当前位置：社交恐惧症首页 >> 社交恐怖症 >>
社交焦虑障碍的诊治
心理邮箱362890071@qq.com 转载请注明华人心理咨询网www.xlzxs.net
华人心语心理咨询电话02784530206 网络网上在线心理咨询QQ：362890071

概念

社交焦虑障碍是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。如害怕在公共场合发言；害怕在公共场合用餐，害怕使用公共设施。社交焦虑障碍象其它恐怖症一样，病人在社交场合下常产生害怕反应，由而导致对这些场合的回避，或在这些场合下感到极度的紧张和不适。
常见的临床症状：1）害怕与陌生人交谈或与人结识；2）害怕在一群人面前讲话；3）害怕引发或持续一段交谈；4）害怕在公共场合打电话；5）害怕接待来访者或害怕参加聚会、约会；6）害怕在公共场合进食、书写或使用一些公共设施。
伴发的躯体症状有：心悸（79%）、发抖（75%）、出汗（74%）、肌肉紧张（64%）、胃下坠感（63%）、口干（61%）、忽冷忽热感（57%）、头痛或头皮紧张（46%）。
尽管社交焦虑障碍的临床表现与其它几种焦虑障碍所表现出来的症状相似，但社交焦虑障碍患者的焦虑会比其它焦虑障碍更明显地表现出来。脸红害羞在社交焦虑障碍中较常见（51%），而在广场恐怖中为（21%）。

社交焦虑障碍常分为广泛性、非广泛性社交焦虑障碍和公共场合发言恐惧三种亚型。广泛性社交焦虑障碍是指对多种或大多数的社交场合感到害怕。而非广泛性社交焦虑障碍只是对某些特定的场合感到害怕，通常只对2-3个社交场合感到害怕。公共场合发言恐惧有时也包括一些难以归类的独立的或特定的社交焦虑障碍。

诊断及诊断量表

一般当患者在引起恐怖害怕的场合下会出现明显的紧张、焦虑或回避行为时便可诊断。我国的CCMD-2-R的诊断标准比较简单，但在美国的DSM-IV 和国际疾病诊断分类ICD-10中列出了较详细的社交焦虑障碍诊断标准，现介绍如下（详见表１）：

表１- DSM-IV和 ICD-10诊断

DSM-IV

ICD-10

A．对一种或多种社交或表演场合（如与陌生人接触或可能被他热注目）的明显和持久性害怕，担心自己举止窘迫或作出令人难堪的事情（或表现出焦虑症状）。

注：如为儿童，可能是与所熟悉的、年龄相仿的人交往过程中发生问题，或在同伴中出现焦虑，而不是与成人的交往问题。

B．在害怕的社交场合下，几乎不可避免地会产生紧张焦虑，因此有环境限制或境遇性诱发惊恐发作。

注：如为儿童，此焦虑可能表现为哭闹、发脾气、发呆，或从有不熟悉的人群场合中退出来。

C．自己认识到这种害怕是过分的或没有道理的。

注：如为儿童则无此项

D．回避害怕的社交或表演性场合，或者是在这种场合下需忍受极度的焦虑或痛苦。E．

E．这种对害怕的社交或表演场合所出现的回避、提心吊胆或苦恼，明显地干扰了个人的日常生活规律、工作（或学业）、社交活动或人际关系，或者是对这种恐怖表现感到明显的苦恼。

F．小于18岁者，必须至少有6个月病程。

G．这种害怕或回避不是由于某种物质（如药物滥用或药品）或躯体疾病所致的直接生理效应，也不可能归于其它精神障碍（如：伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍、分离性焦虑障碍、躯体变形障碍、某种广泛性发育障碍，或分裂样人格障碍）。

H．除外因为某种躯体疾病或其它精神障碍所伴发的A项症状。例如除外应为口吃、巴金森氏震颤，或精神性厌食或贪食等异常进食行为而出现的害怕。

泛化型（Generalized）：如果害怕的场合涉及到绝大多数的社交场合，则要考虑为泛化型，同时要考虑附加上回避性人格障碍的诊断。

1. 害怕在小团体中被人注视着，通常导致回避社交场合。

2. 一般伴有害怕批评和自尊心受到损伤。

3. 有脸红、发抖、恶心、尿急、尿频的症状。同时这些症状可能会发展成惊恐发作。

4. 对害怕的场合回避或强忍恐惧。通常回避是非常明显的，可能会引起完全与社会隔离的后果。

5. 焦虑必须是局限于或主要发生在特定的社交场合。

6. 当社交焦虑障碍和广场恐怖难以鉴别时通常优先诊断广场恐怖。惊恐障碍应该只能在恐怖症中诊断。

7.可以是独立的（害怕在公共场合进食、害怕与异性接触或在公共场合发言）或是泛化的（几乎所有的社交场合）。

临床上用于社交恐怖研究的量表工具目前有：焦虑障碍会谈量表——修订版（ADIS-R），Duck简易社交恐怖量表（ Duck Brief Social Phobia Scale, BSPS）、Liebowitz社会焦虑量表（Liebowitz Social Anxiety scale, LSAS）、Marks害怕问卷（Fear Questionnaire ,FQ）、负性评价量表（Fear of　Negative valuation ，FNE），社交焦虑障碍焦虑量表（ Social Phobia and Anxiety Inventory , SPAI）以及社交害怕和回避等级表（Social Avoidance and Distress scale ）。当然，国内尚未完全引进和介绍这些量表，仅LSAS已有作者开始进行研究与应用，初步结果显示信度和效度良好。

共病率

在世界卫生组织的一项研究中发现：社交焦虑障碍很少是单独存在的，往往伴随有其它精神障碍。大约有70-80%的病人除了有社交焦虑障碍外还伴随有至少一项其它的精神障碍。社交恐怖比常人罹患其它精神障碍。如单纯恐怖，社交焦虑障碍患者的发生率59.0%，而普通人群的发生率为13.2%；广场恐怖社交焦虑障碍患者的发生率为44.9%，而普通人群的发生率仅为6.1%，其它的还有酒滥用、重症抑郁、药物依赖、心境恶劣、强迫障碍等。（详见表2）

表2- 社交焦虑障碍的共病率

	*社交焦虑障碍（%）*	*普通人群（%）*
单纯恐怖	59.0	13.2
广场恐怖	44.9	6.1
酒滥用	18.8	12.2
重症抑郁	16.6	4.0
药物滥用	13.0	5.0
心境恶劣	12.5	3.1
强迫障碍	11.1	2.5

目前识别和诊治情况

社交焦虑障碍和其它许多焦虑障碍一样，虽然在初级保健机构中较为常见，但大部分未能得到诊断和治疗。有调查发现，在法国初级保健诊所，１个月的患病率为４.９％，但是全科医生的识别率很低（详见表3），同时治疗率也是比较低的。可以这样说社交恐怖症是一种被严重忽视的焦虑障碍。

表3-全科医生的识别率

	*社交焦虑障碍* *伴抑郁*	*社交焦虑障碍* *不伴抑郁*	*其它焦虑障碍* *无抑郁*	*无焦虑障碍* *无抑郁*
以心理问题为主述	61.6%	5.6%	15.4%	7.2%
以精神问题为主述	76.5%	46.7%	64.9%	32.6%
（以焦虑为主述）	11.1%	40.0%	18.9%	12.8%

在大多数就医行为中，社交焦虑障碍很少被作为一个主要因素前来治疗，然而社交焦虑障碍的合并症状例如：抑郁、恐怖、药物依赖等会推动他们求医。在门诊病人、内科、急诊科、精神科和精神科住院病人内中，因单纯社交焦虑障碍前来求医的比有合并症后前来求医的要少许多。（详见-表4）

表-4病人的就诊情况

	*单纯社交焦虑障碍*	*伴合并症*	*无障碍*
门诊病人	19.6%	51.0%	14.7%
内科门诊病人	17.0%	28.9%	9.2%
精神科门诊病人	5.4%	37.8%	7.9%
急诊科病人	1.8%	11.2%	1.4%
精神科住院病人	0.9%	13.7%	1.5%

在一项调查中发现社交焦虑障碍患者在治疗中只花0.5天时间在医院治疗而强迫症患者要花5.5天在医院治疗。在社交焦虑障碍患者求助他人帮助的人中有78%是求助于全科医生，21.0%前往公立医院精神科，20.3%求助私人开业的精神科医生，14.9%求助心理专家，13.5%求助其它医生，8.1%求助于其它人，非医学专业人员（详见表5）。

表-5社交焦虑障碍治疗者情况

*治疗者*	*被求助率（%）*
全科医生GP	78.4
公立医院精神科医生	21.0
私人开业精神科医生	2.03
心理专家	14.9
其它医生	13.5
其它、非医学专业人员	8.1

在对社交焦虑的治疗中由于各科的医生对社交焦虑障碍的认识水平不同，给予的治疗也不尽相同，在一项调查中发现许多非精神科专业的医师往往使用较多地使用苯二氮卓类药物和三环类抗抑郁药物治疗,这项调查在前几年中作的,就目前的情况来说,由于选择性五羟色胺抑制剂(SSRIs)进入市场后,三环类抗抑郁药物(TCA)和选择性五羟色胺抑制剂(SSRIs)的使用基本持平（详见表6）。

表-6社交焦虑障碍治疗情况

治疗	*百分比（%）*
没有任何治疗	16.2
普通精神治疗	10.8
综合精神治疗	9.5
苯二氮卓类药物	58.1
抗精神病药	4.1
三环类抗抑郁药	32.4
选择性五羟色胺抑制剂	13.5

流行病学

流行病学资料：根据美国全国疾病普查（NCS）近年的报道，社交恐怖年患病率为7.9%（其中男性为6.6%，女性为9.1%），终身患病机率为13.3%（其中男性为11.1%，女性为15.5%）。社交焦虑障碍已成为继重度抑郁、酒依赖后的第三大精神疾患。美国ECA的资料为：社交恐怖月患病率为1.3%，年患病率2.8%。为什幺有如此大的差异，可能与诊断标准和调查的方法不同等有关。总的来说，社交恐怖的终身患病机率在3-13%；有一项研究发现，约20%的人有过分害怕公开讲话和表演，但只有2%的人因对工作或生活造成影响方才诊断为社交恐怖。

社交恐怖在男女性别间的发病率之比约1：1.5-2.0；首发年龄为11-15岁（平均为14岁），80%以上的病人在25岁前发病；当然，最早发病年龄也有5-9岁的患者。

人口统计学资料：社交恐怖患者一般文化程度较低，大多为失业和较难与人建立起亲密的人际关系。有研究表明，约2/3的病人是独身，或离婚和丧偶；1/2的病人未能高中毕业；1/5的病人目前因不能工作而享受民政福利或残疾人救济；约70%的病人是生活在低社会经济状态下。在患社交焦虑障碍的病人中女性多于男性，而寻求治疗的却是男性多于女性，这可能与男性的社会角色有关。

跨文化研究观点：美国ECA的资料表明社交恐怖月患病率为1.3%，年患病率2.8%，而在韩国社交恐怖的患病率为0.53%；在一项印度和英国的同样年龄、性别样本的调查研究中发现，英国的社交焦虑障碍常有广场恐怖，而印度以疾病和猝死恐怖为多见。在美国ECA对国内不同人种社交焦虑障碍的患病率研究中发现：黑色人种为3.4%；白色人种为2.7%；西班牙人种为2.5%。东西方文化差异对社交焦虑障碍理解、一些行为认可和语言的概念都有影响。

病因学

对于社交焦虑障碍的病因学研究目前主要在对家庭因素、遗传因素、神经生物因素几个方面进行。认知行为理论和精神动力学理论也正在被假定。其相互关系见社交焦虑障碍发生机理框图（详见图1）

一、家庭因素

许多研究已证实家庭因素对社交焦虑障碍的形成和发展有着重要的意义。研究表明有社交焦虑障碍的儿童在他们的成长发育过程中由于受到家庭的过度限制或过度保护，使他们没有机会与社会接触并学会一些基本的社交技能。在家庭中，父母要求孩子避免某些社交行为以减少他们在教育方面的担忧。家庭中对一些场合讨论及虚拟的情景假设使他们的孩子产生回避，并使一些原本没有社交焦虑障碍的孩子对这些场景形成焦虑障碍。在Rosenbaum 的研究中指出父母对孩子的过分限制是造成社交焦虑障碍的主要原因，父母均过度限制的患病率为18%，父母中有一方过度限制的孩子患病率为10%，对照组为3%，其差别有显着统计学意义（P<0.05）。在Fyer的研究中发现，在一级亲属中患有社交焦虑障碍的和没有任何精神障碍的社交焦虑障碍的发病的危险性明显增高，之比为１６％ VS ５％，相关危险度为３.１２（　Ｐ<0.01 ）。在家庭因素中同时存在环境和遗传因素,有研究表明对于社交焦虑障碍的形成,环境因素和遗传因素分别在2/3和1/3.

二、遗传因素

社交焦虑障碍的遗传学研究通过对双胞胎的调查统计来论证其发展的。Torgersen发现在一些症状如：害怕在他人或陌生人面前书写、做事或进食的相似性上同卵双生比异卵双生明显得多。 Horn 在对“社交技能”和“社交仪态”的研究中发现，同卵双生的相似度分别为0.51和0.54，而在异卵双生中，其相似度分别为0.18和0.21。Kendler 曾经报道在女性中，同卵双生社交焦虑障碍发生的一致率为24%，而异卵双生社交焦虑障碍发生的一致率为15%。在对社交焦虑障碍的各项影响因素的研究中发现，来自遗传因素的为0.21，来自环境因素的为0.36。故环境和遗传是社交焦虑障碍发生的最重要的两个因素。

三、神经生物因素

对于社交焦虑障碍的神经生物学研究相对比较少，主要在神经内分泌、神经递质、药物测试和神经影像学几个方面进行，这些研究从不同方面证实社交焦虑障碍的神经生物学基础。

神经内分泌研究中发现社交焦虑障碍的患者血液中去甲肾上腺素的水平要高于惊恐障碍和正常人水平。Uhde和美国多方面的研究发现生长激素（GH）与社交焦虑障碍有着重要的关系，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交焦虑障碍和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。在最初的一些研究中发现社交焦虑障碍的发生机理可能是生物递质异常，进一步的研究发现社交焦虑障碍可能与二氧化碳、胆囊收缩素、咖啡因等的敏感性有关。社交焦虑障碍的植物功能的紊乱是与β-阻止剂影响自主神经功能有关。通过临床上SSRIs 治疗社交焦虑障碍有明显的效果后，发现血清素水平与社交焦虑障碍的相关性，选择性五羟色胺再摄取抑制剂通过增加细胞突触血清素含量来改善社交焦虑障碍症状。近年来采用正电子发射断层扫描(PET)和核磁共振成像（MRI）对社交恐怖病人进行脑形态学、形态测定和功能代谢三方面的研究，发现可能有一定的病理生理变化。美国Duke大学近年来对社交恐怖作了MRO 和氢磁共振光谱（MRS）两项预初研究：第一项研究是对20例对照组病人比较。发现社交恐怖组基底节部位内容物27ml，测定N-乙酰门冬氨酸（NAA）、肌酸和胆碱着三种代谢物的水平，同时与20例对照组病人比较。发现社交恐怖组基底节形态大小的关系上有一定的形态测定特征，但对诊断没有价值；三种提取液水平与脑白质、非皮层灰质和脑室的内容物有关。在社交恐怖组与年龄配对正常对照组比较的第二项研究中发现，代谢物水平有差异，NAA 的代谢率明显高于胆碱和肌酸。代谢物信号—声音比率（SNRS）与社交恐怖的严重程度之间有统计学显着差异。

四、认知行为理论和精神动力学理论

学习理论表明社交焦虑障碍的发生与个人在社交行为或表演中获得的负性经验有关，有报道统计有58%的社交害怕是因为在社交过程中受到过伤害。行为和认知理论对社交恐怖的病因学研究提供了重要线索，尤其是在某些社交场合下所出现的阶段性反应。这些理论强调生理紧张、预期焦虑和回避行为，其主要的行为学假设为恐怖反应是学习的结果，结果是被环境或生理反应强化。认知模型则认为社交恐怖病人存在特殊的认知图式或偏见，即将事件看成是危险的和超出了个人的应对能力；由于将境遇或社交场合看成是一种威胁或危险，从而产生回避。

神动力学理论主要从人在婴幼儿起形成的人格特征为基础。生理需求和安全的需要得到满足时，他们逐步形成得到人格的完善，但当个人的安全性被迫坏或扭曲时，则会产生焦虑。社交焦虑障碍的患者往往觉得有潜在的危险而加强“防御系统”，对诸如朋友、伙伴性可靠的关系即“安全系统”则废用。特别是在童年，当“安全系统”不存在或被破坏则容易发生社交恐怖。

图-1社交焦虑障碍发生机理框图及可能的治疗作用部位

治疗

如果对社交恐怖不治疗的话，往往会有下列一些不利的后果：病人学业成绩差、工作和社会交往能力受限、经济独立能力没有、过多的医疗检查等费用支出；部分病人会以饮酒、吸烟等来自我调整，发生抑郁、广场恐怖症和自杀的危险性增加。因此，社交恐怖需要及时的诊治，而有关支持或解释性心理治疗的疗效尚不清楚。

一药物治疗：美国ECA调查显示，社交恐怖症病人在过去的一年中，有22%的人用过催眠药、23%用过镇静药、10%用过抗抑郁药。目前有研究证实治疗社交恐怖有效的药物为4类：MAOI和五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、苯二氮卓类、β-肾上腺素能阻断剂。

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

MAOI主要是治疗社交恐怖病人的人际高度敏感（interpersonal hypersensitivity），以及伴有的非典型抑郁、癔症性焦虑和回避性人格表现。目前将苯乙肼作为社交恐怖的“标准治疗”，有效率为64-91%（剂量30-90mg/日）。但苯乙肼和Tranylcypromine 属于不可逆性MAOI，因此使用过程中病人的饮食限制较多，且副反应发生率较高（如性欲减退、早泄、眩晕、失眠、便秘、尿潴留、高血压危象等）。
年发现，吗氯贝胺（第二代MAOI）对社交恐怖亦有疗效，计量为200-600mg/日，每日分2-3次口服，治疗24 周，有效率为82%；是一种新型MAOI，为短效的、可逆性、选择性作用于A型MAO。可用于治疗各种抑郁症、焦虑症，可适用于伴心、肾疾病的老年抑郁症患者。其优点是它为可逆性MAOI（即单胺氧化酶“A”式的选择剂），饮食限制较少，且副反应较少。

吗氯贝胺主要有恶心，其次为口干、便秘、头痛、眩晕、失眠、体位性低血压等。

选择性5—羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

SSRIs是新一代抗焦虑、抑郁药，临床药理作用主要是选择性阻断突触前膜5—HT再摄取，而对NE再摄取的阻断作用很弱，对组胺受体、毒蕈碱样受体影响小。但却有共同的药理作用选择性抑制神经元回收5—HT，而对其它神经递质和受体没有明显影响。目前在临床上应用的SSRI有5种：氟西汀（Floxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、氟伏草胺（Fluvoxamine）、西酞普兰（Citalopram）。这些药物的共同特点是：疗效确实，与三环类相当；副作用少，较少或没有抗胆碱能副作用，对心脏没有明显毒性；耐受性好，安全性高，即使超量也不会致命；使用简便。

帕罗西汀（paroxetine）：在多个有关帕罗西汀的12周、多中心、随机、双盲的研究中发现帕罗西汀组比安慰剂组在治疗上社交焦虑障碍的症状改善或明显改善分别为 55.0% VS 23.9% ，优势比为3.88。目前认为帕罗西汀在治疗社交焦虑障碍１１周可是患者的临床症状和残疾显着减轻

苯二氮卓类药物（BDZ）

苯二氮卓类药物主要是阿普唑仑（1-10mg/日）和氯硝安定（0.25-5.0mg/日）对社交恐怖有效。前者的有效率在2/3以上，后者的有效率为70-80%，其中42%的病人症状几乎完全消失。氯硝安定较常见的副反应为：性高潮缺失、站立不稳、健忘和注意力不集中。

β-阻断剂

β-阻断剂（如心得安、Atnolol）在治疗表演性焦虑方面优于安慰剂。它主要是减轻焦虑的生理症状，如心动过速、颤抖、口干、出汗、面红耳赤等，但不能减轻病人的心理症状（如认知性焦虑）。临床上常用一次性大剂量顿服来减轻音乐家的“舞台恐惧”和运动员的比赛恐惧。计量一般为：心得安60-140mg/次、Atenolol50-100mg/次、Nadolol 40mg/次、 Pranolol20-40mg/次。

二心理社会治疗：目前常用的精神治疗方法为认知－行为治疗（CBTs）其中有社交技巧训练、逐步暴露、放松训练、认知转变，以及一系列的认知行为技术等心理社会治疗方法对社交恐怖有较好的疗效，临床上常用１）认知－行为小组治疗（ＣＢＧＴ）和社会技巧训练（ＳＥＴ）。但许多临床医师认为：小组形式的认知和行为技术的应用或许是治疗社交恐怖的最佳系列里社会干预方法。因为许多社交恐怖病人在社交场合下会产生认知障碍，如过高估计了他人会对自己的挑剔、过分地关注他人的看法、低估自己的交往能力，以及害怕出现焦虑反应等。

根据Heimberg 和Juster的工作，社交恐怖病人的认知行为集体治疗（CBGT）较教育支持性集体心理治疗（ES）效果好：治疗12周，CBGT 组75%改善，ES组40%改善；随访6个月，CBGT组81%改善，ES组47%；长期随访（4.5-6.25年/平均5.5年），CBGT 组89%改善，ES组44%改善。CBGT的基本方案为：6个病人组成一组，每周治疗性会面一次，每次2.5小时，共治疗12周次为全部疗程。

社交技巧训练是假设社交恐怖病人缺乏交往技巧而表现出回避或情绪焦虑。因此，侧重交往技巧的训练、找出技巧缺乏的靶行为，然后示范、强化演练及反馈等行为治疗措施会有助于病人症状的改善。这一方法可以中等程度地减轻病人的社交性焦虑表现，机理可能与暴露治疗相似。

小结

社交恐怖是常见的焦虑障碍之一，它会影响人的社会交往和工作生活能力。近年来国外对此疾病的诊断、治疗、精神生物学、流行病学和病因学研究等方面日趋重视，其潜在的发病机制可能与环境、遗传易感素质等因素有关。Liebowitz认为，不久的将来社交恐怖的研究将成为精神卫生领域的主流，应为它的终身患病率仅次于重症抑郁发作（17.1%）、酒依赖（14.1%），列第三位（13.3%）。因此，对此类障碍的治疗应综合应用生物、心理和社会的干预措施。

华人心语心理咨询热线电话和心理治疗电话：02784530206

症状是心灵的语言——心语！

本文引用地址：http://www.xlzxs.net/shejiaokongju/shejiaokongbu_3884.html
心理辅导电话02784530206 心理咨询QQ:362890071 MSN:www.hrxl.cn@qq.com

各类心理障碍电话心理辅导及心理疾病的网络心理咨询

网上心理医生心理治疗在线联系方式QQ362890071

MSN:www.hrxl.cn@qq.com

skype帐户:www.hrxl.cn

新浪UC号码217271074

【面询请电话或QQ提前预约时间】电话心理辅导时间：中国大陆北京时间

上午9：00—12：00、下午13：00—18：00、晚上19：00—21：00

心理咨询电话：02784530206

热点社交恐惧症