如果能够允许病人先自由地漫谈一阵子，精神科医师就可以获得许多信息。一开始所说的话，是试图促进病人的漫谈(例如“多告诉我一点”“请继续说”“你会有那样的感受，我可以了解”“那一定让人很不舒服”等等)。这种从自由联想所获得之信息的特殊性，可以被神经科学研究呈现的证据所支持。安德瑞森等人使用正子扫描研究特定聚焦的程序记忆(一个人主动回想过往的经验)和随机的程序记忆(指未经筛检地回想以往的经验，接近于自由联想)两者之间的差异，发现这两种记忆型式有显著的不同。与随机的程序记忆有关的、自由而不受限的心智活动，会促发关联皮质(associarion cortex)大规模活化，这反映了对过往经验的主动提取(retrieval)、以及对未来体验的计划。因此，在会谈中交替地允许病人漫谈联想、并促使他紧焦于某些特定专项，可以产生不同类别的心智活动，会谈者也可以获得不同型式的有用信息。
除了厘清基本病史及心智状态外，从病人联想的模式，会谈者亦可以辨认、发掘出重要的无意识关联性。病人述说事件、相关记忆、关注焦点，以及其他心理议题的顺序极少是随机的。数学家很久以前就知道，任何人都不可能说出一长串随机排列的数字；在很短的时间内，这些数字便会开始以有意义的方式排列。心灵(mind)喜爱秩序甚于纷乱，病人的述说也是一样。铎奇和墨菲据此原则，以著称的“相关性回忆法”，做为其会谈方式的基调：
这种方式……不仅包括记录病人说了什么，这包括他如何提供这些信息。重要的不只是病人说出了他的困扰，也在于他是在会谈的哪个阶段说，以及他如何将想法、困扰以及对身体和情绪之困扰的回忆等等彼此相互连结。
虽然病人在意识层面为症状所阻挠，但其叙说之顺序，仍可以提供关于其无意识层面关联性的线索。举例来说，一位由双亲陪伴前来进行精神科评估的三十一岁男性，当父母和社工师在另一栋建筑物里会谈时，他则单独和精神科医师开始进行会谈。这位年轻人起初向医师抱怨他一直以来都无法持续工作，突然，他变得非常焦虑，因为他不确定父母在哪儿。医师向他解释，他们就在隔壁的大楼里与社工师会谈，病人于是询问是否可以用医师的电话联络他们。这位医师悄悄发现，病人对父母行踪的焦虑，就紧接着在他抱怨无法维持工作之后出现。他询问病人，这两件事之间是否有所关连?在反思片刻后，病人承认，当他离开父母去工作时，就会担心可能有什么事会发生在他们身上。这类的意见交换，引发出一些颇有进展的讨论，去探讨病人关注的焦点：他担心自己的成长与独立，会对父母产生破坏性的影响。
由于发展理论在动力取向精神医学中占有重要地位，一个完备的动力式评估，必须包括发展史的探询。病人是不是在非预期的怀孕下出生的?是否生于年长手足过世之后?有没有在适当的年龄到达应有的发展里程碑，像是说话、走路以及坐起等等?在成长期间，是否发生过创伤性的分离或是失落?要获取这些宝贵的信息，常常需要和病人的父母及其他家族成员会谈，这可以由精神科医师或是由和医师合作的社工师来进行。很明显地，病人常无法回忆起一些童年的重要事件，有些回忆也可能遭到扭曲。
尽管对历史事件的回忆常不完备，会谈者仍然应该邀请病人一起回顾他的童年和青春期发展历程。精神动力式会谈的一项基本原则信念就是：过去会不断地在当下重现。让病人和医师成为诊断过程里的合作伙伴，可以增加病人的好奇心，想要去了解过往事件和当下感觉之间的关连性。有各式各样的开放式问句，可用来建立这种合作伙伴关系：“你现在的焦虑，会不会让你想起任何过往曾出现的感觉? ”“有什么发生在童年的事件，可能影响了你成年后产生‘不能信任女性’的感觉? ”“你现在的婚姻问题，和过去其他关系里曾经发生的问题，有没有什么类似之处?”当病人开始合作，一起寻找过去和现在之间的关联性时，会谈者应该要注意，有哪些看来是对病人特别重要的特定历史事件与时期。同样地，在发展史中显然被忽略之处，也是值得注意的地方。举例来说，病人是否把所有目前的问题都归因并聚焦于双亲其中之一身上，而完全忽视了另一位的影响?这个病人的文化或宗教背景如何?这些因素如何影响家庭关系?又如何影响了对情绪问题的接受程度?
在使用数分钟的开放式问句，以促进自发而随意的、关于目前病史以及家庭与发展议题的陈述之后，精神科医师便可以使用比较多特定的、直接的问题，来补足信息不足之处。这可以配合描述式诊断(例如要达到符合DSM-IV-TR诊断所需的特定症状、关于疾病持续时间的信息，以及排除其他疾病之可能性所需的信息等)，或是直接针对更完整的动力式诊断来询问(例如特定的发展创伤、关系的模式，或是重复出现的幻想或白日梦等)。当不足之处都被病人补足时，动力取向的精神科医师就会开始提出假设，将病人过去的关系，和现在的关系以及新产生的移情范式予以连结。换句话说，就是过去关系模式的重复，如何在现在造成问题?
DSM-IV-TR的第四轴，要求在对病人的诊断评估中，必须考虑压力源(stressor)的影响。不论对描述性诊断或动力式诊断来说，促使疾病骤然发作的事件都极为重要。然而在评估第四轴时，仔细而审慎的病史询问是极为必要的，因为病人可能会扭曲关于压力源时间点的记忆，而在事后回溯时将其疾病或问题直接归因于外在事件。此外，动力取向的精神科医师，总是必须要注意病人对带有压力之生活事件所赋予的特殊意义。一个看似轻微的压力源，可能对某个病人有特别重大的意义，而对其功能的维持产生巨大影响。
不过，病人的确可以为本身所觉知的、关于事件和症状之间的关联性，提供重要的动力信息。同样地，临床会谈者应以“过去的议题如何被现在的压力源所唤起”诸如此类的观点来思考。一位女性主管在获得升迁后出现极大的焦虑，她确知升迁这件事是个压力源，但却无法了解它为何会引发焦虑；事实上在过去几年内，她一直渴望获得这个新职。在会谈过程中，她经常提到自己的妹妹，后者离了婚，靠一份卑微的工作挣钱养活两个小孩。倘若进一步探索小时候发生在两姊妹之间强烈的手足竞争，会发现这位主管的焦虑和她的罪恶感息息相关：她相信自己的升迁对妹妹而言是具有破坏性的。这些感觉，正反映了她的幼时愿望：想要赢过妹妹、成为父母眼中唯一的小孩。 20/156 首页 上一页 18 19 20 21 22 23 下一页 尾页 |
