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躯体变形障碍，美容医学重要的精神医学问题
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躯体变形障碍是个体为想象缺陷而痛苦的神经症(或躯体化症)，是一种与美容医学关系十分密切的心理异常现象^［1］。临床上有相当一部分体象障碍的患者，并不去寻求心理或精神治疗，而是找美容外科、口腔科和皮肤科医生纠正其想象的容貌缺陷，因此带来了许多复杂的临床问题。国内目前对体象障碍的研究几乎是空白，现根据国外研究的成果，以及作者的初步研究^［2］，对躯体变形障碍作一概括介绍。

1　体象障碍与躯体变形障碍　
1.1　体象障碍的概念　如果说体象是个体对自身生理性躯体外表的自我认知，那么，体象障碍(body image disturbance)的基本涵义就是，个体对自身躯体的歪曲认知。在我国精神病学和医学心理学中，体象障碍仅仅作为一个精神或病态心理的症状，用来描述不同性质的神经症、精神病症。

1.2　躯体变形障碍的涵义　躯体变形障碍(body dysmorphic disorder，简称BDD)是指，客观身体外表并不存在缺陷，而个体想象出自己的缺陷，或仅仅存在轻微的缺陷，而将轻微的缺陷夸大，并由此产生心理痛苦的心理病症。美国医学家Phillips称体象畸形障碍为“想象丑陋的苦恼(the distress of imagined ugliness)”^［3］。DMS-Ⅲ-R给体象畸形症下的定义是：“对身体外表想象缺陷的一种先占观念”。对该病症，最早在欧洲有许多流传，在本世纪中的许多文献里，都有丰富多采的描述。在我国的CCMD-2-R中，将其列入了疑病症。

2　躯体变形障碍的临床表现　

2.1　临床症状　躯体变形障碍是病人对自己的外表某些部位持有想象的或严重夸大缺陷的先占观念，表现为对这些缺陷厌恶、反感、羞辱，有时深受这些观念的折磨。

2.1.1　抱怨“缺陷”　大多数BDD病人抱怨面部的瑕疵，如皱纹、斑点、瘢痕、血管印、痤疮、肤色的白或红、肿胀、面形不对称或比例失调，头发稀少而担心秃头等。

2.1.2　关注部位　身体的任何一个部位都可以成为BDD病人的关注点。想象缺陷的部位按发生频率依此为：毛发、鼻子、皮肤、眼睛、头/脸形、形体/骨架、嘴唇、下颏、腹/腰、牙齿、腿/膝、乳房/胸大肌、耳朵、脸颊、臀部、阴茎、臂/手腕、颈部、前额、脸部肌肉、肩部、髋部等。

2.1.3　表达含混　虽然病人的主诉通常是特殊的，但往往是非常含糊或很难让人理解。如“我的鼻子是滑稽和卷曲的”或者“我的眼睛和鼻子之间皮肤的连接很滑稽”。

2.1.4　频繁观察自己　BDD病人最突出的症状就是频繁地对镜观察自己，每天要花上几个小时，而且很难控制自己这种行为。

2.1.5　关注别人评价　患BDD的人还常常十分关注别人如何看待、谈论和嘲笑他们的“缺陷”。他们常会用自己身体“丑陋”的部位与他人比较，或者不断地询问他人关于某些部位是否正常的问题，以期得到这些部位是正常的保证。

2.1.6　掩饰自身“缺陷”　由于担心别人对自己“缺陷”部位的议论，BDD病人会力图使用一切手段伪装他们的“缺陷”，如利用化妆品、手、帽子、头发、或其他东西的遮盖来掩饰“缺陷”。

2.2　躯体变形障碍的流行病学　目前对躯体变形障碍的流行情况尚不甚清楚。Morselli在本世纪末曾估计该病十分少见^［4］，其实不然，现代大量资料表明，该症有相当高的发病率。有人企图估计非临床人群中躯体变形障碍的流行情况，对258名大学生进行了调查，结果发现被调查的大学生中有75%的人对自己的身体不满，这其中46%的人对自己身体某些部位的先占观念；28%的人完全符合该病症的所有诊断标准(Fitts SN, 1989)。

　　尽管国内尚未将体象障碍列入心理障碍的病症，仅从体象障碍作为一个症状来看，发生率也并不低。上海性社会学研究中心组织的“中国性文明调查”中，曾对大学生自我体象认知进行了调查，因对自己的阴茎或乳房不满而感焦虑的人占回答该问题人数的67.9%，占调查人数的25.5%；因自己体象的其他方面如个子矮、有粉刺、雀斑等不满而烦恼的占调查人数的71.5%。国内的这项调查结果(71.5%)与Fitts于1989年的调查结果(75%)十分接近。

2.3　病程和预后　大多数报告表明，BDD病人发病后症状通常会持续数年。有些报道认为，在没有治疗的情况下，病情可以减轻或加重。一般病程不足10年，病情不会有缓解的倾向，有时甚至会加重。

3　躯体变形障碍诊断　

3.1　躯体变形障碍标准　根据我国的CCMD-2-R，体象障碍作为疑病症应该符合疑病症的诊断标准，即：首先应符合神经症的诊断标准；其次，以怀疑自身存在容貌缺陷症状为主要临床表现；其三，反复就医或反复寻求各有关的医学诊断与治疗，医生的合理解释不能打消其顾虑。最后，还要排除强迫症、抑郁症、偏执性精神病等诊断。

　　由于国外将躯体变形障碍作为一个独立的病症，所以有相应的诊断标准。除DMS-Ⅲ-R中已有的诊断标准外，还有一些应用于美容医学临床的标准，如Hiroyuki等根据Andreasen和Bardach(1977)提出的躯体变形障碍诊断标准^［5］，并修订制定了美容临床应用标准。

3.2　躯体变形障碍诊断程序　对躯体变形障碍的诊断首先涉及收集两个方面的临床资料^［6］，一是容貌形体方面缺陷的客观评价；二是病人精神心理方面的主诉和症状。如果身体上存在残疾或容貌形体存在明显的美学缺陷，要进一步判定心理因素是否与病人症状的出现或加重有联系，如果有，说明心理因素大于生理因素，是与躯体变形障碍有关的躯体化障碍，如果结果相反，那么可以排除体化症。

　　身体和容貌上不存在缺陷，而病人反复抱怨自己的容貌或形体，可认定病人存在一种对身体外表想象缺陷的先占观念。此时，还要进一步鉴别病人的这一病态信念是妄想性的，还是非妄想性的。若是妄想性的要考虑其是精神病症的症状；若是非妄想性的可以考虑为体象畸形障碍。

4　躯体变形障碍治疗　

　　由于长期以来躯体变形障碍没有确定的病因学，从而导致了治疗方法的多样性。目前用于体象畸形症治疗的方法主要有：药物疗法、心理行为疗法和美容外科疗法等。

4.1　药物疗法　面对躯体变形障碍的病人，不同的精神医生或心理医生会选用不同精神药物治疗，如氯丙咪嗪、氟西汀、丁螺环酮、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、氮哌三唑酮、丁氨三苯丙酮、哌迷清、锂、抗惊厥药物、苯二氮杂卓类、兴奋剂等但尚没有公认一致的有效药物。

4.2　心理、行为疗法　对躯体变形障碍可以采用多种心理治疗和行为疗法，但治疗效果均不肯定。心理治疗主要是以心理支持疗法为主，增强自信心。也可以采用认知疗法，纠正自我体象认知的扭曲与偏差。还有人采用精神分析治疗躯体变形障碍。

4.3　手术疗法　Phillips报告的30例病人中，有22人寻求过非精神疗法，其中有的人多次看不同科室的医生。有一些研究报告了采用手术治疗诊断明确的躯体变形障碍患者，并出现了复杂的手术结果。一些研究者认为，对一些有轻微身体缺陷的躯体变形障碍患者，可以采用手术的办法，解决他们的心理问题，但是必须在手术前对患者进行精神鉴定或心理咨询。

　　按传统的观念，体象障碍作为心理疾患，是美容外科的禁忌证，美容外科应该避免给这些病人做手术，否则不但达不到预期效果，还会带来一些麻烦。但近些年来，一些美容整形医生与精神医生合作，采用手术与心理治疗并用的方法治疗一些体象障碍的病人，取得了较好的效果。Edgerton等(1991)报告的采用“体象障碍的手术-心理疗法”(Surgery-psychotherapy)治疗100名体象障碍的病人，取得了良好的效果。Edgerton认为^［7］，由于以往美容外科医生拒绝为体象障碍的病人实施手术，使得他们在不同的医生之间奔波求治，但心理问题始终得不到解决。而对这些人选择性地实施外科-心理疗法，会取得令人满意的效果。

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