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医学心理学（上） (16)
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也给病人带来心理上的问题。
一、透析病人的心理
(一)心理表现
1.矛盾心理健康与疾病的矛盾，生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因实不透析对患者来说意味着死亡；有透析机器的支持，就可以象正常人一样地生活。
2.人格解体由于对人工肾的依赖，有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的病人无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分；或者将机器人格化为自身的一部分。
3.抑郁是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透件治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明，有20人(0.63%)自杀；22人主动停止治疗而死，两者相加约1.3%，远大于正常人群中的自杀死亡率(0.01%)，还有117名病人因不遵守医嘱，未执行治疗计划而致死，加上这一项，使死亡率上升到4.6%，另外，还有17人自杀未遂，4人死于意外事故，107人曾发生过意外，但未造成严重后果。以上情况说明，人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道，透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5-20倍。心理测验发现，透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。
病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁，表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐，一旦出现病人拒绝透析，往往就是自杀的先兆，应积极进行抗抑郁治疗。
4.上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型：①过高要求；②自命不凡；③猜疑。
(二)心理适应过程
病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell(1981)将其归为四期：
1.第一期(中毒期) 病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定，这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。
2.第二期(蜜月期) 第一次透析后发生，可持续1～3周。在此期间，由于血液尿素氮降低，电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面，淡漠减轻，健康感觉增加，有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析疚并逐渐调整其社会及职业活动时，此期即告终止，在此期间可有暂时焦虑发作。
3.第三期(平衡期)病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人(医生)依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。
4.第四期(适应期) 发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。
二、肾移植病人的心理
肾移植病人的不良心理反应率约为1/3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20%以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57%；而供体为死者时，不良反应率约31%。这种现象值得进一步研究。
(一)器官移植的心理反应
主要是对植入的心理排斥和心理同化(Kempf，1969)。
1.心理排斥多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感(靠别人的器官生存)。
临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。
2.心理同化病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。
(二)心理反应的原因
尾崎(1987)将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。
(徐斌)
校对时间：00-09-19 09:00:2720 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫                 (作者:徐斌)
                  第八章妇产科领域中的心理问题
　　
第八章妇产科领域中的心理问题
第一节与月经有关的心理问题
大量的临床经验表明，心理社会因素与妇女的月经周期有密切的关系，但其机制尚不清楚。
一、经前期紧张综合征
有些妇女在月经前4～5天期间(有时可延长到月经来时(反复发生各种躯体、心理及行为症状。心理变化因人而异，包括情绪易激惹、易变、神经质、不安、抑郁、疲劳。过去认为，心理变化中还包括认知改变、判断力受损及意识障碍等。但也有人指出，经前期及行期间作业能力无明显损害(Sommer,1978)。
经前期发生各种严重的行为或事件(如犯罪行为、自杀企图及精神病发作等)较多，提示经前期紧张的变化与不适可加剧心理障碍。
关于病因，早年有人从意识与潜意识冲突作解释，以后企图证实人格因素的作用，未获成功。在社会因素方面，他人教育(母亲、姐姐)可以影响对症状的知觉与对月经的态度(Ruble，1977)。近年来认为，经前期综合征发病的心理学原因是由于α-MSH(促黑激素)及β-内啡肽的异常释放或对其过敏。这两种神经肽在黄体期可触发神经内分泌的变化，并且与应激有关。
二、心因性闭经
非妊娠性继发闭经中最重要的是“功能性无月经”，主要与心理病理及心理应激有关。
运动性无月经也可归入心因性闭经，但也可能是由于体脂丢失所致。由于从事强烈而持久的体力活，(如竞赛性跑步、游泳及跳芭蕾舞)，体重常低于标准，脂肪储备也少，而体脂的量可以影响促性腺激素的分泌。关于应激的作用还未弄清。闭经的跑步者对跑步的应激大于月经规则的跑步者，但是，对应激的定量、区别情绪反应是原有的还是运动引起的、运动降低焦虑和因运动带来的时间冲突又增加焦虑的矛盾、以及神经内分泌机制等都有待研究。
三、绝经期的心理障碍
绝经是妇女一生中的重大转折，由雌激素分泌低下为主的内分泌紊乱，常导致形不同、程度不一的心理障碍。可表现为焦虑、紧张、情绪易波动、易激惹、抑郁、失眠、性欲减退或过盛，还可伴随各种躯体症状与体征。既往经历过心理障碍者可增加绝经期心理障碍的发生。国内资料表明：①早年生活事件可影响发病；②脑力劳动为主者障碍出现较早；③部分人有家庭精神病史；④性格内倾者多；⑤中年时期的生活事件，如家庭不和(亲子关系)及工作单位人际关系不良常可构成恶性循环；⑥社会理解不足也是促进因素(张丽蓉，1983)。
四、异常月经的心理问题
除闭经外，情绪障碍也有表现为过量出血的，并表现为较重的神经质或明显的精神障碍。可能是下丘脑促性腺激素释放的紊乱或中枢神经系统的神经体液因素对于宫血管的直接作用(Kase及Weinzold,1983)。正常生活方式受到扰乱，在高度精神压力下工作的妇女常可出现月经过多，经期延长，航空中的飞行服务员也常有月经过多。
校对时间：00-09-19 09:04:5620 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 概述
        医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 闭经
        医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 经前期紧张症
                  第二节妊娠的心理问题
　　
第二节妊娠的心理问题
恶心、呕吐为常见的妊娠症状，但机制不明。早年解释偏向两个极端：一是纯心理分析(心因性的)；另一是只注意可能的生物学因素。近年来趋于将生理及心理因素同等看待。一般认为。轻度的恶心、呕吐皆起因于妊娠期间激素的变化，应激对这些症状有一定影响。目前的观点是：应把恶心与呕吐作为既相关又独立的变数来研究，并提示恶心(特别是严重而持久的)可能是一种对心理因素较为敏感的症状。Palmer (1973)只以呕吐为指标作心理研究，所得到的结果大多是阴性的。
最近对孕妇的恶心、呕吐与各种社会、心理指标的关系作研究后发现：①恶心、呕吐等症状与人口学调查变量(如年龄、社会阶层、家庭经济等)无关；②恶心、呕吐与既往病史及产科史无关(过去文献认为有关)；③无恶心或有严重恶心者较有轻度恶心者有更多的心理障碍(激惹、疲劳及睡眠障碍)，这一点也与过去认为恶心程度与心理障碍相应的结论不同；④在妊娠头三个月有恶心、呕吐双重症状者，往往是计划外妊娠，而且是不需要的。这种孕妇常与其母亲关系不好(Fitz Gerald ,1984)。
另一些研究发现，“神经质”妇女有较严重和持久的恶心、呕心症状；计划外和不需要的妊娠常有明显地心理障碍和妊娠期的意外损伤。用MMPI心理咨询调查，发现呕吐及其他妊娠反应剧烈的孕妇多数为性格外倾、心理变态及情绪不稳定者。
二、妊娠各期的心理反应
根据内分泌活动状态，将妊娠划为三个时期①不可耐受期：胎儿作为异物，引起孕妇的应答反应就是妊娠反应；约有23%的孕妇对生孩子有不同程度的恐惧心理，初产妇尤甚。原因包括对分娩过程的恐惧不安。担心胎儿对母体的影响，家庭的看法及其他经济及人际关系问题。在此期间，孕妇情绪不稳定，易受暗示，依赖性增高。②适应期：此时已在身、心两方面都对妊娠产生适应，情绪转为稳定，感知觉、智力及反应能力略有下降。从心理分析角度看，是母性自我防卫的结果，可使孕妇免遭体内、外不良刺激的影响。③过度负荷期：胎儿发育迅速，生理功能处于颠峰状态而过度负荷，这种过度负荷的应激可产生身-心反应，主要是对分娩的恐惧、不安、因行动不便而产生的心理冲突；情绪不稳定，精神易受压抑。心理测定(MMPE结合焦虑量表)表明，在妊娠第30～36周期间，情绪变化幅度最大。还发现初产孕妇MMPI的非常态组大都呈现神经症峰，与临床

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