winnicott还提出了自我实现。他认为经由母亲的催化，真实的自我可以得到成长，也就是孩子能够在於母亲的互动中真实的表达自己。而Bollas加以补充，认为如果母亲没有办法达成这个角色，孩子就会成为虚假的自我来满足母亲的需求。 u       Balint：提出许多病人失去了Basic fault（基本失误），主要是来自於母亲没有办法正确回应婴儿需求造成 u       Fairbairn算是最偏离趋力理论的，认为类精神分裂的病人所遭遇的困难不在於趋力，而在於这些个案的母亲没有办法让他们真正相信母亲是爱他们的，所以他认为本能不是寻求快乐而是寻求客体。 n         这些理论强调了是缺乏而不是如同精神分析的冲突，治疗师不是担任分析冲突的角色，而是担任需要让个案内化来补充内在精神缺陷的角色，这个部分也受到自我心理学的认可。Ston(1967)说到「在成人的分析当中，分析师担任了一个新的个体，而不是只有转移的客体，因为个案会认同分析师这个人以及他的态度」 l         自体self和自我ego n         自我心理学不太强调自体的重要性，而强调自我与现实协调的功能。而客体关系强调自体和客体的关连，所以特别花许多澄清来了解自体的功能和重要性。 n         某些美国的理论家例如科恩伯格、莫勒、Jacobson，想要尝试整合自我心理学和客体关系。 u       佛洛伊德提到Ich，Strachey在佛洛伊德的标准版文献当中认为就是ego，而且ego成为人格结构的一个特有的部分。 u       Hartmann（1950）更将Ich分成ego和self。他认为ego是属於内在精神的结构，和原我与超我共存，而自体则是与客体互动的部分。有些学者认为他开创了客体关系的理论架构，也就是说自体会随著和环境中的重要客体互动而逐渐发展出来的、相对应的内在客体。 u       一旦自体和自我区分之後，再来就是自体具备了哪些功能。经由辩证之後，Suthermand(1983)认为自体的基本功能就是主动的寻求和环境有关系以及想要和环境连结。 u       科恩伯格（1982）认为自体是存在於自我当中，而且是由许多的自我表徵所组成的，他是一个终产物，但是却不是一个连续的、固定的实体。也就是说真正的自体包含了许多片段的自我，而且继续受到真实的关系和幻想而一直在变动。而Schafer（1989）认为经由许多的小故事和故事的发展线，我们才形成了一个比较前後连贯的自我。Mitchell（1991）观察到许多的病人需要经由学习如何容忍这么多面向的自体，才能够形成一个比较长久和一致的自体。 l         防卫机转 n         分裂 u       潜意识的、主动的将矛盾的感受、自我表徵和客体表徵加以分开，克莱恩认为这是出生前几个月想要在情绪上存活下来的防卫机转。婴儿将不好、不愉快的经验分开以便自己能够保存好的情绪、自我表徵和客体关系，以免受不愉快经验的威胁。科恩伯格认为他也是自我功能减弱的一种防卫机转，必需要将好和坏的内射加以整合才能够将攻击的能量中性化，分裂让这种中性化无法达成，也剥夺了成长的部分能量。 u       科恩伯格认为分裂包括了几个特色： l         交替的表达出相互矛盾的行为及态度，看起来就是缺乏思虑，而且常常是否认 l         将环境当中的每个人切割成全好或全坏的阵营，给予过度的理想化和贬抑的对待。 l         选择性的缺乏冲动控制。 l         同时存在互相矛盾的自我表徵，而且交替的表现出来。 l         大部分表现在边缘人格，但是其他病人也可以看到。而且不能做为区分边缘人格和其他病人的指标。 l         科恩伯格认为边缘人格特质和精神官能症的区别在於，边缘人格的分裂大於潜抑 n         投射认同： u       Ogden(1979)认为包含了三个步骤 l         病人将自我和客体的表徵投射在治疗者 l         治疗者潜意识认同被投射的部分，而且行为和感受都符合了病人投射的自我和客体表徵，并且将这种不愉快的感觉归咎於病人所造成（称做为投射反认同）（Grinberg,1979）。 l         被投射的东西经由心理上的处理以及治疗者的修正之後，经由再度内射（re-introjection）回到病人身上。经过修正的投射内容也修改了病人身上的自我及客体表徵以及人际关连性。 u       Ogden认为这三个步骤不是线性关系，并且认为转移和反转移相对应第一和第二个步骤。并且投射认同已经是一种人际互动，而不纯粹是一种内在的防卫机转。 l         这个部分则呼应了Bion(1962)所提出的治疗师担任个案的情绪容器，就如同母亲担任婴儿投射的容器一样。 u       分裂和投射认同是维持好坏分开的共同重要步骤。 u       英国的客体关系观念有些不同：他们将焦点放在客体的幻想，而不是病人到底投射了什么。然而克莱恩学派也逐渐受到Ogden的影响，认为必需要从治疗师被个案挑起哪些反应来分析个案到底投射出什么。 u       较为古典的精神分析提出了反转移的挑动（enactment），认为主要来自於个案想将治疗师转换成为转移关系的客体，这有一点类似投射认同。Chused(1991)认为「挑动主要发生在个案想要将转移关系的幻想促成反转移关系的行动反应」。Gabbard（1995）认为自我心理学和克莱恩学派事实上都同意治疗师的反转移一方面来自於治疗师本身的自体及客体表徵，一方面来自於个案的投射 u       投射及投射认同的区分 l         Grostein（1981）认为所有的投射都是投射认同，因为投射者都会期待被投射的人会产生如此的反应。但是Ogden不认为如此，妄想的病人会对於许多人投射出不同的企图，即使和这些人都没有接触过。也就是说投射必需要变成投射认同的条件是，当被投射的对象已经被投射者转换成功，也就是说妄想的人接触到某人，而这个人的确也表现出坏客体的行为来做回应，给予个案不公平的对待，这样才叫投射认同。 l         科恩伯格认为投射是一个高功能、神经质个案才会出现的行为。但是他认为投射不包括对於被投射对象的同理、也不挑起对方的行为、也不包括了重新内射的过程。他认为投射认同是比较原始的历程，因为包括了自我及他人的界线更容易渗透，因为投射出去的东西还会被吸收回来，而纯粹的投射则不会有这样的现象，表示人我的界线更加的清楚。 n         内射：表示将外在的客体潜意识的、象徵性的吸收，并且同化成为自己的一部份。像投射认同的第三个步骤就是内射。 u       佛洛伊得认为忧郁的人会内射对客体矛盾的观点，於是对於内射的内容会感到愤怒，造成贬损自我及其他忧郁的症状。 u       当代的客体关系想要区分内化的两大防卫机转（认同和内射） l         如果一个病人内射也就是将客体的自我内化而成为个案的一部份，但是却不改变自我表徵。 l         而认同则是表示客体内化了自我的一部份，并且明显的改变了自体表徵。 n         否认：主要是用来排除创伤的记忆 u       和潜抑不同的是，潜抑想要排除的是内在的冲动和期望，而否认主要想要排除外在现实令人困扰的情绪。 u       可以出现在健康或精神病的个案身上。
自体心理学self psychology	l         柯赫(Kohut) n         客体关系强调内化的关系，而自体心理学则强调外在的关系如何影响一个人的自尊及自我的凝聚。柯赫认为一个人强烈的渴望从别人身上得到回应以便维持自我的安适感。 u       柯赫主要来自於门诊病人精神分析的经验，他发现严重人格的个案存在著许多精神官能症身上所看不到的忧郁、不满又无法描述的人际关系。这些人自尊特别低，对於别人的评论特别的敏感，於是发现自我心理学已经没有办法解释并且协助这些个案。 u       他发现这些个案形成两种转移关系 l         镜映转移：就是认为治疗师是一个能够肯定他、验证他，就如同母亲眼中的光芒一样，对於个案夸大自我的表现欲（就是柯赫提到的自大-表现欲的自我Grandiose-exhibitionistic self）能够给予回应，这是小孩子形成自我价值感的正常发展。如果母亲给予回应，孩子会没有办法维持整体感和自尊心，而会形成自我碎裂，之後小孩子会极度的想要达到完美，并且替父母亲来达成期望，只是为了得到最後的赞许。在治疗中个案则会想要得到治疗师的赞同和推崇而发展出镜映的转移。 l         理想化转移：个案将治疗者认为全能的父母亲，能够无所不能的安抚及治疗他。所以病人会对於理想化的治疗师认为充满了荣耀。就如同母亲没有办法同理孩子的表现欲自我，如果没有办法同理孩子对於母亲的理想化也会造成创伤，因为他需要一个值得理想化和模仿的对象。 u       如果两种转移关系没有获得满足，则会形成有缺陷而且碎裂的自体，并且产生发展停滞。柯赫认为自我心理学的人格结构以及冲突无法解释个案自恋的需求以及追求镜映和理想化转移过程的关系。他表示佛洛伊德认为「个案应该克服自恋的需求而成长到比较关心别人的需求」的这种治疗方式会对个案造成伤害」。因而提出了一种双轴理论（double-axis theory） l         自恋的需求和寻求客体的爱是两条平行发展的线。 l         随著婴儿成熟，他们想要追求早年亲子关系所没有办法达到的完美，采取的策略是自大的自体（内在是完美的）以及理想化的父母形象（idealized parent imago，是对於父母的期待）。这两个极端形成了双极自体（bipolar self）。在他最後一本著作当中又提到了三极的自体（tripolar self）加上了第三极是自体客体的需求和孪生的自我（twinship ego，又称为alter ego）。在治疗过程中则是出现想要融合的需求，逐渐出现模仿的行为。由於孪生的转移关系临床上比较没有用途，一般较少提到。 l         如果父母亲的反应没有办法同理个案的需求，就会出现发展停滞。如果父母亲给予适当的回应，自大的自体则转换成健康的雄心；理想的父母亲形象则被内化，成为一个人人生的理想及价值，因此治疗师应该对於自恋给予适当的回应，而不是当成是自我中心或不成熟的加以拒绝。 l         自体客体主要担任的角色是要满足镜映、理想化及孪生的需求。从自体发展的观点来看，他人是为了满足自体的需求而来，所以自体客体其实是自我功能（安抚个案、认证个案）的延伸，而比较不是当成一个独立的他人。自体客体的功能是终其一生都需要的，就如同空气和水一样。 l         柯赫的概念认为和自体客体的分离是不可能的（这一点和莫勒认为成熟的人就是能够顺利的和客体分离而且独立有所不同）。柯赫认为随著成熟，我们对於古老自体客体的需求就会逐渐转化成为更成熟、有能力选择更适当的自体客体。因此治疗的目的就是协助个案有更好的自体功能，能够在暂时没有得到自体客体足够的满足下，仍然不会失去自我的凝聚感。 l         柯赫认为自体不仅等於自体表徵，而是主要精神结构的一部份，这是一个经验、动机的核心。他认为自我的功能对於趋力和防卫比较没有那么重要，并且认为攻击性是来自於自体客体无法满足所造成的（自恋的暴怒），而不是一种原始的趋力。 l         阻抗：柯赫说「我比较喜欢说是一种防卫，这种防卫是有心理上的价值而不是一种阻抗。因为防卫能够维持自我的统整，这也是他们价值的所在。」 l         伊底帕斯情节：认为他只是一种自体客体发展失败的产物，之所以产生性和攻击的行为主要是来自於母亲回应的失败所造成的「崩溃焦虑」（dis-integration anxiety），这是一种自体客体回应不当所造成的心理死亡」、自体碎裂的状态。他认为药物滥用、性滥交、自我伤害、厌食及暴食的症状都不是来自於阉割焦虑。都是个案急著想要维持内在的凝聚及和谐状态所不得不采取的手段。自我碎裂的焦虑从比较轻度的担心到极度的恐慌状态都有可能。 l         自体心理学回应著「够好的母亲」及「基本失误」的概念。 l         柯赫之後的贡献 n         Wolf(1988)找出了另外两种自体客体的转移 u       敌对的（Adversarial）自体客体转移：就是个案认为治疗师是一个反对他的人，一点支持性都没有。但是相对而言他也是鼓励个案赶快独立。 u       有效能的（Efficacy）自体客体转题：就是认为治疗师容许病人促成治疗师出现许多需要的自体客体行为，有一点类似镜映的转移关系。 n         Bacal（1990）整合自体心理学和客体关系，他认为自体心理学可以当成是客体关系的特异学派，并且认为自体连接於他的客体，而不是两者分离的。这对於客体关系来说是相当接近自体心理学的说法。 n         柯赫认为在同理的了解当中，也必需给个案最适当的挫折，後面的好几位治疗师都提到应该称做是最适当的回应，才能达到最好的疗效。
後现代观点	l         历史 n         後现代主义认为治疗师要完全客观是令人怀疑的。因为现实是来自於人际互动和语言的建构所造成的，所以後现代学派其实是一种两人的理论。所以後现代精神分析的修正认为「的确存在著客观的现实，但是精神分析当中两个人是带著自己的观点来架构在这个客观的现实之上」（Gabbard,1997）。 n         两人理论当中最具有影响力的就是Mitchell的关系冲突模式（relational-conflict model,1993）。他认为在人格结构当中，冲突是呈现在关系的组态当中而不是张力。因为关系中传承著冲突，尤其是早期的经验就内化到了成年才重新表现出来。他觉得自己的理论是受到费尔本与温妮可以及苏立文的影响。就如同英国精神分析学会的独立团体一样，认为人类的动机是寻求客体而不是寻求满足。 n         由於後现代理论的挑战，绝对的客观被修改成为互为主体（inter-subjectivity），也就是说会谈室当中的两个人会互相影响对方，在精神分析当中就是分析师和被分析者都会影响对方，但是双方的关系并不对衬，因为个案要付费，治疗师要设定伦理标准，而且焦点释放在了解病人的经验。所以关系是相互的（mutuality），但是是不对衬的。 n         Stolorow(1992)认为两个人在会谈室当中本来就不可能完全的客观。他们提出了所谓的互动背景论（interact ional contexttualism）。他们认为个案来寻求自体客体的经验，而治疗师给予个案他想要的经验，这是一种交流的活动并且相互影响。 u       Renik(1993)认为分析师在倾听和介入的时候无法完全没有个人潜意识的动机，所以是一种无法避免的主观性、也是一种无法减少的主观性。 u       Hoffman(1998)采取了一种辩证式的建构主义观点（Dialectial-constructivist），认为治疗关系是在治疗师采取传统的精神分析技术，以及个案自发性的互动当中相互变动，他并且认为个案实际上是可以觉察到治疗师的潜意识，并且主动投入影响治疗师的行为，所以两个人也是一种社会互动的建构论。
发展的考量	l         历史 n         精神分析的所有理论都是根据发展阶段。艾瑞克森（1959）导致了Hartman提出更广泛的自我心理学。因为他在每一个阶段都提出了阶段任务及任务失败的危机，增加了自我心理学的心理社会观点。伊底帕斯大约从三岁开始，这个阶段的小孩从纯粹和母亲的相处当中，开始觉察到加入父亲的三人关系 u       小男孩本来爱的客体就是母亲，因为父亲的介入孩子希望杀死他的对手。这种期待造成罪恶感而且担心被报复，於是佛洛伊德发现孩子这时候出现阉割焦虑，这时候的孩子为了要活命并需要调整对母亲的性趋力而部分认同父亲。於是小男孩想要寻找一个像母亲的人来取代母亲而让自己像父亲。伊底帕斯解决之後，男孩将害怕父亲报复内化成为超我。当代的发展学家认为，伊底帕斯情节也曾经存在著想要和同性的父母结合而排除异性父母的心结，叫做负向伊底帕斯情节。 u       佛洛伊德比较不容易解释小女孩，他认为女孩基本上希望变成男孩一直到自己发现没有阴茎然後觉得自卑。指责母亲让他失去自信於是转向父亲寻求爱，然後希望自己怀有父亲的小孩以便能够满足自己想要有阴茎的需求。佛洛伊德认为女生对出现补偿的行为来弥补没有生殖器的自卑。包括了停止所有的性行为，也就是精神官能症；叛逆性的过度男性化，以及绝对的女性化，於是解决伊底帕斯情节。Stoller(1976)认为女性化是天生的，所以提出了原发性的女性化。当然女性化的成熟的确会受到对於双亲认同程度的影响。其他学者则认为女性对缺乏阴茎和寻求阴蒂高潮不会觉得自卑，这一点也和佛洛伊德不同。 l         莫勒(Mahler) n         主要来自於婴儿的观察连结自体心理学与客体关系理论 l         史登(Stern) n         前面曾经提到柯赫认为自体客体需求是终身的需求。後来史登根据婴儿的观察发现从出生的第一天婴儿就知道母亲的存在。在实证研究上也可以了解母亲对婴儿发展的自我是经由肯定以及给予情绪的认证，他认为婴儿的幻想其实是他经验到现实的最主要部分。他发现婴儿需要到坐娃娃车的时候才有能力观察现实，并且有效的利用幻想和扭曲来改变对於现实的知觉。 n         史登认为自体的感受分成五个部分，他认为不是一种阶段的发展顺序而只是自我经验的不同面向，这些自体感觉都可以同时存在。 u       身体的自体：出生到两个月，以身体感觉为主 u       核心的自体：二到六个月，比较能够连接到人际关系 u       主观的自体：七到九个月，符合了婴儿和妈妈的心智成熟度，这时候才形成主观的自体。 u       语言或分类的自体：十五到十八个月，能够象徵性的思考与语言的沟通，形成语言和分类的自体。 u       叙事的自体：三到五岁。 n         自体的感受有四个特质 u       凝聚 u       情感 u       功能（agency） u       历史和连续性 n         他认为依附、信任、安全感不是阶段性，而是一辈子的重要议题。而这些基本的能力则是来自於母亲对於孩子情感上的细心调频（attunement）而形成，这如同柯赫认为在心理治疗情境中对於个案产生同理心的共振，才能够有助於增强个案的自我感受。 l         依附理论 n         早期的教养方式，根据实证研究而来的就是依附理论。Bowlby(1969)所提出的理论受到很多精神分析家的支持。依附理论是以生理为基础，认为儿童和主要照顾者的连结是为了提供安全及儿童的生存。所以儿童会接近主要照顾者主要会挑起照顾者的协助和安抚的反应。於是形成关系的内在运作模式，而且储存成为基模，会变成将来人际关系的公式和期待。 n         Ainsworth（1978）认为依附的策略不受到基因的影响，从婴儿的时代就开始使用，而且随著时间的进行而相当的稳定。他在实验室当中研究所谓的陌生者情境，包括了娃娃车时期的分离。结果发现 u       安全的婴儿在妈妈回来的时候仍然会接近，然後觉得舒服并且回去玩游戏。在成人时期表现出安全/自主型（重视依附关系） u       逃避的行为：分离的时候比较不焦虑，但是母亲回来的时候比较冷漠。发现这些孩子对於陌生者的偏好和母亲差不多。在成人时期表现出不安全型（这些人否认、贬低、对於现在和过去的关系过度理想化） u       焦虑-矛盾型（阻抗型）：分离的时候反应剧烈，而母亲回来的时候出现极度的愤怒、紧张和黏妈妈的行为。在成人时期表现出专注型（preoccupied，对於过去现在的依附关系表现出困惑而且受到惊吓） u       错乱-失去定向型：对於母亲的分离没有固定的策略。在成人时期表现出未解决/错乱型（这些人可能小时候受到创伤或忽略） n         依附理论特别强调父母亲的依附状态也会影响後续的亲子互动。核心的理论就是mentalization，也就是双方能够了解对方内在的表徵，而且能够受到对方内在表徵而影响自己的行为和思考。所以如果父母亲可以mentalize调频来符合婴儿的主观世界，婴儿就可以在主要照顾者的心智状态中内化主要照顾者的表徵，并且形成核心的心理自我。

 

莫勒(Mahler)
阶段	特色
自闭阶段 0-2m	l         婴儿专注在自己身上，焦点是在如何活下来而不是和人有关系 l         婴儿的反射动作，成为和母亲建立关系的本能 l         婴儿将能量贯注在自己身上（Freud）；没有客体的阶段(Spitz) l         Fairbairn出生前几周，仍然处在出生前的融合状态
共生阶段 2-6m	l         从婴儿开始有微笑的反应以及视觉能够追随母亲的脸。模糊的知道母亲可能是一个和自己分离的客体，但是仍然不是将母亲当成分离的客体而是一个共生体。 l         婴儿和母亲结合成为全能的系统 l         饥饿的时候会被喂饱vs.不管就会退回到自闭状态 l         第一个双极体：自己和他人 l         第二个双极体：好与坏 l         婴儿的微笑ａ母亲的拥抱(holding) l         Winnicott：够好的母亲、拥抱的环境
分离个别化 1.     孵化/分化 6-10m	l         孩子终於知道母亲是和自己不一样的人，并且导致需要一个过渡客体来协助妈妈不在的时候如何面对。 l         被拥抱的时候想要挣脱，探索母亲的身体ａ逐渐对母亲以外的人或事情有兴趣ａ母亲部份的失落感 l         过渡性客体 l         对陌生人有反应：焦虑 l         父亲比较敢加入母亲-小孩的二元体
2.     练习 10-16m	l         发现自己有运动的能力，喜欢踩著娃娃车自己的探索世界，偶尔回到母亲身旁充电（refuel） l         重复地玩弄和熟练某一个物体 l         在母亲旁边爬行，随时回头看母亲，当作情感上的充电来源 l         躲猫猫：开始尝试让全能的母亲消失再出现 l         来抓我：从母亲的融合和吞噬中逃离 l         沉溺在共生阶段的母亲，会根据自己的需要而抱起小孩，忽略小孩的探索需求
3..复合	l         跟在母亲後面而不是直接寻求安抚：同时要求帮助却又拒绝接受帮助（推--拉的分离阶段） l         拒绝母亲的要求来保持自己的分离 l         神奇力量的幻灭、自大感消失 l         分裂的防卫机转出现 l         入睡前使用毛毯 l         练习期（兴奋好动）ａ复合早期（情感不稳）ａ复合晚期（可以表达情绪、可以同理母亲） l         小女孩会粘妈妈，但是对於没有阴茎而愤怒 l         小孩想要分离，母亲采取拒绝亲近的方式来威胁分离ａ边缘人格 l         父亲担任中立的第三者，协助两人关系分离
4.客体恒常性	l         巩固自己是独立的个体，而且开始建立客体恒常。能够了解母亲既可以被完整的内化，而这些被内化的部分又可以担任母亲不在时安抚的角色。 l         忽略母亲离开，专注於自己的活动 l         客体永久性（坚信可以找到消失的无生命物体）ａ客体恒常 l         危机：客体的失落 l         可以对於母亲整合正向及负向的情绪
	l         伊底帕斯情结

 

心理动力的诊断
基本概念	l         心理动力的诊断一部分放在五轴如何互动。但是必须要考虑到生物学、基因的因素 l         在第四轴的压力当中，还有些部分的诱因是属於潜意识的，在心理动力当中也必须要评估 l         评估的四个大方向包括了：自我心理学、客体关系、自体心理学、後现代
评估自我ego功能	l         Bellak(1973)提出的主要的自我功能向度包括了：Strength and Weakness n         现实感：是否能够区分内在和外在的刺激（或者只能停留在妄想和幻觉当中）、是否要在结构的情境当中才能够维持现实感 n         冲动控制：个案的自我功能是否能够延迟冲动的宣泄，或者冲动的程度已经会威胁自己和他人 n         判断力：个案是否能够了解行动的後果 l         是否适合进入心理治疗 n         是否能够用心理的方式来思考自己的问题 n         认为问题是内在的原因？或者所有的问题都是别人和环境所造成的 n         是否能够将各种不同的资料加以整合，用来连结自己的症状和人际困难形成的原因 n         个案对於比喻和类比的思考是否能够相互比较？而且能够维持抽象的思考能力 l         了解个案的防卫（Defense and defense mechanism）（Waelder,1960） n         个案的欲望是甚么？个案潜意识要什么 n         个案怕什么，他害怕的时候会做什么 n         Pine(1990)补充以下项目： n         那些欲望会表达出来？那些对於人际关系的欲望会表达出来 n         个案的幻想？幻想如何反映了现实和内在需求的妥协？ n         防卫机转是否有效、有调节的功能 n         当无法防卫成功的时候，是否产生特定的焦虑和症状 n         是否的特殊的罪恶感是来自於个案的意识或者这些期望 l         了解超我对於自我的影响 n         超我是否僵化、残酷vs.超我对自我是弹性、和谐 n         原我的需求是比较合乎现实的vs.遥不可及的幻想 n         是否超我太弱，而有反社会的倾向 n         个案的父母亲是甚么样子，他内化的超我表徵到底是什么。
评估客体关系	l         必须要从下面三方向来了解个案人际关系 n         童年的亲子关系 n         现实和治疗当中的转移关系 n         除了治疗室之外，个案当前的人际关系：例如家庭及人际系统，青少年的问题是否因为父母亲的冲突而导致问题的加重？个案是不是只是家庭问题的携带者？ l         和个案的家人会谈，可以了解个案对於客体关系的扭曲程度 n         个案一家人的互动，是不是充满了虐待的倾向 n         个案是否倾向于照顾家中比较弱的人 l         Pine(1990)补充以下项目： n         是否有旧的客体关系重复发生 n         在旧的关系当中，他挑起的自己和别人那些反应 n         个案的表现是否像他小时候一样？是否希望自己表现的可以像父母亲眼中的期待一样 n         父母亲希望个案怎么表现？个案希望父母亲怎么表现？ n         那一些早期的经验一直不断的、主动的重复发生 l         统整性的评估：（internal object relation influences） n         个案是否有认为他人是全好和全坏的倾向？ n         个案认为他人只是满足自己欲望的部分客体？还是认为别人是独立的人，有自己的需求和感觉？ n         个案的客体恒常 n         个案是否能够忍耐和重要他人的分离，而有一些内在的影像可以安抚自己
评估自体self	l         评估自体的凝聚性(cohesion)和持久性(durability) n         个案受到朋友的轻蔑是否容易崩溃 n         个案是否一直需要成为别人的注意和推崇的焦点，一直接受来自与自体客体的称赞和鼓励 l         自体客体的成熟度：个案自体客体的需求，是否建立在长期的投入，愿意互相满足对方的关系当中 l         自我连续性(self-continuity) n         虽外界环境的改变，个案的自我形象能够维持稳定，或者会产生波动 n         Horowitz(1997)认为自我凝聚和连续性比较不好的人，比较容易出现症状，而且剧烈的从这个极端转换到另外的极端。他认为自我凝聚比较建立在内在的整合、以及人格的道德感，而不纯粹是人际取向的 n         而不同的自我表徵则受到接触的客体表徵的影响 l         self-boundary n         个案的自我他人界限是否模糊？个案的自我界限是否完整，还是常常会出现自我伤害的行为来确认身体的自我界限？ l         个案的心智和身体是否连结（mind-body relationship），或者常常出现失真感、失去现实感
後现代的考量	l         重视两人互动的观点，尤其是治疗师对於个案的影响 n         治疗师的观点是否偏颇？ n         治疗师对於个案的性别、文化、宗教是否有成见 n         治疗师了解自己的主观和偏见，以及评估某些个案可能遭遇的困难吗 n         是否有些个案的宗教信念会被治疗师当作是妄想，或者其他治疗师都可以接受呢
解释性的公式成形formulation	l         主要是建立暂时的假设或者是工作的模式 n         除了包括心理动力的公式成形，也包括了对於生物层面以及治疗方向的评论 n         虽然这种评论主要想让描述个案的状态，事实上只能描述出最重要的部分，而且是和治疗最有关系的部分 n         某些个案可能使用一种理论解释最好，某些个案可能需要同时使用两种理论 n         随著治疗进行，对於这些假设会逐步地修正 n         主要的原则仍然需要遵守生物心理社会模式，当然要考虑基因、社会家庭、内在精神的影响。

 

个别心理治疗
表达-支持性expressive- supportive	l         治疗的目标 l         时间长短 l         会面的频率
	l         常用的技术 n         自由联想 n         中立的态度、匿名 n         各种介入 u       解析 u       面质 u       澄清 u       鼓励参与 u       建议和鼓励 u       简单同理 n         转移关系的运用 n         阻抗 n         修通：病识感的三角形（Menninger,1985），主要是修通的历程 u       治疗室以外的关系ａ连结到「转移关系」ａ再连结到「先前和家人相处的客体关系」（最後协助个案从潜意识连接到意识） l         这个模式和Luprosky(1984)「核心冲突关系」模式相连结 n         核心的主题包括了需求（我希望主动和人相处）、和自我功能和超我的控制相冲突（如果这样做，我会失控，所以最好的方法还是不要尝试） n         所以当个案出现这个主题的时候，不论是出现在病识感三角形的任何一段，治疗师都加以指出。经由重复地指出和觉察，个案清楚的了解自己的人际冲突模式，便能逐渐有意识的加以掌控 l         这个方法也可以用在客体关系（自体-客体-情感重复出现的主题，尤其是在转移关系当中） l         也可以用在自体心理学（重复的期待别人给予镜映、或是重复的需要理想化他人） n         梦的使用 n         治疗联盟 u       佛洛伊德发现，除非先建立足够的关系，否则无法让个案经由解析而自我了解。Greenson（1965）认为这就是一种「工作联盟」。也就是个案需要能够建设性的和治疗者合作，愿意接受治疗者是一个愿意协助他的专业人员，而且认为治疗者所做的，都是有好的意图。研究发现，在开始阶段的工作联盟，对於心理治疗的效果最有预测性 u       不论是表达和支持性的心理治疗，都须要赶快建立工作联盟。工作联盟的目的不是协助个案在稳定的关系下表达情绪，而是赶快让个案和治疗者朝同样的方向努力，愿意借用治疗者的自我功能来协助个案达到治疗目的。 u       如果个案的自我功能比较脆弱，治疗师会发现工作连通比较不容易产生而且不容易维持。例如边缘人格会干扰治疗联盟的形成，一直到治疗联盟形成後，他才会察觉到治疗师是一个愿意帮助她的人，然後开始合作朝向共同的目标。 n         改变的机转 n         结案
	l         到底要采取表达性vs.支持性的治疗 n         选择个案比较会有效的方式优先 n         核心冲突关系和主题比较稳定的，治疗效果比较好 n         第一次就出现较强烈的联盟关系，将来的效果比较好 n         适合进入表达性心理治疗的 u       强烈想让被了解的动机 u       非常明显的痛苦 u       在满足自我功能下，仍然有退化的能力 u       能够容忍挫折 u       能够有病识感的能力 u       现实感良好 u       重要的客体关系 u       好的冲动控制 u       有能力维持工作 u       能够用类比和比喻的方式思考 u       对於尝试性的解析能够内省 n         适合进入支持性心理治疗的 u       长期的重要自我功能缺陷 u       严重的生活危机 u       焦虑忍受度低 u       挫折容忍度低 u       缺乏心理内省的能力 u       现实感差 u       严重受损的客体关系 u       冲动控制不好 u       智能低 u       缺乏自我观察的能力 u       由器官造成的认知缺损 u       不容易形成治疗的联盟关系
短期心理治疗	l         适应症vs.禁忌 n         适合进入短期治疗的个案：足够的病识感及用心理学的方式思考、自我功能高、除了症状之外，有足够强烈的动机想要了解自己、能够有能力形成深度的关系（尤其是治疗早期的联盟）、能够容忍焦虑、能够在前两次会谈就决定一个动力的焦点 n         协助个案走过发展的变化：例如搬家、换工作、有第一个小孩 n         不适合进入短期治疗的个案：没有办法聚焦在一个动力主题、人格疾患（除非个案想要处理的是情境的抱怨，如哀伤反应。而不是人格的问题）、慢性的畏惧和强迫症（Davanloo认为在他的短期治疗可以处理） n         最佳的预测因素：严格的筛选个案、好的客体关系、比较成熟的客体连结性（如果条件不适合，中途退出率很高）哀伤反应合并高度动机、比较有组织的个案效果较好。 l         会谈的次数：大约是两到三个月，最长也不可以多於半年 l         治疗的过程： n         比较快速的形成中心假说；必须要对於阻抗较快、较主动的解析；将个案当前的抱怨ａ连结到过去的人际互动ａ连接到当前人际关系ａ再连结到当前的转移关系（Malan,1976） n         Book(1998)采取Luprosky的核心冲突模式，认为第一次评估就应该抓到：个案的期待、从别人得到的反应、从自己得到的反应。主要的目的是协助他能够实现的期望，并且控制害怕别人如何反应的这种担心。主要是藉由转移关系的扭曲的解析，来加以协助。 l         短期支持性心理治疗 n         和长期支持性的心理治疗一样，主要的目的是协助建立自我功能、促进正向转移关系的发展而不要解析、重新恢复个案原来适应良好的防卫机转 n         例如，协助个案经由或者原先的生活时间表，来找回适应良好的防卫机转；然後利用这项的转移关系来解除个案的罪恶感（个案原来对於权威的角色害怕或者过度理想化，藉由这种包容和支持的方式，对个案会产生极大的冲击） n         如果个案的焦点是比较集中的，虽然短期治疗中途退出的机会比较大，仍然建议先采取费用比较节省的短期心理治疗 n         需要确定个案需要的是情绪的支持，还是人格的重建？不要将治疗者的目的当成是个案的目的而来选择治疗模式

客体关系治疗：不同人格的心理动力

 

	妄想人格	类分裂人格/分裂型人格
诊断准则	l         广泛的不信任和怀疑他人，认为对方是恶意的，从成年早期开始大於四项 l         没有足够的证据就怀疑他人要欺骗或伤害他 l         专注於怀疑别人的忠诚、朋友是否可以信任 l         不愿意相信他人，并且担心别人会将有关他的讯息用来不利於他 l         对於别人善意的评论或事件，可以读出具备威胁性的意义 l         经常带著无法原谅别人伤害或污辱的恨意 l         认为别人破坏自己的名声，并且迅速加以反击 l         重复的出现对於配偶或性伴侣背叛的怀疑	l         广泛的保持疏离社会关系，在人际情境当中情绪的表达受到局限。成年早期即在不同情境出现类似的行为，并且出现以下四项以上 l         对於亲密关系不期待也不愉快，即使家人也如此 l         通常选择单独一人的活动 l         对於和另外一个有性经验一点都没有兴趣 l         对於极少的活动保持快感 l         除了一级血亲之外，没有亲密的朋友或知心的朋友 l         对於别人的称赞或挑剔明显的冷漠或不关心 l         情绪冷淡、疏离、表情平板
心理动力	l         个案处於妄想-类分裂的位置，对於同一个人无法同时保持爱和恨的情绪。如果想要整合两个情绪会造成个案极度的焦虑，因为担心恨意会破坏爱的客体，所以个案要将坏的感受分裂投射在外面的客体上。 l         个案将分裂的防卫机转带到现实生活中，让自己长期处於被外界迫害的角色。如果硬要内化外在的坏客体，个案会变得更加的防卫 l         妄想分裂位置的个案会认为和他人的关系无法持久，认为别人会逃跑。 l         这些个案处在无法解除的焦虑当中，因为认为周遭的人都是不可信而且不可预期之陌生人，所以治疗者协助个案时，一点点的不信任也会造成个案认为整个治疗者不可信，而将过去良好的会谈经验一笔抹消。 l         个案没有办法对治疗者说出「当你好像我父亲虐待我的时候，我觉得我就会用敌意的方式来面对你」。如果个案能够进入「as if」的能力时，个案就能进入忧郁位置。（Ogden,1986） l         防卫机转：投射及投射认同 n         投射认同会将被投射的人推到妄想的位置，因为妄想的核心需要藉由控制他人才能够保障极度低自尊的安全，所以藉由夸大或独特的感觉，可以了解个案自卑的状态有多严重。 n         会寻求治疗的人就是因为没有办法有效的运用夸大和妄想的防卫机转来处理焦虑，而产生极度焦虑的状态。 n         极度的没有自信会特别对於排名和权力尤为敏感，常常觉得别人要污辱他们或控制他们，因而威胁到个案的全能感。 n         他们担心亲近我的人秘密的想要控制我。所以个案对於所有人的任何冲动都担心自己反而会被他人所控制。 l         个案的外在是傲慢、挑剔、不相信别人、充满警觉；内在则是害羞、脆弱、自我怀疑、容易被诱惑、认知上没有能力能够看到事情的全貌。 l         个案没有办法将内在的客体表徵和爱维持连结，所以觉得爱情关系是不稳定而且危险的。所以个案发展出过度具体和神奇的客体连接关系。 n         个案认为他们的客体持续的想念他们。 n         实际上对个案漠不关心的人，他也觉得他们很怀念他。	l         常常让别人认为是怪胎。 l         家人常常强迫他们接受治疗，尤其在青少年阶段。 l         除非个案觉得寂寞十分痛苦才会主动求助 l         Akhtar(1987)认为类分裂人格有两个内隐和外显的特色 n         个案外显的是疏离、靠自己就好、漠不关心、没有兴趣、怪异的道德观 n         个案内隐的部分其实是敏感、情绪上需要别人、警觉、创造性、脆弱的 l         所以个案其实是互相矛盾而没有整合的，分裂成两个片段，而且不知道自己究竟是什么样的人。 l         个案在早期是非常需要他人，但是却在某个阶段被冻结，而不愿意接受来自於重要他人的任何情感。 l         Balint(1979)认为个案缺乏汉人建立关系的能力，主要来自於母亲的照顾方式出了缺陷。他认为是一种缺陷而不是一种冲突（精神官能症是以冲突为主）。 l         Fairbairn(1954)让我们对於类分裂人格有完整的了解 n         个案处在於两大冲突当中：想和人建立关系vs.需要客体会对客体造成伤害，最後自己又因为没有客体而重新回到孤独。 n         婴儿一开始认为母亲是危险的，於是拉远距离 n         小女孩发现外祖母消失，最後发现原来自己投射出来的口欲变成了野狼将祖母吃掉了 l         Guntrip(1968)提出了「类分类的妥协」，也就是个案同时黏住他们，并且拒绝他人接近 n         从别人身上接受东西伴随著强烈的感受，就是自己会依赖并且和人融合。最後会失去掉自我的认同，并且破坏被融合的客体。 l         Winnicott(1965)「个案和好客体建立关系的阶段有一个中间地带，就是一旦和令自己满足的客体接触时，倾向於拒绝他而不是真实的表达出自己的需要」。这是一个假我的状态。所以治疗者应该尊重个案处在不想沟通的状态，某些疏离和孤独的时刻，有助於个案接触逐渐成形的自我，并且将这些部分纳入真正的自我表徵。 l         个案有全能的幻想，而且随著自尊越低这种幻想越高。由於他们没有内化有效的自体客体表徵来建立成功的人际关系，於是采取的都是夸大的幻想。而个案常常对这种幻想感到可耻而不想和人分享。
治疗原则	l         团体心理治疗效果不好。所有的治疗都需要在个别治疗下进行 l         许多个案在外力下才来接受治疗，所以更加不信任别人 l         治疗第一步：建立联盟关系 n         由於个案将治疗者当作是破坏的坏客体，经由投射认同让治疗者感觉到被攻击和误解。所以治疗者需要担任个案投射恨意的容器，也就是说如果直接将误解的感受反应的个案，个案内在的张力增加。治疗者需要随时接受指责，甚至承认没有治疗个案的能力，甚至寻求个案对於治疗方向的建议。 n         对於个案保持开放和诚实是最好的政策，甚至需要让个案看治疗的纪录。 n         对於个案认为外界环境和治疗者都是负面的看法，在建立联盟关系的阶段不适合挑战。 n         治疗师需要对於个案不信任感和指责加以认证，并且鼓励进一步的讨论。 n         治疗者需要容忍个案的沈默，而不急著要个案多说一些，对个案加以同理「谈了这么多你一定觉得很累，可以等你精神状态好一点再说。」 l         反转移的处理 n         治疗师需要克服想要破外个案夸大妄想、自以为宇宙中心的看法。 n         太早挑战个案神奇的连结会造成治疗联盟的破坏。 n         随著时间的进行，个案保持冷漠的态度就可以解释成他想要逐渐和客体建立恒常关系的举动。 l         协助内在焦点 n         协助个案将外在焦点转成内在焦点，而且没有强迫的时间表。 n         协助个案从妄想的思考变成忧郁的思考，以便让自己能够体验到脆弱、衰弱和自卑。 n         随著个案的开放度增加，可以教导他们区分哪些是情绪、哪些是感觉，例如询问个案「你的老板有真的说出他恨你这句话吗？」然後鼓励个案多蒐集一些资讯再做结论。 n         治疗师应该包容个案的情绪，而不是采取行动，才能提供个案崭新的客体关系，最後个案可以内化。 n         协助个案保持「创造性的怀疑」，并且能够逐渐进入忧郁状态，这时候就可以进入解析。最後个案可以表达自己渴望接纳爱和亲密，但是却在童年当中得到的是失望和挫折，於是能够对这些挫败的依附关系开始哀悼。 l         预防暴力的危险性 n         任何事都要顾及个案的颜面 n         避免挑起更多的怀疑 n         协助个案维持控制感：害怕个案的治疗师会加重个案的焦虑，而让个案更想要掌控。「你会有那样的感觉是合理的，因为你遭遇过类似的事情，我会尊重你的感受」 n         鼓励个案说出来而不是采取暴力 n         给个案足够的喘息空间 n         对於过去曾经攻击的个案，小心反转移过度强烈	l         个别心理治疗 n         是最少接受治疗的人格疾患 n         可以经由支持心理治疗、动力团体治疗，或两者合用。因为个案团体互动会焦虑，所以刚开始要从个别心理治疗直到关系稳固为止 n         治疗的重点是放在内化和治疗者的客体关系而不是解析。 n         治疗者提供包容和陪伴的角色，取代个案早期挫败的亲子关系。治疗者需要小心自己，不要又被个案赶走，这样个案可能再也没有和人亲近的机会。 n         治疗的目标 u       让个案学会如何和人建立关系。治疗师刚开始可能会面临许多情绪的疏离和沈默。所以治疗师需要保持相当多的耐性，因为内化的过程很慢。 u       个案的沈默是一种非语言的沟通而不是阻抗，而且经过一段时间的沈默之後，治疗关系需要确认治疗关系仍在维持。 u       个案在童年常常受到父亲沈默的对待，所以个案也要让治疗者体会到父亲叫他闭嘴的感受。治疗师需要接纳这种投射必且加以修正。例如，治疗沈默病患的护士用尽任何方法都没有办法让个案说话，最後十分挫折并且再也不要听个案说话了。 u       Ogden(1982)在投射认同中，治疗师不需要用语言的解析，主要是陪伴个案，然後治疗者将内在客体的世界整合了之後回覆给个案，并且让他们可以接受和学习。例如，对於沈默不会觉得被羞辱，并且加以接纳。甚至这种接纳和陪伴的方式有时候是建立治疗联盟的唯一管道。 n         Winncott(1958)「够好的拥抱环境表示治疗师不仅是稳定的在那边陪伴，则使在个案有许多自闭、全能的需求时，治疗师仍然能够协助个案去有效的建构这个状态，所以治疗师有时候需要暂时消失，就如同治疗师一直的陪伴一样，让个案感受到最大的接纳和拥抱。」 n         在上述这种包容下，个案开始谈论自己隐藏的部分，然後逐渐倾向凝聚的自我。这时候的个案开始有一些轻微的忧郁症状，而且开始温暖的同理别人。 u       治疗师不应该太快推进会吓坏个案。 u       治疗师需要接受个案即使在这么长期的陪伴下，有些部分仍然没有进步。 u       自我功能较好的人会进步较快，而治疗师则担任起辅助性自我的功能，协助个案增加现实感、人际判断力、区分客体和自我。 n         Stone(1985)认为这些个案除了支持心理治疗之外，还需要更多的协助。功能较低的个案可能需要社会技巧训练以及其他功能的支持。 l         动力团体治疗 n         这些个案是动力团体心理治疗的重要成员，因为团体主要要协助他们建立足够的人际关系，而且团体成员可以当作他们新家庭的模拟成员。 n         个案规则的暴露在团体当中，就对他们有帮忙，将他们过度的焦虑在现实当中加以修正，逐渐会和其他人轻松的相处。 n         团体的焦虑来自於某些成员挖心剖腹的坦露自己而受到其他自我表露成员结党的逼迫他同样的表露。 n         另外一个压力是，许多的成员会无视於个案的存在来进行团体。 n         如果个案的思考太过病态，容易造成团体将他当作代罪羔羊。 n         结合团体和个别心理治疗能够促进他们成功的加入团体，并且可以在个案进入团体前的幻想，先被治疗者做部分的处理。 n         Fairbairn(1954)认为这些个案将自己的思考认为十分独特和珍贵，他们担心和别人分享太多会减少自己的天分，於是个案采取过度作秀的方式来避免自己分享太多珍贵的天分。其他成员给予个案各种表达方式都加以认证的过程。 l         许多个案不易进展，治疗者需要接受「每个人有自己的音乐和伴奏，如果他对於治疗和团体没有兴趣，可能他是在享受不同的音乐和伴奏，我们要尊重他」