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广泛性焦虑症伴发抑郁障碍
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20多年前，APA第一次在DSM-III[1]上颁布了广泛性焦虑症的诊断原则，尽管最近的许多研究对于广泛性焦虑症的概念和治疗有了深入的了解，但到目前为止，广泛性焦虑症相对于其他焦虑障碍来说仍然是知之甚少。甚至广泛性焦虑障碍是否是一种独立的情绪障碍仍然在争论之中。据目前已知，共病性是广泛性焦虑症的性质和疾病过程中的一个重要特征，在所有伴发疾病中，抑郁障碍是最常见也是最主要疾病之一。然而，针对广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的研究却是寥寥无几。本文根据现有的资料，从各个方面来研究广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的特点，以期对于广泛性焦虑症本身能有更进一步的了解。

现患率

抑郁障碍是广泛性焦虑症最常见的共患疾病，尽管广泛性焦虑症的基本诊断原则各个时期有所不同，但它的终身伴发率可逾50%[2][3][4]。然而在总体人群中，共患两种疾病的人更倾向于就医，所以也就有可能有系统偏移，过度夸大了患者数。据国家共病率调查（NCS）报告，58%患有12个月的广泛性焦虑症的患者伴发有12个月的抑郁大发作，而美国中年发展调查(The Midlife Development in the United States Survey)报告，共病率可达70%。[5]同样，在这些调查中，抑郁大发作伴发广泛性焦虑症的比例分别为18%和16%。

遗传学研究

在美国的弗吉尼亚[6]和瑞典[7]曾分别进行过一次大型的和小型的关于广泛性焦虑症和抑郁障碍双胞胎队列研究。在这两个试验中，相同的遗传因素同样作用于这两个疾病。广泛性焦虑症和抑郁障碍都是遗传性的，单卵子双胞胎中的一个若诊断有其中的一个疾病，而另一个就有相同的可能被诊断为两个疾病中的任何一个。Kendle et al [8]做的一个随访研究进一步支持遗传因素在广泛性焦虑症和抑郁障碍的症状表现中没有特殊性作用。然而，这项研究被指责在研究方法上有缺陷，为了得到一个较大的样本数，诊断标准被放宽了（DSM-III-R所规定的症状持续时间为6个月被改为了1个月）。但是到目前为止，这项研究的样本数是最大的，实验对象包括了2352名女性双胞胎。研究显示，在这两种疾病中遗传的倾向是相等的，发展为哪一种疾病完全取决于外部环境。既然家庭环境对于两种疾病都没有特别作用，那么影响发病的外部环境就被认为是特殊的因素。因此，尽管有证据表明广泛性焦虑症和抑郁障碍有着相同的基因表型，具体发展为哪一种疾病决定于每一位患者所经历的特殊的外部环境。

关于广泛性焦虑症的分子水平的遗传学研究仍然在襁褓之中。目前一些颇有前景的研究[9]包括：人格特征的分子水平的遗传学研究、动物行为模型的相关研究以及转基因动物的代表基因研究。相信这些技术的进展可以在分子水平上使我们对广泛性焦虑症有更深层次的了解。

损害

根据国家共病率调查（NCS）的结果[10]，广泛性焦虑症伴有其他情绪障碍大大增加了患者的社会功能障碍。这项工作的方法上的限制包括情绪障碍有可能扭曲了角色作用的感知。？但值得注意的事，28%的单纯性广泛性焦虑症的应答者报告说症状影响了他们的生活，而51%的广泛性焦虑症伴有情绪障碍的应答者有同样的报告[3]。类似的，约有30%单纯性广泛性焦虑症的应答者报告说有人际交往问题，而46%的广泛性焦虑症伴发抑郁大发作的应答者和64%广泛性焦虑症伴发双向性抑郁障碍的应答者有相同报告[11]。反过来说，抑郁大发作伴发广泛性焦虑症比单纯的抑郁大发作要有更多的社会功能障碍[12]。根据另一个NSC的数据分析以及美国中年发展调查（The Midlife Development in the United States Survey），Kessler[10] 和他的同事们强调，广泛性焦虑症伴发抑郁大发作比单纯性的广泛性焦虑障碍和单纯性的抑郁大发作有更大的损害。并且，单纯性的广泛性焦虑障碍和单纯性的抑郁大发作的损害程度是相类似的，不论哪一种伴有其他疾病，这个发现为广泛性焦虑障碍是一种独立的情绪障碍提供了有利的佐证。与仅有抑郁障碍的患者相比，伴有焦虑障碍的患者有着更为严重的症状并有更高的自杀率。广泛性焦虑症伴发抑郁障碍也消耗了更多的医疗资源[13]。

治疗

关于广泛性焦虑症的心理治疗的历史向对较短，部分原因是因为这个疾病的特征不允许患者能充分的暴露于对其他焦虑障碍的患者一样有效的心理治疗技术中。然而有研究表明，认知行为治疗（CBT）比不治疗以及非特异性的对照情况下有着更直接的和长期的治疗性的提高，并且与单纯的认知治疗和行为治疗相比，有更好的周期性的效果[14]。

在药物治疗研究方面，针对广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的研究非常少。因此，所推荐的治疗仅仅是建立在临床经验和抑郁障碍的患者伴有焦虑症状的试验基础上的。根据三个双盲试验的数据分析（meta-analysis）[15],分别比较了fluvoxamine和不同的苯二氮卓类药物（地西泮、prazepam 和lorazepam）对伴有焦虑和抑郁症状的患者的治疗效果，发现fluvoxamine与苯二氮卓类药物相比，在第一周是对抑郁症状起效更快。同样，在一项比较venlafaxine XR、 fluoxetine和安慰剂的试验中，Silverstone[16]发现在试验的第12周，有服用fluoxetine的患者相比更多的服用venlafaxine XR的患者减少了50%的焦虑症状。另一种抗抑郁药mitazapine在治疗抑郁大发作伴发广泛性焦虑症的患者是有效的[17]。有研究提示，buspirone在治疗广泛性焦虑症伴有抑郁症状的患者比安慰剂有效[18]。在这些试验并不针对广泛性焦虑症伴有抑郁障碍的患者，具体的治疗方法仍有待于进一步的研究。

特殊人群

女性

尽管在Yonkers et al[19][20] 的纵向研究中并没有显示在女性中有着更高的广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的患病率，但一些流行病学研究[21]提示者两种疾病在女性患者中更容易一起出现。并且，在女性的抑郁患者中焦虑的表达也不同于男性[22][23]。有一项研究显示，高度焦虑抑郁的女性通过运动迟滞，如没有明显的躯体运动，来表现她们的焦虑抑郁症状；而男性则通过敌意，如明显增加的激惹性，来表现他们的焦虑抑郁症状。这表明，在临床操作中，焦虑性的抑郁障碍的诊断标准因根据性别而不同。Stuart et al[24] 最近的研究提示，产后焦虑常常伴发产后抑郁。尽管这项研究并没有特别的针对广泛性焦虑症的发生（仅仅是根据产妇自我报告的焦虑程度），他仍然提示产后妇女有着更高的焦虑障碍的患病率，需要更多的临床注意。值得一提的是，这项研究并没有报告这些焦虑抑郁的妈妈们是否在产前就有了焦虑障碍或者抑郁障碍，因此，产后究竟是导致还是加重了他们的症状也就不得而知了。另外，也有证据表明[25]，心理药物治疗的药物代谢动力学和药物效力动力学也因性别差异有所不同。比如，不同性别的胃肠道酶的活性不同，相应的药物代谢也各不相同。

老人

就如同年轻人，在老年人中焦虑障碍最常见的表现是焦虑伴发抑郁。但目前还没有具体的数据来表明在老年人中广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的患病率。在老年人中，没有治疗的心理疾病常常同加重的躯体疾病紧密相连。相比之下，老年人更不容易诉说他们的因为焦虑或抑郁导致的主观症状，即便这些症状十分严重，以为这些是躯体疾病的正常反应。因此，临床医师们与要注意老年患者的躯体症状，比如体重改变、无法解释的各种疼痛、睡眠困难、没有活力以及经常的卫生资源的利用等等[26]。另外，在老年人中肝脏的氧化代谢功能也随年龄的增长而有所改变[27]，临床医师在写处方时也应充分注意到这些。

儿童

在DSM-IV之前，广泛性焦虑症并不在诊断范围之内，而是过度焦虑来诊断那些对于过去和未来事件的过分担心、过分关注自己的能力，自我良心和躯体不适、过分的安全需要和持续数月的紧张为特征的疾病。过度焦虑障碍的许多症状与广泛性焦虑症是相一致的。Kendall和Warman[28] 比较了被分别诊断为过渡焦虑障碍（DSM-III-R）和广泛性焦虑障碍（DSM-IV）的病例，发现命名的改变并不影响病例的特征。有资料表明，大约有一半的广泛性焦虑症儿童患者正伴发抑郁障碍。然而，这方面的具体研究还有十分有限。

小结

抑郁障碍是广泛性焦虑症最常见并且是最重要的伴发疾病之一。广泛性焦虑症伴有抑郁障碍的患者有更严重的社会功能障碍，预后更差并消耗更多的医疗资源。然而对于它的治疗的研究却十分有限，目前仅知一些抗抑郁药物如SSRIs 和SSNRs对它有效。在特殊人群中，它的研究有更多的未知数。

值得注意的是，以上所有研究的对象都是美国或者西欧国家的人群，在国内几乎就没有这方面的研究。对于这样一个疾病负担大的疾病，有必要进行更多更深入的研究，特别是药物的治疗和特殊人群的研究。

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