移情作用之所以为评估的重要面向，是因为它深切地影响到病人和医师的合作关系。举例来说，如果病人把医师视为严厉的、反对他的父母亲，便不太会愿意透露病史中较令人难为情的部分。同样地，认为精神科医师冒冒失失且爱管闲事的病患，可能会顽固地拒绝透露信息，不愿合作参与会谈。精神科医师若能够在会谈的早期，就点出移情性扭曲这个议题，或许就可以免除在病史收集过程中出现的阻碍。
举例来说，在和精神科医师会谈的最初几分钟里，一位病人挣扎着要克服自身对谈话的抗拒。医师询问病人，是否因为任何医师的作为或评论，使病人感到难以开口。病人承认他一直抱持着一种观念，觉得精神科医师像是会读心术一样，所以他要小心自己在医师面前说了什么、或是做了什么。这位精神科医师幽默地回应道：“只怕我们没那么厉害。”于是，他们两人都笑了。在接下来的会谈中，病人就更能够轻松而开放地谈话。
就定义上，移情作用是一种重复(repetition)：和过去某个人物有关的感觉，会在当下和精神科医师相处的情境中，重复出现。这前提意味着从临床会谈中的移情作用模式，可以窥见病人过去的重要关系。病人对医师的观感及感受，在某种程度上就是一种重复。再者，这些重复还同时透露了许多关于病人目前重要关系的讯息。正因为移情作用是普遍存在的，从过去而来的相同模式，便会一次又一次地在病人所有的关系中重复出现。举例来说，一位妇女来找精神科医师，主诉为觉得男人似乎都对她不感兴趣。面对精神科医师的询问，她得以把这种被忽略的感觉，和幼时觉得被父亲忽视的感受相连结；而当精神科医师在会谈后段望向时钟时，这位妇女指责医师并不关心她——正如同其他所有的男人一样。
为了避免把病人所有对医师的反应都标签成“移情作用”，精神科医师必须谨记在心：医病关系总是移情作用与真实关系的混合体。医师望向时钟这件事，反应了病人移情恐惧的真正核心——她害怕另一个男人也会对她失去兴趣。执行精神动力式评估时，需要在诊断过程里持续不断地进行自我监测。被指责不专注的医师，必须去质疑究竟是因为自己真的觉得无聊(并且已将这个讯息传达给病人)，或是病人正在扭曲对该状况的觉知。如果无聊本身的确是个问题，那么医师就需要去了解，他的兴趣消退，究竟是自身的一些问题使然，还是源自于病人做了某些事情而引发了他的不专注，或者两者兼具。
以上这些考虑正是反移情作用的重要议题。动力式会谈的概念架构是：它是关乎两个人的(我能放胆说是两位“病人”吗?)，两人都把各自的过往带到当下，并且把内在自体与客体表征的一部分投射到对方身上。对于动力取向的精神科医师来说，发现自己对待一位病人就像对待某个人一样，是常见的情形。精神科医师也可能会察觉，病人和自己以往所认识的某位人士，外观上极为酷似。因此，医师会把属于该过往人物的特质，归诸于此病人身上。
对于动力取向的精神科医师来说，一项持续不断的任务，就是在和病人的会谈中，监测自身所浮现的感觉及反移情作用。反移情作用有多少成分是来自医师本身?又有多少部分是被病人对医师的所作所为引发?如同我在第二章所提到的，通常反移情作用由对话的双方共同创造。要区分各种反移情作用是被引发的、或是被医师自身的无意识冲突而带至当下情境的，是个富有挑战性的任务。这种区分的能力，有很大部分是来自于一个人对其内在世界的熟悉度，因此大多数动力取向的精神科医师，都认为自己接受个别治疗(不管是精神分析或心理治疗)的经验，对于监测和了解反移情作用有极大的帮助。
熟悉自己典型的反应，对于分辨上述二者所占的相对比例也很有帮助。举例来说，一位儿童精神科医师在观察中发现，自己可以判定目前正在处理的受害个案是一位遭到虐待的儿童，因为面对这样的个案时，她发现自己会出现非理性的愤怒感，以及想要对这个孩童施虐的冲动；换句话说，孩童内在的施虐客体被投射到医师身上，而她接着被孩童令人生厌的恼人行为所激怒，进而认同了被投射到她身上的冲动。对自身感觉的觉察，可以帮助她了解病童内在客体世界的特质，以及病童在人际关系上的典型问题。
一种常不易被察觉的反移情作用，是来自关于病人种族之有意识或无意识的假设。不论多么努力在工作时免于偏见之影响，所有在该社会中生活和工作的临床工作者，都会被种族的刻板印象所囿。这些刻板印象潜藏在临床工作者的诊断性理解中，并且可能在和病人应对时，以隐微的方式展现。举例来说，一位精神科住院医师发现自己在和亚裔美籍的病人会谈时，使用比较简单的语汇，而且用比较慢的速度说话，直到这位病人打断她并礼貌地说：“您不必说得这么慢，我是在这里出生的。”白种临床工作者也可能难以觉察到，居于弱势种族的族群成员，终其一生所受到的歧视对认同和自尊的影响。社会所引发的创伤，可能会被误解为纯粹是其心灵内在的问题所致。
病史询问方式
会谈里的病史询问部分，应该包括两项需要同时达成的目标：一个描述性的诊断，以及一项动力式的诊断。为了达到这两项目标，精神科医师必须维持一种灵活的会谈方式：从对特定事实的结构式询问(例如症状、家族史、压力源与疾病持续的时间等等)移动到非结构式的聆听方式，体察病人思考过程的自然起伏与流动。经由结构式和非结构式这两部分的病史询问，诊察者可以用一种精细调节的评估方式，来了解医病互动。克恩伯格将某一种动力式会谈的方式，也就是“结构性会谈”定义为：一种系统化的运作，从探询症状群开始，再转移到主动聚焦于此时此地(here-and-now)防卫机制在病人与会谈者的关系里作用的情形。
首先会谈者必须创造一种让病人感觉可以自在述说的气氛。初学的精神科住院医师常犯的错误是，为了获取病史和症状的资讯，而太具侵略性地质问病人。另一种常见的错误是采取伪分析式(pseudoanalytic)的态度，以节制(abstinence)、完全沉默(virtual silence)，以及被动性(passivity)表现出来；本来亲切温暖而风度可亲的住院医师，和病人会谈时突然变得生硬而缺乏弹性、过分正式，以及冷漠。更进阶的会谈者，则能够成为关系里的主动参与者，而要达到此一境地，需要亲切而同理地试图理解病人的观点。 19/156 首页 上一页 17 18 19 20 21 22 下一页 尾页 |
