病态焦虑是最常见的精神症状之一,常为焦虑障碍的主要表现。适用于焦虑障碍的心理治疗方法有许多，如精神动力学治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈等，但临床应用最广、使用较简便、实用和公认有效的仍为行为与认知治疗。从现有收集到的临床对照设计好的研究资料中不难发现,行为与认知治疗与安慰剂、药物和其他心理治疗比较表明,行为与认知治疗对于恐怖障碍、强迫障碍、社交焦虑障碍和创伤后应激障碍(PTSD)等是一种有效的心理治疗方法。

一、焦虑障碍的心理学假设

心理治疗之所以不同与一般谈话或谈心，重要一点便是根据对问题或障碍的假设来进行有的放矢的治疗处理，帮助病人解决心理痛苦。首先，必须了解各焦虑障碍亚型之间的内在关系，明确其核心症状与附加症状的联系；然后再针对不同问题或靶症状采用各自相应的有效心理治疗技术处理病人。这样，就可以起到事半功倍的效果。

简单地来说，紧张不安和担心是所有焦虑障碍亚型的核心症状，在此基础上如出现回避行为以应对消除紧张不安，则为恐惧或恐怖症；如采取重复动作或反复思考以求减轻内心紧张，则为强迫症；如急性发作，并伴明显的呼吸和心血管系统等症状，则为惊恐；如只是长期存在紧张不安，并无明显的急性发作特点等，则为广泛性焦虑。如果紧张担心和不安主要围绕于身体健康或疾病，则为健康焦虑或疑病。至于焦虑产生的原因，心理学的假设不外乎归因于童年期的创伤经历、人格特征、既往生活事件或环境，以及不恰当的认知模式（如“一朝被蛇咬，十年怕井绳”）。

二、 焦虑障碍的心理治疗原则

1．处理焦虑症状：如放松、生物反馈
2．恐惧/恐怖症：放松 + 暴露（克服回避行为）
3． 强迫症：暴露 + 反应预防
4． 改变不恰当的焦虑认知：焦虑如同爬山，山再高也有顶，只要坚持就会翻过山，即焦虑是自限的，不会持续永久和大难临头。

三、临床应用

1．广场恐怖和惊恐障碍：对于广场恐怖症,无论是伴有还是不伴有惊恐发作的病人应用暴露疗法，即让病人暴露于恐惧和回避的情境之中,已经证明是治疗成功的必要条件。可以采用直接的实景暴露,也可以用间接暴露，如通过想象自已正面临恐怖的情境。采用大量实践训练的强化暴露法(intensive exposure)又称为满灌法(flooding)，对于迅速减轻恐怖非常有效，而间歇期的练习和自觉完成自我逐级暴露作业可以减少复发率。

研究证实，直接实景暴露效果优于间接暴露，例如像系统脱敏，病人在深度肌肉松弛的状态下想象恐怖情境。暴露时间一般为2～4小时，地点往往为繁忙的商业区，一旦恐怖症患者已经进入到诱发焦虑的场合，治疗医师、治疗助手、患者的双亲或其他辅助人员逐步减少与其的接触和支持。根据学习理论，当恐怖症患者面临害怕境遇不再担心后果时，焦虑便消除了。随着每一次成功的暴露体验，焦虑的减轻越来越多。近来研究发现自我调整暴露(self-paced exposure)，即用指导手册或计算机指导训练，其疗效也可以达到治疗医师指导的暴露效果。

例如, 一名43岁的已婚女性，会计，有二个孩子，其父有广泛性焦虑症病史。一次在上班路上发生惊恐症状，之后产生广场恐怖症。她是一个贤妻良母━━照顾残废的丈夫，鼓励子女在学业和事业上成功。7年前她曾有过广场恐怖症，但通过自我诱导暴露自已克服了。虽然想恢复上班、自已做家务和上街，但最近这段时间她做不到，由于越来越束缚于家中，不敢外出，她变得有些抑郁。治疗医师从病人家中着手开始评估和给予暴露治疗。首次暴露是周围邻居，其中包括1小时的散步和骑车1小时，由治疗医师陪同。然后减少治疗医师的陪同，散步和骑车的距离以家为中心，逐步向外延伸。在没有治疗医师陪同时，应布置家庭作业以巩固暴露的疗效，每天一次，自已完成或由丈夫陪同。要求她每天记录她所练习的暴露和对自已的不适程度进行评分，这种评分是用来作为一种象征性强化因素，同时指导其丈夫要表扬她能应付自如了。在暴露治疗期间，告诉她一旦感到焦虑便使用认知自控法，即对自已讲“SWAP”。SWAP是“停下来”(stop, S)、“等一下”(wait, W)、“专心注意”(absorb, A)于周围环境，以及当感到比较舒服后再慢慢“向前继续”(proceed, P)4个英文单词的缩写。

经过6周的治疗，病人能进入所有以前回避的场合、能恢复上班、自已骑车参加各种活动。在暴露治疗的开始，她评价自已的害怕是“慌得要死”，但治疗3周后,评价为“还有一点儿心慌”，12周治疗结束后则紧张完全消失。

〖暴露治疗的结果〗 许多对照研究表明进行暴露治疗的病人临床有效率为60～70%，并且没有症状的反复。实际上，在大多数病人中，与恐怖障碍有关的婚姻满意度和抑郁症状往往在治疗结束时也会有所改善。失访率很少超出15%，尤其是采用逐级暴露和训练病人放松和自我应对技术时。但是，大部分病人很难达到完全消除焦虑，因为一些残留的适应不良症状和与个性有关的不良应对态度很难治疗。

对照研究已经将行为暴露方法与许多其他心理治疗进行了比较，如动力学心理治疗、催眠疗法、认知治疗，以及安慰剂式的干预等，无论在短期疗效还是长期疗效上，以暴露为手段的方法是这些疗法中较好的。让家属参予治疗的自我掌握暴露，以及集体暴露可以节约治疗医师的工作时间，每一疗程大约2～10个小时。暴露疗法可能是治疗常见精神障碍的一种最经济实用的方法。研究表明，让家属或其他有关成员参予到暴露治疗中来能够增加疗效。

抗抑郁药物（如TCAs、SSRIs、SNRIs、MAOIs）和苯二氮卓类药物已被证实通过阻断惊恐发作和减轻可能发生的焦虑能够强化暴露治疗。由于药物有抗惊恐发作的预防作用，病人可以比较坦然地进入会引起恐怖的场所。但如果药物治疗与不伴实景的想象暴露联用，那么一旦中断药物治疗会有非常高的复发率。长期随访发现，暴露和药物治疗合用的病人似乎复发率较高。明确地讲，暴露疗法的疗效关键是取决于是否联用药物。当然，如果病人因为过度害怕或抑郁等而拒绝执行暴露方案，适当地可考虑使用一些抗抑郁或抗焦虑药物以配合行为治疗。

2．社交焦虑或恐惧症: 尽管有关社交焦虑的文献报道不很多，但暴露仍作为治疗此类障碍的主要方法。社交技巧训练——一种综合暴露措施，其中包括示范、行为演练、强化,以及练习言语和非言语性沟通等技术，可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的病人。对照研究表明，SSRIs（特别是帕罗西汀）对社交焦虑有效；另外，β肾上腺受体阻断剂对表演性焦虑（象音乐家登台表演和学生参加考试）也有效。

害怕公开场合发言是社交焦虑的主要表现之一，可以用系统脱敏和暴露来治疗，即鼓励焦虑患者在一名支持的听众面前发言或采用录相技术来反馈训练。对照研究表明，对于害怕约会、怕见陌生人或参加集体聚会的患者，采用练习和实践如何约会等技术非常有效。当让患者暴露在一些会诱发焦虑的社交场合时，需要练习一些人际交往和沟通的技术，因为将暴露和社交技巧训练截然分开往往是不大可能的。

例如，一位刚步入工作岗位的大学生不善与人交往，一旦与人接触便会面红耳赤、口拙嘴笨、举止失措，常采取回避以求不失态。

治疗医师的认知治疗性询问应该是：“这个世界是大家的世界，是由许多人组成的社会；而人生活在这个社会之中，每天都要与人打交道，是吗？”“回避是可以暂时消除自己与人交往的窘迫和紧张，但躲得了初一，逃不了十五，总归要是与人打交道的，是吗？”“因此，回避不是好的办法；但不回避，紧张、焦虑和不自然的表现就很突出，是这样吗？”“实际上，焦虑、紧张情绪的产生就好比登山，开始登山还能适应，愈往上攀登，就愈感心跳加快、胸闷、气促，感到山高不可攀；如果此时往回走，不再攀登，心慌、气促等情况就会减轻，但过得了这山吗？”“如果不是往回走，而是停一停、休息一下，再慢慢攀登，或许就登上了山顶，翻过了这座山，是吗？”“实际上，焦虑、紧张情绪也象登山那样，是一个正弦曲线，有一个自限过程，只要坚持、不回避，20-40分钟后便会缓解。”“另外，与人交往也有一定的技巧，为什么有的人很容易与人交往、有谈不完的话题呢？观察过吗？”“以前在学校中习惯于从书本上学知识，是这样吗？”“有没有注意到社会生活中还有许多非书本的知识需要学习呢？”“如果需要，应该怎样学呢？”“实际上，与人交往应该是先做听众与观众，先观察、耳濡目染，再模仿、参与，循序渐进。如每天与人打声招呼、点下头、笑一笑，可以做到吗？”“然后再要求自己与人每天交谈5分钟、10分钟、20分钟，行吗？”“这样坚持下去，你还会感到口笨嘴拙吗？”……

3．单纯恐怖症: 对照研究已经证实系统脱敏、社交示范(social modeling)、或实体暴露对恐蛇、恐痴蛛症、恐高症或恐拥挤症患者有较好疗效，国外航空公司亦制定有关乘机暴露的方案来帮助旅客来克服害怕乘机旅行。总之，暴露法已作为单纯恐怖症的首选疗法。精神科药物的联用与否，一般主张短期用一些弱镇静剂，如苯二氮卓类药物可以帮助患者参与暴露治疗的过程。

4．强迫症: 强迫症暴露治疗的原则与恐怖症基本相同。病人的重复动作和仪式行为往往由于某些刺激所导致，如担心危险、污染或大难临头等。治疗就是要让病人暴露在这些刺激的场合，同时防止病人的逃避或回避，即所谓的反应预防。强迫性仪式行为往往能暂时性减轻病人由于刺激所导致的不适，而一旦阻止这种仪式性行为可能会导致病人焦虑症状的加重。但如果反应预防和暴露持续几个小时，病人就会习惯，并且不再感到不舒服。因此，暴露和反应预防是强迫症行为治疗的核心。

治疗强迫症成功的关键是让病人积极参与到治疗过程之中，同时学会自我指导。如果病人不能长期积极参与治疗，则很难会取得疗效。在治疗过程中，医生和病人往往会遇到这样一些问题:(1)轻微的强迫症状可能在某种情况下(如家庭、工作或宗教场合)是需要和允许的；(2)有些强迫症状常常能减轻病人日常生活中的焦虑，同时会有一种安全感；(3)这种障碍常常掩盖了病人长期存在的社交技能缺乏，使得病人维持现有的社交关系甚至支配病人的社会交往；(4)有些病人的强迫症状可以自行缓解。

找出诱发刺激和回避的行为方式、制订治疗目标和时间计划、对比治疗过程中的疗效和不足、完成每天计划好的实践练习(暴露治疗)，以及让家人或亲友作为治疗的助手参与到治疗和巩固疗程阶段等，这些都与病人的求治动机分不开。为了让病人的求治动机从家庭关系和强化联系中转变为自已主动求治，应用家庭治疗来辅助暴露和反应预防是需要的。

强迫观念、穷思竭虑病人的认知行为治疗策略在于告知病人：“沙锅打破了还有底吗？”“允许问题存在”，“多做少想、做什么想什么、先做后想、不做不想”，因为许多强迫症病人是想的多做的少、光想不做。另外，让病人将强迫观念讲出来或写出来，使其能够对自己的想法进行行为的量化和自控。

强迫症行为治疗的疗效取决于强迫症状的类型和严重程度。对洗涤和清洁等仪式行为的疗效可达75～90%，而对反复核查、计数、触摸或讲话的疗效只有50～70%。对于不伴有仪式行为的强迫症状，即使延长暴露的疗程或用思维暂停等方法，但结果仍不乐观。行为治疗的远期效果是比较稳定的，约60～75%的病人在治疗后的2年或更长时间仍保持良好，这个结果与其他非行为治疗相比是令人满意的。强迫症行为治疗失败的主要原因在于病人不能或不愿意暂时中止其仪式行为或忍受不了暴露过程中的应激。也有报道说老年强迫症病人对行为治疗的效果欠佳。

5．广泛性焦虑: 对焦虑病人作一粗略的行为分析就可以发现日常生活的许多事情，如时间、人与人的接触以及环境等应激都可能被病人看成是促发焦虑的诱因，而这些刺激往往是比较抽象或隐喻的，如担心患病、怕死、怕被惩罚或承担责任等。广泛性焦虑往往与患者既往曾有过类似目前境遇的经历有关，例如象人际或工作关系中的矛盾和担负重任等。如果病人缺乏处理新环境或新挑战的适应性行为，则很容易发生焦虑。

对于象这类问题的行为治疗需要在处理焦虑的同时给予社交技巧训练。焦虑处置训练（anxiety management training，AMT）是让病人反复想象引起焦虑的情景，同时应用应对、支配或放松等技术来练习。然后在家中和其他现实场合中进行实际情景应用，直至病人能够应付处理新的境遇。自我说服应对也可以使用，它能有助于病人积极参加到现实境遇之中，社交技巧训练能帮助练习人际交往中的技巧，增加成功的经验。研究表明，焦虑处置训练优于对照组或安慰剂治疗，但是否比其他心理社会干预方法好目前尚无定论。

6．创伤后应激障碍(PTSD): 对PTSD发生率及病因学的研究得到重视之后，已开始注意对其治疗的对照研究。由于研究表明对创伤体验的暴露程度与症状群的产生有因果联系，因此，评价用想象来重新暴露创伤的治疗效果是很有意义的。暴露治疗是二次大战期间和之后治疗战场恐怖症的一种主要方法，个案对照研究已经证实了想象暴露对治疗与战争、强奸、极度悲伤有关的PTSD有较好疗效。由于PTSD是一个综合征，它存在象情感障碍一类的症状，如压抑的情感、沮丧、失眠、兴趣丧失和自责等，因此非对照研究提示用抗抑郁药亦有疗效也就不足为奇了。有关药物治疗和行为治疗对PTSD的各自疗效或合用疗效如何还未见实验研究报道。

7．评价: 毫无疑问，行为和认知治疗是治疗焦虑障碍最有效的方法之一，尤其是单纯恐怖、广场恐怖(伴或不伴有惊恐)和强迫障碍。与回避症状有关的焦虑，象恐怖和强迫症的仪式行为，使用一些暴露治疗的变式可以得到减轻或缓解。作为一门临床应用科学，行为和认知治疗在过去20多年的发展中突出表现在焦虑障碍的治疗革命。系统脱敏，作为焦虑障碍最初有效的行为治疗，已被更有效、及时和实用的实体或情景暴露疗法所取代。近年来，通过应用自我调节和自我练习的暴露疗法已大大降低了行为和认知治疗的费用，而这些方法对焦虑障碍同样有效。应用指导手册和计算机程序模似练习治疗患广场恐怖症病人，其治疗效果令人满意，与治疗医师指导的结果无显著差异。

无论是用实体暴露法让病人接触害怕的刺激源或场合，还是用认知矫正让病人学会更切合实际的态度和应对技能，以及用反应预防作为抑制强迫症负性强化的手段，这三种方法均已被对照研究证实较其他心理治疗有效。另外，行为和认知治疗对于社交恐怖和PTSD的疗效可能也是比较好的或者至少比不治疗要好。

有关精神科药物和行为-认知治疗两者对焦虑障碍的相互作用关系如何仍有争论，但绝大多数的临床医师同意这样一种观点，即抗抑郁剂和抗焦虑药能有效地阻断惊恐和过度焦虑，使得病人能够参与行为和认知治疗，进入实景暴露中的害怕场合。同时，大多数临床医师认为，为避免复发，在结束整个疗程前，最好在实景暴露期间停用精神科药物。近年来研究表明，让病人直接暴露于促发惊恐发作的生理因素之下，如吸入二氧化碳或过度换气，可以提高行为和认知治疗的效果。

虽然行为和认知治疗中的某些技术是非专业化的，任何一名医生都可以很容易地学会，但有一点是明确的，即暴露于害怕或恐惧场合是治疗焦虑障碍成功的一个必备成份。近年的工作已经证实自我调节和自我指导式的家庭暴露法亦有很好疗效，它常常由一名家长或其他家庭成员在治疗医师指导下担当治疗的中介。

（参考文献略）