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自体心理学看自恋型人格障碍 (1)
2008-04-01 16:21:55 作者：华人心理咨询网来源：浏览次数：0 网友评论0条
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一、自恋型人格障碍的诊断及描述

    自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder ，NPD）在临床人群中发病率为2%~16%。在诊断时，需充分排除精神病性症状如妄想，尤其是钟情妄想和夸大妄想。自恋患者存在明显的精神病理性认知。美国精神病协会对自恋型人格障碍的诊断标准是：

    NPD患者普遍的模式为夸大（通过幻想或行为体现），需要赞美，缺少同情，常起源于成年早期，症状存在于各种场合，且符合下述5条（或更多）：

    （1）过分自负（如夸大业绩和才能，即使没有相应的业绩和才能，也希望被认为是优胜者）

    （2）一心一意幻想获得无限成功、能力、才气、容貌或理想的爱情

    （3）坚信他或她与众不同，只有其他特别的人或地位高的人才能理解他或她，且只能与这些人交往。

    （4）需要大量的赞美

    （5）有权力意识。例如：无理由地期盼特别优待的治疗，或机械地依从于自己的期待

    （6）利用人与人之间的关系。例如，利用他人以达到他或她的目的

    （7）缺少同情心：不愿意去了解或认同他人的情感和需要

    （8）嫉妒别人或认为别人嫉妒他或她

    （9）自大、高傲的行为或态度

   下面是对自恋型人格障碍患者的描述：

    患者夸张地认为自己是特别的、优越的。他们表现的并不是强有力的自信，而是对自我过分地热衷。患者明显的信念是自己具有优越感的补偿心理：“我是一个珍贵的而且特别的人”，或者“我比其他人优秀”。如果其他人没有认可患者的特殊地位，患者即认为遭受了忍无可忍的的虐待，变得气愤不已，充满戒备，情绪低落。如果未能成为优胜者或未被当做特殊人物，就会感到自己低人一等、微不足道、弱小，从而寻求自我保护、自我防御的补救措施。

    自恋型个体在与人交流时显得爱批评、固执己见、态度强硬，因为他们认为优秀的人应该有优秀的判断。他们的认知以绝对化的、非黑即白的推论、显而易见的偏见及武断的推理、概括为特征。不管别人是什么意见，很容易就推翻别人的判断或观点。

    自恋个体临床表现为自尊受损，在自尊受到威胁时，常常反应强烈。自恋者仍然固守着无瑕疵或强大的形象的重要性，有如水仙爱慕自己的倒影而在水边生根一样。一旦无瑕的形象不存在，不如别人的核心信念就会被激活。一旦遭到反对，或被证明是错的，他们的自信和自我价值感就逐渐地被摧垮。一旦面临自恋受侮辱的状态，就会变得气愤、自我保护，甚至会极端蔑视他人。与自恋者亲近的人会感觉到：“他（她）老说爱我，可是好像没有一个行为真正爱我，他（她）在伤害我。我只觉得他（她）爱的只是自己。”离自恋者近的人会妨碍患者的自恋，患者一旦觉得亲近的人妨碍了他的自恋，他就会把这个亲近的人赶走。

    患者时刻都很在意自己的面子。在受到批评或遇到挑战时，患者均可能出现虐待自己或他们的行为，甚至暴力性的行为。与患者意见不一，没有对患者表示恰当的“尊重”或欣赏，或者挑战患者的信念，这些都可能威胁患者的自尊。其他人很容易发现即使是以最机智、细心的方式向患者提出建设性的意见，患者总是充满戒备、不愿接纳或反应迟钝。面对缺陷或批评，自恋型患者易于变得不愉快，戒备心增高。由于他们的自大行为，其他人可能认为他们苛求、反应迟钝、不可靠（尤其是期望从患者那儿获得情感支持时）、不容易受影响、易激惹。

    患者以自我中心，对别人的情感漠不关心，可以由友好突然转成愤怒，流露出对自我的关注。他们虚伪的热情举止可能因自我吹嘘、无情的抨击别人或反应迟钝的行为而大打折扣。缺乏对别人的需要和情感的关注，既不以简单的形式表示自己的情感叨唠承认别人对他们的帮助，也不尊重更复杂更深层次的情感。嫉妒别人成功，怀疑被竞争对手伤害。患者也会傲慢地认为造成敌对关系的责任和错误是在于别人（如“我怎么可能有错？有错都是别人的错”）。

    患者可能有一个欣赏他的伙伴，而这样的关系可能基于恩惠——报恩关系，常常不够亲密，时间长了就显得紧张。患者有过拒绝别人的经历，有时态度很粗鲁，因为他们不愿与使他们“变糟”或不能提升他们地位的人交往。由于自恋者的自我专注以及不断感到应得到更多的关注和欣赏，最终与他人的关系会不可避免地产生裂缝。

    患者的补偿策略包括对别人的缺点过分警觉，或者只与他们认为是最积极最优秀的人交往。自恋的个体易于通过夸大别人的需要和弱点、美化自己的长处来创造个人的机遇（“他们需要我”，“我为他们服务”），以此来使他们自我满足或利用他人的行为合理化，自恋者将自己看成是豁达、高贵的恩人或老师以缩小或否认对其他人可能有的危险或伤害。尽管他们可以确实做过一些努力，但夸大了别人获得的利益，误认为他们的行为对别人有相当大的帮助。即使是以偏狭之心或权利在惩罚别人，自恋者也将此认为是“他们需要接受教训，这对他们有好处”。

    自尊是患者寻求反馈背后的原动力。夸大自我形象的个体易于产生和保持虚构的正偏倚，他们渴求积极反馈，避免自我观念的改变（“一旦我做了决定，我就应该不惜任何代价坚持到底”，“如果改变主意，我就显得软弱，不如别人”，“接受别人的影响就让别人赢，承认失败就是耻辱”），对别人要求苛刻，以敌意和攻击应对矛盾（“如果遇到挑战，我必须保护自己”，“不能让任何人批评我”），行为不协调，与低度自尊完全不同。

    二、自恋型人格障碍的成因

    弗洛伊德（Freud）认为，自恋是继自慰阶段之后的正常发展阶段，最终形成恋物行为。自恋者无法把力比多投注到客体身上而转向对自我的投注，没有能力去爱别人或是无法与别人建立关系，无法与分析师建立联系，因而自恋者是不能被分析的。

    克恩贝格(Kernberg)视自恋为某种适应性和病理性的内在精神结构发展的结果。他认为自恋是性格缺陷，源于患者早年父母关爱不足。在婴儿15~24月阶段，称之为“依附”阶段，婴儿时而进入外界探险，进而又回到照料会的保护之中，如果照料人意见不一，不尽心，或自我中心，孩子在此期间就得不到充分的支持。情感脆弱的孩子就会因自我的外在表现而受伤，即“自恋性损伤”。为了弥补这种损伤，孩子就以自大、虚假的自我来满足照料人的需要。愤怒、权力感从意识层面分化出来，并致力于通过虚假的自我来获得别人永久的赞赏。自恋者存在情感上的痛苦，感到无价值感、能力不足、无意义和不愉快，他们以虚假的自我来加强脆弱的自尊。

    自体心理学的代表人物科胡特(Kohut)为人们理解和治疗自恋型人格障碍打开了一条新思路。他相信一种并不严重的自恋形式可能代表一种健康的发展。所有的成年人继续怀有希望获得自恋满足的需要，终其一生都需要来自客体的镜像作用。他主张没有一个人能够完全独立于自体客体（自体客体是一个人对另一个人的主观体验，这个“另一个人”在关系中向自体提供持续的功能，通过他的存在和行动唤醒并维持自体及自体的感受），而是终其一生都需要一种能够提供移情性反应自体客体的社会背景。个体内心（包括人际之间）出现的冲突源于生活早期自我感的缺乏而不是本能的冲突。

    比较清楚的是，自恋病理学是由于在牢固的自体建立之前的发展阶段、自体与自体客体的合并紊乱出现的。当一个自体客体对儿童的投情反应缺乏或明显迟钝、或仅仅是选择性地意识到儿童的体验的时候，就会出现紊乱。科胡特(Kohut)主张，婴儿最初并不把他的父母看作是分离的人或客体，而是以一种自恋的方式将父母看作为“自体客体”。核心自我出现始于与自体客体交互作用以及来自自我客体的反应。理想的状况是当幼儿从其爱心丰富的父母那里体验两种品质——同感（以证实他们的感觉）和父母的理想（对拥有好的父母并成为他们的一部分而感到骄傲）——时，他们就开始发展一种有内聚力的核心自我：作为对父母认同的内化的结果，儿童形成了一种自主性自我，这种自我以自我接纳和自尊为显著特点。幸运儿童的需要得到了父母的回应，而理想化则在与怀有自尊的父母的令人满意的互动中得以实现。那些不那么幸运的儿童（其父母不能充分的欣赏或较少有自尊）则终其一生去渴求别人的欣赏和关注。

    每一个个体在其婴儿期都是有自体自大、夸大倾向的，例如婴儿稍稍不得到满足就会大哭等等，在婴儿的心理世界中，养育者是全能的上帝。当这一上帝由于被养育者(自体客体)所满足时，则获得快乐。如果不满足，则因为自己的全能感遭受挫折无法实现而暴怒。这一不被满足的情况其实是在婴儿养育中经常偶然发生的，但如果养育婴儿者是长期的如此对待婴儿的，也就是说婴儿是长期无法得到夸大的自体自恋满足，则婴儿将失望和愤怒，而以自体幻想性循环回路来替代补偿这一自恋之需要。成年后，他们的自尊、他们的绝对自体，依赖于反映性自体客体或允许合并的无条件有效性。一个具有无反映的古老自体的人，可以被描述为一个“镜子饥饿”型人格。这样的人渴望有一个人去充当他们的自体客体，去确认和喂养饥饿的自体。这种镜子饥饿型的人被迫使着去炫耀他们自己以便吸引别人的注意力、抵消自尊的内在缺乏。

    一些自恋性人格，还有可能是“理想饥饿”型的，这种人会去寻求那些由于自体的能力或优秀而值得钦佩的人去做为羡慕的对象。只有和这样的客体在一起，具有这些人格的人才会体验到自己有价值。因为内在的空虚感不能被容易地充填，自恋性人格的人就会不停地寻找。

    科胡特与Wolf在1978年描述了一种“他自我型人格”，这种人需要与他们有同样的外观和价值的人建立关系，因为他们需要这样的客体来确认现实和自体的存在。

    自恋性自体障碍的实质是自体结构的缺陷，是没有完成将夸大性自体与被理想化自我客体整合为现实取向的自我结构的结果。

    三、自恋型人格障碍的治疗

    科胡特认为，在治疗中，患者理想化移情所调动的，是被理想化的双亲形象。一旦理想化移情化移情建立，患者就会感到有力量、有能力、优秀。任何似乎会从患者那儿夺走被理想化的治疗师的情况，都会削弱患者的自尊，并使他们感到自己没有价值。自我失调的个体必须得到镜像性反映（被尊重、被关注），并可以将真诚的、深具同感的治疗师理想化。因此满足个体的自恋需要，治疗师则可以着手发展一种镜像性的或理想的移情。一旦移情被建立，治疗师的解释就提供了患者寻找自恋关系的领悟，帮助他们发现自己不可避免地具有挫折性和不满。个人的目标就是去发展更加自主的自我。

    泰利姆(Tylim)认为，治疗的进程似乎有赖于对自恋联结的系统性的修通过程，通过修通最终将分析师的形象从自体客体或部分客体转化为分离个体形象，而该形象是现实的和有缺点的。

    参考资料：

    《现代精神分析的“圣经”——客体关系与自体心理学》[美] Mich St. Clair 著贾晓明苏晓波译中国轻工业出版社

    《病人与精神分析师》约瑟夫·桑德勒克里斯朵夫·戴尔阿莱克斯·霍尔德著施琪嘉曾奇峰肖泽萍译上海科学技术出版社

    《人格障碍的认知治疗》[美]Aaron T .Beck , Arthur Freeman, Denise D. Davis等著翟书涛等译中国轻工业出版社

    《

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