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幻想丑陋：体像与体像障碍的探索之二 (17)
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，存在人格障碍或精神障碍，有的需要长期治疗或反复住精神病院治疗。
    精神病学家与病人进行会谈，有的会谈需要多次，甚至要进行数年。当病人有特殊的精神障碍时，采用多方面的评估，会谈需要的时间较长，其目的是通过延长评估会谈时间，力争病人的合作。病人必须理解医生这种工作的理由。在延长的会谈中发现可以发现一些重要信息，有时则是为了选择最佳的手术方案。
对有的病人必须通过深入的心理治疗，必要时由精神病学家、心理学家和外科医生共同进行，目的是使病人心理稳定。这些治疗包括精神药物治疗、婚姻治疗、住院治疗以及个别心理治疗。

    〇手术－心理治疗的疗效
根据Edgerton对100有较严重心理障碍的美容整形病人的手术－心理治疗的研究结果，100名病人中有87例接受了手术，术后随访平均6.2年，最长的达25.7年。

    根据病人心理上的满意程度、社会功能改善情况以及心境、精神功能等评估，疗效分为4级：显著改善、中度改善、轻微改善和恶化（表10-1）。

      表10-1    美容整形病人术前心理障碍程度与术后心理改善
    ─────────────────────────────────
                                      心理改善状况
     术前心理障碍程度 ───────────────────────
                        显著改善    中度改善    轻微改善    恶    化
    ─────────────────────────────────
      轻度损害         5(5.8％)     1(12.0％)      0            0
      中度损害        21(24.1％)   20(22.9％)   3(3.5％)    1(1.2％)
      重度损害        20(20.7％)    7(18.0％)   9(10.3％)   2(2.3％)
    ─────────────────────────────────
    资料来源：Edgerton MT,et al.Plast Resconst Surg,1991.

    在这项研究中，87例经手术－心理治疗的病人，有72人（82.8％）得到明显心理改善（明显或中度改善），他们的主观感觉改善了，客观上心理社会功能也有中度以上的改善。病人报告焦虑、抑郁、社会孤独感、自我意识等减轻。从病人的职业（晋升、加薪等）、社会功能（社交频率和满意度增加）作为客观结果，可以进一步证明病人主观的报告的可信度。
    出乎意料的是87个接受手术－心理治疗的病人，没有一个病人出现预料的严重的负面反应，没有因为手术出现自杀或精神紊乱，也没有出现手术的纠纷或法律诉讼。只有一个病人表现出对手术的抱怨。
3例病人（3.4％）术后出现负面影响，一个是自己报告的，另两个是通过专家组术后评定，认为他们的心理状态比术前更糟。

四、美容受术者术前与术后的体像问题

〇美容受术者术前的体像
美容手术前评估受术者的体像状况十分重要，有利与术前的心理疏导，也有利于防止不必要的美容手术。评估受术者的体像可以从受术者的期待入手。
期待是指向未来美好想象的追求。对一般的受术者来说，希望获得同情和支持，得到认真的诊治和护理，期盼早日恢复健康是最基本的期待。期待的积极作用，是对受术者是一种心理支持，客观上对疾病的恢复是有益的。但当受术者期待的目标是毫无根据的，便会导致失望，陷入迷惘之中，出现情绪消沉、精神崩溃，所以是需要预防的。
受术者术前的期待是指受术者对手术所要达到效果的期望。美容整形病人的术前期待比一般病人复杂得多。譬如，一个胃出血的病人，术前不过是期待手术不要出危险，术后能止住出血等。而美容整形病人根据缺陷不同、年龄不同、所做的手术不同、性格不同、审美观不同等，对手术结果的要求有高低不同的层次。根据美容求术者的期待与类型可分为4种（表10-）：

    表10-2                  美容求术者的期待类型
    ─────────────────────────────────
        期    待       受术者客观条件           受术心理特点        评价
    ─────────────────────────────────
    纠正缺陷或畸形   多有明显的容貌、形体   美容愿望强烈，对手术改期望往往
                     的缺陷                 善程度不太苛求          合理
    ─────────────────────────────────
    弥补瑕纰或不足   有些无伤大雅的小缺陷，求美意识较强，其中有些合理，但
                     生理形态正常，属于美   人爱挑剔，对手术要求高有时也会
                     学方面的缺陷                                   过分要求
    ─────────────────────────────────
    希望美丽或完美   不存在众人共认的容貌   多是出于职业需要、或与部分合理
                     缺陷或丑陋             他人攀比、或自我意识过需要精心
                                            强                    鉴别
    ─────────────────────────────────
    改变五官或相貌   存在或不存在容貌缺陷   体像往往存在障碍，对容往往不合
                                            貌十分看重，动机特别    理
    ─────────────────────────────────
术前减低受术者过高的期待十分重要，特别应该消除受术者对美容手术的幻想，不能指望一个手术可以改变人的一生，特别是自我体像。

    〇美容受术者的术后的体像问题
美容手术过程中及术后，病人的心理要比一般手术的病人更为复杂。即使美容手术客观效果很好，受术者本人也认可，但并不一定为此感到满意。这是一种十分复杂的心理反应，主要是体像改变带来了心理的不适应。
    有一48岁的女士在找美容外科医生寻求手术前说：“大夫，我这辈子如果能像现在的姑娘那样美一次，死也就甘心了！可是满脸的皱纹，怎么穿戴都难看，只有拜托您的手术刀了。”按照她的要求，医生为她做了全面的除皱纹手术。手术做得很成功，拆线的那天，当她紧张地屏住呼吸，鼓起勇气向镜子望一眼后，禁不住哭了起来。她至少年轻了10岁！连我们医生、护士都为她鼓掌。可没多久，她就满脸愁云来找我们，诉苦说亲友、同事都笑她是“娃娃脸、婆婆腔、老太太的体型”，怎么看也不顺眼，还不如手术以前呢。
    这个故事引出一个非常重要的道理，女性在接受除皱术后必须注意调整心理年龄，心理年龄一定要和外貌一起接受“手术”，这样才能保持人体的一种和谐的整体美丽。美容整形医生也应该充分考虑到这一点，除了在术式设计方面要考虑到整体和谐外，还要对病人心理疏导，以应付容貌变化后受术者体像困扰。
    据张震康等对７４名正颌美容手术后的病人心理测量研究：术后几天病人自评体像指标上升，自信指标在术前准备手术时开始上升。但是，无论体像指标或自信指标在术后９个月都有一个明显下降期，到术后２４个月以后又有所上升。这说明术后病人的反应要经历自我和他人对病人评价的变化，有一个术后心理适应阶段，这个阶段可长达２年。所以医生为了帮助病人度过这个变化阶段，术后继续对病人进行心理支持，才能获得圆满成功。

    〇美容手术纠纷中的体像问题
近年来见于报端的美容医学司法案件比比皆是。其中有相当一部分是由于美容医学差错或事故引发的。除去此类原因，心理因素、体像问题造成的也不少见，如病人的满意问题和医生的解释问题等都可能形成法律纠纷的背景性原因。

    实例：患者刘某，女，41岁，因上眼睑下垂于1997年5月24日至南京市某专科门诊就诊。经查体发现：患者双眼上睑皮肤明显松弛，眶内脂肪脱垂膨出。经过说明手术情况，于当日行双眼上睑松弛皮肤切除手术。术后患者感觉双眼睑宽度不一致，遂于1997年11月11日又次到本门诊，要求行整形修复。查体表明：双眼睑术后瘢痕不明显，左眼宽度大于右眼约1.5mm，双眼睑功能正常。待向患者说明可行左眼宽改窄修整术，术后有相当长一段时期内两眼仍不对称，待瘢痕完全吸收后方可基本一致的情况后，由刘医师对其施行左上睑宽改窄修整术。修复后，患者仍然觉得左眼较宽，于1998年11月19日再次提出要求处理。门诊为其体检发现：左上睑稍宽（较右对比宽约1mm）。手术瘢痕处有轻度充血，触及小硬结节，双上睑捏起及闭合均正常。并向患者解释，当时左眼仍然处于瘢痕期，尚未完全吸

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