社交恐怖症：妄想性与丑形性的特质
王哲 毕波 中国医科大学精神医学教研室

    本文主要讨论了中国和日本的一部分社交恐怖症患者并不符合DSM－Ⅳ的诊断标准C，其核心症状是由于自己的不合理信念而表现出尽力回避社交，把这部分人诊断为丑形恐怖症可能更为合适。
    对于社交恐怖症概念的理解已经经历了几次变化。在DSM－Ⅲ及以前的时代，社交恐怖症被简单地认为是恐怖症的亚型，之后社交恐怖症的患者被认为存在人格的问题。作为里程碑性质的DSM－Ⅲ－R描述了回避性人格障碍与社交恐怖症的共病现象。同时临床医生逐渐认识到患者有认知的问题，核心特征为不合理的信念与对负面评价的过于敏感。
    尤为引起我关注的是，DSM－Ⅳ的诊断标准C中提到患者认识到这种害怕是过分的不合理的。以我的经验，中国和日本的社交恐怖症患者并不符合这一标准。尽管他们也紧张、焦虑尽力回避社交场合，这些是否继发于患者的不合理信念系统，病人认为暴露了自己十分耻辱的缺点。症状核心a坚信b一定的缺陷c已被人发现。而丑形恐怖通常描述为a主观感受b感受自己为想像中的丑陋c尽管外貌在正常之列仍感到被别人注意到。常见的想像有：大鼻子、后嘴唇、短腿、性器官小。我们比较两者的概念，似乎有相向之处。中国和日本的社交恐怖症患者的主述通常为“我的视线不敢与人对视，我的表情十分不自然，我的缺点已经暴露出来”，是因为他们有这样的不合理的信念而表现出尽力回避社交，而不是DSM－Ⅲ－R描述的“我在社交场所感到紧张害怕”。因此我们有理由相信一部分中国和日本的社交恐怖症患者，应该诊断为丑形恐怖症而不是社交恐怖症，尽管表面上与社交恐怖症很相向。患者的精力集中在想像外貌的缺陷当中，因此他们在别人面前觉得很尴尬窘迫。最近的研究表明社交恐怖症、回避性人格障碍、丑形恐怖症存在相同的病因学基础。我认为一些中国和日本的社交恐怖症患者可能是丑形恐怖症的变形，且不完全与之相同。例如：a前者仅仅局限于表情器官，眼睛、脸、甚至说话的声音，后者还包括头发、短腿等。b前者描述的是面部表情，红的脸，颤抖的声音，和身体的姿势；后者为明确的固定的形状。c前者受环境的影响，当患者独处的时候很少在镜子面前花费很多时间，后者则不然。d前者更为关注道德的价值而非躯体上的美丑。所以两者也不完全相同。
    综上所述，这部分带有妄想性与丑形性特质的社交恐怖症诊断为丑形恐怖症可能更为合适。

躯体型精神障碍
躯体变形障碍
300.7  

    A沉湎于自己的外貌有一种想象出来的缺陷。如确有轻度的躯体性异常之处，患者的考虑明显过了分。
    B.这种想法产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。
C.这种想法不可能归于某他精神障碍（例如神经性厌食者对体型的不满意。
 
 人为性精神障碍
  

　　A.有意识地产生或伪装某些躯体或心理症状表现。
　　B．这种行为的动机是装成病人这个角色。
　　C.没