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对指甲非常担心和焦虑
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【摘要】本案例中来访者因为生活应激事件表现出明显的情绪困扰，在建立良好咨访关系的基础上运用理性情绪疗法的技术，启发来访者发现自己的不合理认知，探讨改变的可能性，并逐步建立合理认知，缓解情绪困扰。

　　一、基本信息
　　（一）当事人信息
　　来访者兰兰（化名），女，20岁，大学二年级，日语专业。来自上海，独生子女，父母均是工人，家庭经济状况中等。来访者无重大躯体疾病。
　　（二）来访者主诉
　　因为右手拇指指甲真菌感染感到非常苦恼，来访时指甲一半缺失，虽然在三级甲等医院的皮肤科就诊过，医生明确说明只是普通的真菌感染，只要按时服药，半个月左右就会好，但是就是不能相信医生所说的，因为当时医生只用了两分钟左右的时间帮自己看诊，自己话还没说完，医生就开药了，觉得医生根本没有完全了解病情。因此非常担心自己的指甲再也长不好了，每次看到指甲的样子就非常焦虑，忍不住就想修剪指甲，让它变得看上去顺眼一点，但经常适得其反，修剪过后的样子自己更加接受不了，心情就会更差，什么事情也不想做。现在爸妈和宿舍的同学都把指甲剪收起来，避免我再次修剪，现在每天就在为这个指甲发愁，觉得自己是最倒霉的人，只有自己一个人碰到了这样的事情，指甲再也长不好了，总是忍不住想要去修剪指甲，虽然自己知道反复修剪会让指甲恢复得更慢，而且越修剪越难看，可就是控制不住自己，心情糟糕透顶。自己上网查阅了一些资料，觉得自己可能得了强迫症，更加担心了。
　　（三）心理评估与诊断
　　根据来访者的主诉，来访者被焦虑、担心等负性情绪困扰，我给她施测了焦虑自评量表（SAS），统计结果显示为48分，高于正常临界水平40分，数据表明来访者焦虑情绪明显。来访者因为指甲真菌感染，表现出了思想和行为的强迫倾向，因为强迫症的诊断与治疗不属于学校心理咨询的范畴，来访者也希望去专业的精神卫生机构得到明确诊断，我将她转介精神卫生中心。我的咨询重点放在解决来访者的情绪困扰和挖掘情绪背后的认知根源。
　　二、简要分析
　　兰兰的爸爸生活中是一个非常刻板的人，对她要求十分严格，比如任何东西都要放到指定的地方，否则爸爸就会责骂。兰兰的妈妈性格粗线条，每当兰兰受到爸爸的责骂，想要从妈妈那里寻求安慰和温暖的时候，妈妈总是不能给予回应。家庭环境、成长经历和兰兰追求完美、敏感、固执的人格特质有很大的关系。当遇到指甲被真菌感染这个应激事件时，兰兰表现出不合理认知，存在糟糕至极、以偏概全的非理性信念。不合理的认知引发了焦虑、担忧等一系列负性情绪。
　　基于上述分析，与来访者协商达成共识的咨询目标：缓解来访者焦虑、担心等负性情绪，帮助来访者发现自己的不合理认知，认识到不合理认知对情绪和行为的影响，改变不合理认知，帮助来访者建立新的合理认知，摆脱情绪困扰。
　　心理咨询计划与干预情况：
　　心理咨询计划分为三个阶段：
　　第一阶段给予来访者充分的支持和关注，以真诚、同感、接纳的态度收集信息，积极倾听，缓解来访者的焦虑情绪，构建良好的咨访关系，转介来访者去市精神卫生中心；第二阶段了解来访者的家庭环境、成长经历等方面的情况，和来访者一起分析情绪背后的想法，帮助她区别哪些想法是不合理的，认识到不合理的认知如何影响自己的情绪，探讨改变不合理认知的方向与可能性，布置认知家庭作业；第三阶段来访者反馈家庭作业的完成情况，鼓励来访者咨询会谈所获和日常生活结合起来，强化和巩固新的合理认知，促进情绪和行为的改变。
　　当事人实际情况反馈：
　　第一阶段进行了2次，来访者表示咨询师的耐心倾听、积极关注、回应及时，使她感到比较放松，愿意说出自己的想法和感受。来访者的前两次咨询是军训期间，军训结束后是暑假，因为前期建立了良好的咨访关系，开学后来访者再次来到咨询室。
　　第二阶段进行了2次，来访者表示谈论家庭环境和成长经历对思考自己的认知方式有帮助，分析自己的认知，探讨认知和情绪的关系有启发，与咨询师辩论看到了自己认知中的不合理性，愿意尝试改变。第四次咨询结束时，给来访者布置了家庭作业。
　　第三阶段进行了2次，在第五、六次咨询中来访者讲述了家庭作业的完成情况，表示这个方法有助于及时发现非理性信念，通过自我辩论找到合理认知，焦虑情绪因此得到很大程度的缓解。来访者表示愿意继续努力，将咨询所获和日常生活结合起来，如果遇到进一步的困难，还会来寻求帮助。
　　三、过程记录
　　来访者第一次来访是在军训期间（我们学校的军训是安排在学生大一结束，军训结束后就是大一的暑假），因为无法坚持参加军训自己来到心理咨询室，当时表情暗淡，右手拇指指甲用纱布包着，情绪很低落。
　　（第一次咨询过程节选）
　　咨：同学你好，我是学校心理咨询中心的老师，你可以叫我张老师，怎么称呼你呢？
　　访：老师你叫我兰兰吧。老师，我感觉非常难受，实在无法坚持军训了。
　　咨：看得出你的心情不好，能和我具体谈谈发生了什么事情吗？
　　访：前段时间我右手的拇指指甲好像感染了，指甲变得很难看。这让我很苦恼，什么心情都没有。
　　咨：身体出现问题肯定会影响心情，你去医院看过吗？
　　访：去过了，医生说是普通的真菌感染，给我开了药，说是两个星期就能好，可是现在已经一个月了还没有好。
　　咨：看得出你因为指甲非常担心和焦虑，如果对你的担心程度打分，10分表示极度担心，0分表示毫不担心，你对现在的担心程度打几分？
　　访：10分，我控制不住地总是去想我这个指甲是不是永远不会好了，虽然我知道这样想没用。
　　咨：除了这些想法困扰你，影响你的情绪之外，还有什么让你苦恼的吗？
　　这时来访者沉默了，我判断出她有些犹豫，应该是有些顾虑。　　咨：兰兰你可以放心，你说的所有事情我都会为你保密，这是我们心理咨询工作的原则，在这里你不必有顾虑，说出你真实的情况，只有这样我才能更好地帮助你。
　　访：是这样的老师，指甲变成这样和我自己有很大关系。我有个坏习惯，总是把指甲剪得很短，有时还会用嘴去咬，因此我的指甲总是很短，也许正因为这样才会真菌感染，虽然医生不让我再剪指甲了，可我就是控制不住，总是觉得指甲很难看，总想去把它修剪得好看一点，可是越修越短，越修越不满意，导致我现在的指甲是缺一半的，很吓人的。
　　咨：那我可不可以这样理解，你对自己的行为感到后悔，如果你能听医生的按时吃药，自己不去修剪指甲，现在真菌感染可能已经好了，指甲看起来也不会那么难看，心情也就不会这么不好了？
　　访：是的，我真的很讨厌自己为什么要一遍遍去剪指甲，已经很短了还是去剪，我知道这样是不对的，但是控制不了，一次剪不好，还想去剪第二次，现在爸妈和宿舍里关系好的同学都知道了，他们都把指甲剪收起来了，就担心我再不停地剪指甲。
　　咨：身边的人都很关心你的身体，我也很关心，兰兰能给我看看你的指甲吗？
　　访：老师你确定要看吗，现在只有一半，很吓人的。
　　咨：没关系，给我看看吧。
　　来访者取下了包扎纱布给我看了看她的右手拇指指甲，上面�了一些紫药水，指甲只有一半。
　　访：老师你觉得难看吗，吓人吗？
　　咨：我没有觉得难看，更没有觉得吓人，在我看来它只是身体的某个部位出了问题，表现出一种生病的状态。
　　访：老师我要是能像你这么想就好了。
　　咨：改变想法需要一个过程，我们共同努力。除了这些，你的其它状况怎么样，比如睡眠和饮食有没有受到影响。
　　访：我的睡眠还好，饮食也没什么变化，就是经常早上一醒来就会想到这件事情，然后马上就心情低落。
　　咨：这个情况和身边的人交流过吗？父母和朋友同学怎么看待你这个问题？
　　访：爸妈觉得我这个是很小的事情，就是我自己想得太多了。我经常和一个朋友说，她耐心地听，也会开导我，当时我会感觉好一点，可是很快又不行了，我又开始想了，还想去修剪指甲……
　　第二次咨询是一周后，来访者已经去过精神卫生中心，医生的诊断是强迫倾向，并且给她开了药。来访者讲述的内容包括去精神卫生中心诊断的过程，回来后服药的感觉等。这次会谈主要是倾听和收集信息，来访者说服药后除了睡眠增多，没有其他变化，我跟她解释服用精神类药物，需要一段时间才能有效果，让她遵从医嘱，按时服药。
　　（第三次咨询过程节选）
　　咨：兰兰，最近感觉怎么样？
　　访：感觉比之前好一点，但是还是控制不住地去担心这个指甲好不了，永远这么难看下去。
　　咨：还记得第一次的打分规则吗？对现在的担心程度打几分？
　　访：7分。
　　我看了看兰兰的指甲，已经长出来了，比第一次来访时有很大的改观。
　　咨：我看上去你的指甲已经恢复了很多啊。
　　访：是比之前好一些了，但是我还是不满意啊。上个星期我又让妈妈陪我去另外一家医院看过，医生也说是普通的真菌感染，这个医生和上一个医生一样，看病很快的，从我进去坐下到出来也就两分钟，只看了一眼，就开始开药，我的话还没说呢，我觉得这些医生都不是很负责任，我想多问两句他们也都不愿意多说，排队排了两个小时，看病嘛两分钟。
　　咨：你是希望医生能够耐心地听你说完，给你比较详细的回答，是吗？
　　访：是啊，我都排了那么长时间的对，他不应该和我多说两句吗？就那么两分钟把我打发了，我怎么能相信。
　　咨：这是从你的角度去看这件事情，我们可以尝试从医生的角度去看，医生每天门诊的数量有规定，他们必须在最短的时间对每个病人的病情进行判断，医生之前也处理过类似你这样的病人，对处理这个病情很有经验了，所以当医生正确判断出你的病情后，就马上处方了。你是否这样想过呢？
　　访：可是医生看的这么快，我就很难相信他说的。
　　咨：听你这么说，感觉你很难相信别人，生活中是不是有些固执呢？
　　访：是的，老师我觉得我很固执，很难相信别人的说法。而且我身边的同学朋友都没有遇到这样的问题啊，只有我这么倒霉，一个小姑娘指甲变成这个样子。
　　咨：就因为你身边的人都没有你这样的经历，你就觉得只有你遇到了这样的事情，这样想是不是片面了呢？是不是把问题想太糟糕了呢？
　　访：我遇到事情，总是喜欢往坏处想，自己也控制不住。
　　接下来的咨询和第四次咨询师从家庭环境，成长经历，所受的教育等方面启发来访者思考，使用辩论技术让来访者中发现自己的不合理认知，不合理认知对情绪的影响，探讨如何改变，给来访者布置家庭作业。
　　最后两次咨询来访者讲述完成家庭作业的情况，咨询师给予肯定，同时鼓励来访者将咨询收获和日常生活结合，强化和巩固合理认知，充满信心地面对生活中的压力和挫折。
　　四、咨询效果评价
　　在这个个案中，我坚持用真诚、温暖、亲切的态度去积极关注来访者，运用了倾听技术、同感技术、自我表露技术等，传达出对来访者的尊重、理解、接纳和关心，使来访者的负性情绪得到宣泄和释放，与来访者建立了良好的咨访关系。咨询后期，咨询的指导性加强，运用理性情绪疗法的技术，如辩论技术和布置认知家庭作业，启发来访者思考自己存在的不合理认知，探讨改变的可能性，促进来访者的个人成长。
　　第六次咨询中来访者谈到自己有个朋友的朋友，身体不健全，可是还是很乐观，很坚强，自己碰到的事情只是生活中一个很小的挫折，自己的想法既不全面，也太过糟糕，是非理性信念，愿意用新的合理认知替代。认知改变了，情绪跟着改善，此时来访者对担心程度的评分只有2分了，焦虑情绪得到明显缓解。来访者表示愿意将咨询所获持续地应用于日常生活当中，希望再次面对挫折和压力时可以从容应对。
　　在咨询结束后的一个月左右，来访者来到咨询室，她说自己正在准备期末考试，通过我的观察和与来访者的交谈，她的情绪状态不错，我鼓励来访者不断地在日常生活中巩固和强化合理认知，实践合理认知，使之内化为自己的价值观念，只有这样咨询效果持久和稳定，获得面对应激事件的适当情绪和适宜行为。

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