李娜（化名），女，20岁，护理学专业，大二学生，两年多来，与人交往时紧张，讲话时不敢直视对方，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖，怕别人看出不自然表情，不敢和别人交往，发作时伴有植物神经系统症状。明知这种反应不合理，却难以控制而反复出现，严重影响了日常工作和生活，心理痛苦2年。诊断为非重症精神病性障碍，拟诊断为神经症—社交恐怖症，运用认知疗法结合行为疗法进行心理咨询，取得令人满意的效果。
一、二级心理咨询师案例分析的一般资料
    1、一般情况：
    李娜（化名），女，20岁，未婚，护理学专业，大专二年级学生，来自南方农村，姐弟2人，父母健在，家庭经济状态一般。
    2、个人成长史：
    家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向，怕见人，特别爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父亲以为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了我一个耳光，瞬间脸上疼得像火烧似的，至今想起那件事还很害怕。父母很正统、很古板，对我的禁忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的，还容易上坏人的当。所以除了学校和家，我很少在外玩耍，从不和男生交往．中学时，见到男女生之间的往来很反感。”
    3、精神状态：
    着装整洁，与年龄相称，谈话中总是低着头说话，不敢正视人，偶尔抬头看人，便立即躲闪，并表现出局促不安、紧张脸红。明知这种反应是不必要的，但不能克制并因此而感到痛苦，迫切希望治疗。
    4、身体状态
    自幼身体健康，未患过严重疾病，但进入大学后害怕与人交流，怕别人注视自己，与人讲话紧张，伴心慌、脸红、气促，好像全身发抖；自己独处或者与非常熟悉亲密的人（母亲）相处的时候无任何反应。
    5、社会功能：
    不敢与人交往，说话时紧张不敢正视别人的眼睛，上课、学习时注意力不集中，以至影响学习和人际关系，回避社交场合，产生退学的想法。
二、主诉：
    与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自然的表情2年，严重影响正常学习和生活。
三、个人陈述：
    自认为自己是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来，与人讲话不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖，心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中是个“很内向、很古怪的人”，最怕接触男生。即使在寝室里，只要有男生出现，就会不知所措，嘴直哆嗦。对老师也害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。常常因为紧张，对老师所讲内容不知所云。糟糕的是，现在，在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。自己曾力图克服这个怪毛病，看了不少心理学科普书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用不大。李娜哭诉道，这个怪毛病严重影响了我各方面的发展：学习成绩下降；同学们说我清高，同学关系不好，交往失败。快毕业了，这样下去怎样适应社会？她急切地说：“老师，您快告诉我，我为什么会这样，我该怎样才能克服怪毛病？”
四、 观察和他人反映：
    辅导员老师和同学都说她性格比较内向，与人相处不太会表达自己的情感，近来与人交往都不敢抬头，老低着头，很紧张，好象在躲避什么。集体活动也不积极参加，基本上没有一个可以互相倾诉的朋友和伙伴。学习认真，有追求完美的倾向，但是，近一年来学习成绩下降明显。
五、 心理测验结果：
（1）做SCL-90自评量表测验，结果显示：恐怖、人际关系、焦虑、抑郁指数超过正常范围，最显著的是恐怖因子分值高，其次是焦虑、抑郁、强迫因子分值较高。
六、 诊断
    1、诊断结果： 神经症—社交恐怖症
    2、诊断依据：
   （1）患者有自知力，能主动求医和有强烈的求治愿望。根据郭念锋（1986）正常与异常心理学原则三项原则，可以排除精神病性心理紊乱。
   （2）与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自然的表情，不敢和别人交往，发作时伴随植物神经功能障碍，曾力图用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，影响正常工作和生活。根据ICD-10有关社交恐怖的确诊标准，完全符合焦虑，主要发生在与人交往的特定社交情境，而独处是则不发生，并对恐怖情景的回避为核心症状。
   （3）病程两年，评3分；自己无法摆脱的精神痛苦，评2分；妨碍了正常工作和日常生活，回避社交场合，评2分；根据许又新神经症诊断评分7分，符合神经症的诊断。
    3、鉴别诊断：
   （1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、协调的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
   （2）与焦虑性神经症鉴别：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是有特定的物体或处境所产生的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。而本求助者却是对人特有的紧张和焦虑状态，因此排除焦虑症。
   （3）与强迫性神经症鉴别：强迫症是对来自自身的某种思想、观念或行为不克制地去想、去做；而恐怖症所害怕的客体和环境是来自外界的。所以排除强迫症。
    4、病因分析：
   （1）生物性原因：求助者女性，20岁，是各类心理问题的好发年龄。既往健康，现在除去与人交往时心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖外，无其他躯体疾病。可以排除躯体精的原因。
   （2）社会性因素：
    ①家庭教养严厉，父亲动起怒来特可怕。
    ②由于在成长过程中受“不准和男孩子交往。女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的” 错误认知的影响。以至于见到男女生之间的往来很反感。进一步发展为不敢和异性交往，逐渐发展到不敢与人交往，出现内容泛化。
    ③进入大学以后，学习、升学和就业压力较大，人际环境更加生疏。
    （3）心理与行为问题的认知因素：
    ①成长中同男孩交往是不正经的错误观念的认知与认同。
    ②个性特征：性格内向，追求完美，敏感、孤僻。
    ③来访者的年龄正处于自我意识与性心理趋于成熟，自我关注非常强烈的时期，特别关注自己的形象在他人的，特别是异性眼中的形象与评价。
七、咨询目标的制定
根据以上的评估和诊断，经双方共同商定，确定如下咨询目标：
    1、具体目标与近期目标：改变“同男性交往是不正经”的错误观念和认知；缓解求助者的焦虑和抑郁等不良的情绪，解答青春期困惑，克服人际交往的障碍即克服不敢用目光与人交往的障碍，逐步的改善人际关系。
    2、最终目标与长期目标：协助求助者建立良好的人际沟通模式，学习有效的人际交往技巧，培养求助者独立自理的能力，适应学校的集体住宿生活。克服不良个性特征的制约，注重自身有关能力的培养和训练，完善自己的个性，最终养成求助者健康的心理，掌握并灵活运用人际交往的原则、方法和正确途径，提高人际交往的能力水平，培养高尚的人格品质。
八、咨询方案的制定
    求助者的心理问题主要表现在其人际交往障碍和学校环境适应不良上，人际关系问题是处在大学生中最常见的心理问题，是导致各种神经症状的主要因素。人际交往障碍影响了学生的正常学习和生活，是造成求助者一系列问题的主要原因。家庭教育和自身素质方面，根据对临床资料的收集，该求助者智力水平正常、情绪不稳定、性格内向。由于处在青春期这个特殊的生理、心理发育时期，身心变化巨大，一方面十分渴望获得友谊和建立良好的人际关系；另一方面又有很强的自我意识与独立性，加之又是第一次离开家庭，缺乏社会生活经验和自理能力，而求助者的整体的心理健康水平低，自我调整能力差，以致形成不正确的认识、观念，所以难以适应新的人际交往和学校环境较为复杂的关系，导致人际交往障碍。根据来访者的具体情况，通过与来访者的沟通和对心理咨询理论与方法介绍，与来访者协商决定：采用认知疗法与行为疗法相合，门诊咨询与来访者资助的方式开展咨询。
九、咨询过程
咨询阶段大致分为三个阶段
    1、咨询关系建立和诊断评估阶段：
介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则，了解李娜的基本情况、成长经历，尤其是重大事件，并协助李娜作相关的心理测验，确定主要问题，作出评估和诊断，与李娜商定咨询目标预方案。
    2、心理帮助阶段
通过交流之后，我认为她的症状可通过认知疗法与行为疗法，予以改变，首先为她作了原因分析：①父母对你交往中的禁忌以及灌输的与男性交往的“羞耻感道德意识”，使你的性格中形成了较强的羞耻心，这对人际交往起着阻碍作用。②少儿时，你父亲发怒导致的恐惧反应在你的心灵深处留下了负性心理印痕。这种印痕随日后的负性生活事件而被激活，对心理障碍的产生和发展起作用。③现在已经是成年人，一方面有着正常的与异性接触的愿望；另一方面你已经内化了的有关两性交往的“羞耻感道德意识”有意无意地使你批判自己的想法，抑制自己的欲望。因而，常常处在一种是否与异性交往的心理冲突之中。④具有性格内向、孤僻、追求完美的个性是影响人际交往的内在因素，在经受心灵创伤后精神交互作用的影响，进一步导致了你的自我感觉恶化，“症状”便日益严重。在这种想改变又未能改变，想摆脱又无力摆脱的困境中，早年的负性心理印痕被激活，与现实问题交织在一起，产生了综合作用。这就是为什么回避社会交往、与人交往紧张的缘故。由此我建议李娜接受认知疗法和系统脱敏法系统性咨询，她愿意接受，并约定每周一次，每次1小时。
    首先向其介绍艾理斯的ABC理论，启发她认识到她的心理问题的重要原因之一就是她对两性间的正常交往的认识出现偏差所导致的，引导其摒弃同男性交往不正经的错误观念和认知，树立尊重自己的正当意愿，积极发展健康的异性交往关系，直至建立幸福的恋爱与婚姻关系是心理健康的重要内容与表现的观念。
    其次建议找两位关系较好的女同学了解一下她们对你在与人交往中的反应，如脸红、发抖、目光恍忽等“不自然”状态是否确实。目的是让李娜通过调查，克服“想象观众”的作用。两位同学的评价会动摇了李娜的“想象观众”观念，认为“可能我在她们面前是没有自己想象的那么不自然”，别人也没时刻关注和对自己评头论足。同时让她清楚情绪是不以人的主观意志去改变，不是想控制就能控制的，而恰恰相反你越努力控制情绪的表达，情绪的表月不能随你心愿，应“顺其自然”，以平和态度面对各自攻人际交往。
最后对她的思考、领悟及行为上的进步，给予肯定和鼓励。在对障碍原因对人际交往方面的影响进一步讨论作出必要的指导。根据李娜的实际情况，帮助她去掉一个“怕”字，去掉社交中的自卑感，树立自强、自信，认识正常社交活动并不带有什么神秘色彩，只不过是社会上人与人之间的交往与应酬，过分敏感是自己的自我心理暗示所导致的。
    在咨询过程中为其布置了“大目标小步走”的与人接触、交谈的家庭作业；加深对障碍产生原因的认识，淡化负性心理痕迹，提高挫折承受力，树立正确的交往观。要求其每