一、病因和发病机制

二、临床表现

三、CCMD-3的相关讨论

四、治疗

五、护理

品行障碍系指儿童或少年期反复而持续地出现违反与其年龄相应的社会道德准则和规范，包括反社会、攻击性或对抗性行为。

一、病因和发病机制

1.社会因素

(1)随着社会变迁，价值观念的改变，不良因素对青少年犯罪心理形成起着重要作用，如盲目追求“高消费”、“性解放”等。为了满足这种欲望而不顾社会规范和道德标准，进行盗窃、淫乱是青少年违法犯罪率急剧上升的主要原因。

(2)沉重的学习负担，长期紧张、单调的生活，容易产生厌烦情绪。学业失败、情绪沮丧、意志消沉，也影响心身发育和形成健全人格。有时患儿不能通过合法途径达到目的时，铤而走险，采取暴力行为导致犯罪。

(3)教育是发展智能和提高文化水平的手段。过早失去学习机会必然影响文化水平和心理素质的提高。青少年心理发育不成熟，缺乏约束能力，追求效仿不良刊物和媒体描述的暴力或色情场面，就会导致走向违法犯罪道路。

2.家庭因素

(1)父母角色不良，缺乏权威意识和责任感。

(2)亲子间缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退缩，适应社会能力差。

(3)家庭教育方式不当，过分溺爱和迁就，或过分严格、虐待或粗暴。

(4)家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪等。

3.生物学因素

(1)遗传因素：反社会行为倾向可能与遗传有关。

(2)个体素质：在违法少年中，素质类型大致有：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点；神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应；孤僻、不关心他人，难以适应环境倾向。

(3)智能因素：智能落后者的分析、判断、理解能力和自控能力均低，容易出现兴奋和情绪不稳，为了满足个人欲望可以发生离家、逃学、纵火等行为，并容易受人教唆而犯罪。

二、临床表现

主要为18岁以下儿童或少年反复出现违反社会道德准则或纪律，侵犯他人或公共利益的行为。较常见的有：

1.轻度品行障碍

(1)以自我为中心，经常说谎，常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期不服从；与成人争吵，与父母或老师对抗；好支配和指责他人，自私，缺乏同情心，缺乏人际关系的协调性和友谊感；好发脾气，经常暴怒，不易接受批评，多为自己辩护，故常被伙伴厌恶；可并有构音不清、运动不协调、言语表达能力差，阅读困难、智商偏低、注意力不集中和多动遗尿等。

(2)社会退缩行为：在与别人接触时，显得踌躇、害羞、内向，突出表现为退缩，工作、学习和社交活动减少，但无明显抑郁与焦虑情绪。

(3)在小学时期就经常逃学，擅自离家出走或逃跑，或不顾父母的禁令，常在外过夜。

2.严重品行障碍

(1)参与社会上一些小团伙干坏事，如故意损坏他人财产、公共财物，虐待动物，或常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）和反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。

(2)在家或在外面偷窃贵重物品或大量钱财，或勒索、抢劫他人钱财，或入室抢劫。

(3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为。

(4)对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等），持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人，或故意纵火。

三、CCMD-3的相关讨论

1.诊断注意事项

品行障碍发展到极端时，可严重违反相应年龄的社会规范，较儿童普通的顽皮或少年的逆反行为更严重。应注意单纯和孤立的反社会行为或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为儿童品行障碍所指的是某种持久的行为模式。确定品行障碍的存在应考虑到儿童的发育水平，例如暴怒在3岁儿童是发育过程中的正常表现之一，单纯存在这一项不能下诊断。品行障碍的某些患儿在以后可以发展为反社会人格障碍，与其他病状有所重叠，如同时存在儿童情绪障碍者应诊断为品行与情绪混合性障碍。品行障碍常与不良的心理社会环境有关，包括家庭关系不当和学业不佳，尤其常见于男孩。它与多动症的界线不够清晰，常有重叠。如果同时符合多动症的诊断标准，则应诊断为多动症合并品行障碍。

2.CCMD-3与ICD-10不同的几种品行障碍

CCMD-3将ICD-10的F91.0局限于家庭内的品行障碍、F91.1未社会化的品行障碍、F91.2对社会规范的局限性品行障碍的分类和诊断标准归纳于81.1反社会品行障碍作为品行障碍的亚型。现对ICD-10的这3种亚型简单介绍如下：

(1)ICD-10指出F91.0局限于家庭内的品行障碍的诊断，除需符合F91品行障碍的全部标准之外，尚需满足如下条件：反社会行为或攻击行为（不单纯是对立、违抗或破坏行为）基本局限于家庭内或最亲近的家人范围以内（即患儿在家庭环境以外，社会交往在正常范围，没有显著的行为紊乱）。例如表现为在家里偷东西并伴有故意破坏行为，如打破玩具或饰物、撕毁衣物、往家具上刻画，或毁坏贵重的东西，并且同样集中在特定的家人身上。针对家庭成员的暴力以及故意在家里纵火都可作为诊断依据。如果仅仅存在亲子关系紊乱，即使很严重也不足以诊断。患儿的这种特别指向家庭的品行障碍大多是其与特定的核心家庭成员的关系恶化所引发。例如可能由于同新来的继父母发生冲突所引发。

(2)ICD-10指出F91.1未社会化的品行障碍特征是同时具有长久的反社会行为和攻击行为（符合F91的全部标准而不单纯是对立、违抗和破坏行为），与其他儿童的个别交往明显而且广泛异常。与同伴玩不到一起是其与“社会化的品行障碍”的关键区别，表现为被其他儿童孤立、排斥或不受欢迎；在同龄人中缺乏亲密朋友，也不能与同龄人保持持久和知心的关系。与成人的关系倾向于不和谐、敌意和怨恨，显然达不到亲密和相互信赖。常常伴有情绪紊乱，但还不到诊断混合性情绪和品行障碍的标准。对诊断而言，违法乱纪的性质不如人际关系恶劣重要。这种障碍通常见于各种场合，但在学校里更突出。

(3)ICD-10指出F91.2社会化的品行障碍是指基本能与同伴玩到一起的儿童，具有持久的反社会或攻击行为（符合F91的全部标准而不单纯具有对立、违抗和破坏行为）。鉴别本障碍的关键要点是患儿与其他同龄人有着持久良好的友谊，同伴中常有其他人有过违法或反社会活动，而患儿的反社会行为会得到同伴的赞扬。需要指出，患儿也可有不违法的同伴，其反社会行为在此范围以外发生。如果反社会行为以霸道最为突出，其与被欺侮的孩子或其他孩子的关系可能不好。同样只要患儿参与某种同伴组织并忠于这一组织，与同伴友谊持久，同时其霸道行为又导致与一部分人的关系恶化，也不足以推翻本诊断。患儿与具有权威的成人关系常常不好，但与其他人却可有良好的关系。本障碍的品行问题常发生在家庭以外，尤其在学校里更突出。

四、治疗

1.童年和少年期品行障碍的基本治疗

行为疗法：通过应用日常经验原则、学习原则及行为规范等方法，矫正不良行为。

2.童年和少年期品行障碍的治疗

儿童守法学习基本理论和实施要点：

(1)社会化是指一个婴幼儿、儿童或少年随着发育成长，通过社会学习由自然属性的人，逐渐发展成符合社会要求的社会属性的人的整个过程。儿童习得守法行为与其生理特点和早期家庭训练的相互作用有关，然后进行社会学习，使自己不断社会化。如果在整个社会化学习、成长过程中，缺乏守法行为的学习，则社会化是不完善的，会导致个人产生反社会行为。要使孩子有效地习得文明的社会化行为需具备以下条件：一种是责难因素，典型的是家庭内部教训、指责等；一种是适宜的恐惧反应，适当力度的处罚；在非社会化行为前呈现已经习得的预期性恐惧反应的能力；能够迅速消除恐惧反应，呈现强化抑制反应的能力。

(2)有人认为，人之初，性本善。也有人认为，人之初，性本恶。持有后一观点的人，认为婴幼儿的行为是一种不文明的即刻需要和情绪占优势的本能行为。如想社会化，就需要学会自我控制某些需要和情绪，即人们在逐渐完善自己的社会化过程中，应逐步摆脱固有的自然劣根性，增强自我约束和自控能力，克服不良情绪和欲望，使自己的行为模式为社会所接受。研究表明，罪犯和人格障碍者都具有回避学习的不良基础，他们在幼年、少年、青年阶段的社会化过程中，缺乏培养守法行为的习惯，如果因为一次非社会行为受到处罚后，当再次出现非社会行为的环境时，还是不能自控和不能吸取教训，结果使以前曾受处罚的行为再现，即不能习得回避反应。实际上，在现实环境中存在着许多诱惑，可产生各种非社会化行为方式的机会，但绝大多数人们都可以主动回避犯罪，因为一般人都希望避开处罚或者因害怕处罚而控制自己的非社会化行为。儿童、青少年期是社会化发展的最关键阶段，在这期间双亲培育、家庭教育、学校教育、家长教师的模范作用至关重要。

五、护理

品行障碍的护理程序

【主要护理诊断】儿童的社会退缩行为，儿童的攻击行为，儿童的品行障碍、违法犯罪行为。

【护理目标】改善认知行为，减少焦虑，不伤害自己或他人，改善精细运动协调性和社会交往。

【护理措施】

(1)对儿童的退缩行为，要消除其焦虑情绪，教给社交技能，逐渐增加社交活动量，培养良好的社交行为模式。

(2)对品行障碍和攻击行为等，可采取：

①不理睬的方法，使患儿感到得不到注意而减少负性强化，结果攻击行为减少。也可将这类儿童置身于无攻击行为的儿童之中，或让患儿观察其他有攻击行为的儿童被惩罚或禁止，由此减少其攻击行为。

②鼓励他们参加合作游戏或集体游戏，并强化良性行为。

③遵医嘱进行行为治疗，如：正向强化法，即在良性行为之后加以强化，促进其适应社会和亲社会行为，消除不良行为；消退法，即用漠视、不理睬等消退方法来减少和消除儿童的不良行为。