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医学心理学（上） (12)
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多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感(feeling of loss)的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人(如配偶)丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援(helplessness)，束手无策)的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。
(二)中介机制
刺激转变为反应需要有中介机制，包括心理中介与生理中介两种。
1.心理中介机制――察觉或认知评价是决定个体对环境刺激是否引起防卫和抵抗的关键。在心理学中，它们都涉及对信息处理的智力水平。这个水平既取决于气候、饮食、药物、家庭关系及及特异环境等外部条件，也受遗传、既往经历等内在因素的影响。
每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激，这就是各人对同一应激原会引起不同反应的原因。Selye(1975)认为这也是几种不同型式的环境刺激引起同样的一般适应综合征或成套生理反应的原因。
Selye将个体对应激的认知评价分为两种：①积极的应激(eustress)；②消极的应激(distress)。积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力；消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。Selye把维持生命的能量储备称为“适应能”(adaptive energy)。消极的、适应不良的应激反应最终将使这种生理意义上有限度的适应能耗尽而导致死亡。
2.生理中介因素――目前，对“观念的”心理社会因素如何转变为“物质的”生理反应的关键部位及详细机制尚未完全明了。但是，现有的生理学研究已经在脑与行为、心理-神经-内分泌-免疫等领域累积了不少资料。
(1)脑与行为：在这个领域里，新皮层与古皮层的联系：大脑的情绪结构――边缘系统，下丘脑等方面积累的资料有助于了解生理机制。①感觉皮层-边缘系统联系:感觉信息通这种联系将“外部世界”与边缘系统主管的情绪与内驱力的“内部世界”相互沟通；已发现从枕叶发出的视觉联合纤维向前经中、下颞回到达颞极，再回到杏仁核。杏仁核被认为是感觉皮层及下丘脑之间的闸门或交换站。②额叶-皮层系统联系；运动前区与额前区是大脑皮层了联合区之一，运动前区参与不同感觉通道传入的信息的整合来决定行为。额前区参与运动活动中的动机性准备。另外，眶内侧及背外侧前额区与下丘脑及脑干有双向联系。因此，额叶不仅能监控而且还能调制脑干的植物性神经活动。③边缘系统-新皮层联系：边缘系统的内侧颞叶有直接(经钩束)及间接(经丘脑背内侧核)两条径路到达前额区；海马及杏仁核有弥散性的投射系统到达新皮质；边缘前脑区的神经元变性可致Alzheimer氏痴呆。④下丘脑：多种核团组成，是高级中枢植物性神经功能的最后公路,并对垂体起调节作用，还有许多结构参与内驱力的表达及生理是稳态维持，它是心理-内分泌、心理-免疫机制的核心结构。
(2)心理-神经-内分泌系统：肽类激素、单胺类递质与肽类在突角前末梢的共存以及它们对复杂行为可产生长期影响等事实促进了心理-神经-内分泌学说的发展。抑郁可以伴有多种神经-内分泌异常，如：①皮质醇增加并失去正常的昼夜节律变化；②削弱生长激素对胰岛索引起的低血糖的反应；③使促甲状腺素(TSH)对促甲状腺素释放激素(TRH)的反应钝化。另外，精神疾病时内分泌功能也有变化。
(3)心理-神经-免疫系统：中枢神经系统、行为及免疫系统之间密切相关。现已知道，环境因素可影响免疫功能。除了免疫功能可形成条件反射以及一些与免疫有关的疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及癌症等可受心理社会应激影响的宏观研究外，近年来在心理与免疫的微观研究上也对心理影响免疫系统的径路有所突破。一方面神经系统作用于胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5-羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；另一方面，下丘脑通过促皮质激素释放因子(CRF)使垂体释放ACTH并伴随β-内啡肽的分泌。ACTH、内啡肽均可通过淋巴细胞表面的受体发挥作用；ACTH还可通过皮质醇影响免疫功能。应激引起的交感-肾上腺系统兴奋可以伴有几茶酚胺及阿片样物质的释放而作用于淋巴细胞受体。
免疫系统在上述体液因素作用下可以释放免疫反应性(ir)激素。如irACTH内啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通过它们又将免疫细胞的信息反馈到中枢神经系统，构成了神经内分泌系统与免疫系统的调节环路(图5-2)。
图5-2 应激的心理及生理中介机制
(三)应激反应
当个体经认知评价而察觉到应激原的威胁后，就会引起心理与生理的变化。这种反应是应激的表现形式，也是其客观测量的指标。
1.应激引起的心理反应。可分两类：一是及的心理反应；另一是消极的心理反应。积极的心理反应是指适度的皮层唤醒水平和情绪唤起；注意力集中；积极的思维和动机的调整。这种反应有利于机体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。消极的心理反应是指过度唤醒(焦虑)、紧张；过份的情绪唤起(激动)或低落(抑郁)；认知能力降低；自我要概念不清等。这类反应妨碍个体正确地评价现实情境、选择应对策略和正常应对能力的发挥。
应激的心理反应可以分期。进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。影响变动的因素有：事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。一般的顺序是：惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的(图5-3)。
图5-3应激状态的时相(Horowitz,1981)
惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。
2.应激引起的生理反应：Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”(fight of flight)反应中发现，这种机制涉及同化(副交感，胆硷能)功能的抑制和异化(交感，肾上腺能)功能的激活。这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感-肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。
Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体-肾上腺皮质轴的作用。
目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的(与所处情境、社会角色、群体中的地位相关)，因害怕丧失控是产生的“战斗-逃跑”的起动与杏仁核有关；而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关(图5-4)。
图5-4 心理应激引起的神经内分泌后果
校对时间：00-09-18 17:33:44 陈卫
                  第二节心身疾病
　　
第二节心身疾病
心理应激原引起的躯体机能改变，一般在刺激作用或威胁消失后就随之恢复的称为心身反应(psychosomatic reactions)；若应激原过强或作用较久则使反应持续存在，可以不伴有器质性改变的称为心身障碍(psychosomatic reactions)；或伴有器质性变化，称为心身疾病(psychosomatic diseases)。在临床实践中，后两者是难以区分的，故也有将两者通用者。
Heinroth(1818)最早将失眠一类疾病称为心身障碍；以后，Jacobi(1822)又将包括转换性癔症(此病后来被排除，因为认为它是通过中枢神经系统而不是植物性神经系统起作用的)在内的另一些疾病的纳入这一范畴，包括溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘及类风湿关节炎。其后Alexander(1934)又加进了甲状腺机能亢进及神经性皮炎而成为人们所熟知的七种经典的心身疾病。
随着人们对心身疾病研究的深入，心身疾病的概念也在不断更改变。美国精神协会(1952)出版的《精神障碍诊断与治疗手册》第1版(DSM-I)中提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍”(psychophysiological autonomic and visceral disorders)一词来替代“心身障碍”。第二版(DSM-Ⅱ1968)中下的定义是：“这组障碍以由情绪因素引起的躯体症为特征，一般只累及一个器官系统，这种系统受植物性神经去配，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态而发生的，但在这种障碍时，反应更为强烈的持久，而个体可以不意识到他的情绪状态”。
专栏5-2 常见的一些心身疾病
痤疮
过敏反应
心绞痛
血管神经性水肿
心律失常
哮喘性喘息
支气管哮喘
贲门痉挛
冠心病
糖尿病
十二指肠溃疡
原发性高血压
胃溃疡
甲亢
头痛
胰岛素过多
低血糖
过敏性结肠
偏头痛
粘液性结肠炎
恶心
神经性皮炎
肥胖症
痛经
肛门搔痒症
幽门痉挛
局限性肠炎
风湿性关节炎
骶髂关节痛
皮肤病
痉挛性结肠炎
心动过速
紧张性头痛
结核
溃疡性结肠炎
荨麻疹
呕

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