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医学心理学（上） (8)
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r />2.前意识(preconsciousness)即当前未曾注意到，但一经他人提醒或自己集中注意、努力回忆即可进入意识的心理活动，介于意识与潜意识之间。潜意识内的观念首先进入前意识才能到达意识界。前意识的作用是保持对欲望和需求的控制，使其尽可能按照外界现实要求和个人的道德来调节，是意识和潜意识之间的缓冲。
3.潜意识(unconsciousness)又译成无意识，是不能被人意识的。正常人的大部分心理活动是在潜意识中进行的，大部分的日常行为是受潜意识驱动的。一个人如果把生活中所有的愉快的或不愉快的信息或经验都保存在意识领域中，那是承受不住的。于是，那些为自己的道德理智所不容的欲望就被排挤到潜意识领域中，这一过程被称为压抑(repression)。潜意识里的心理活动内容包括人的原始的盲目的冲动，各种本能活动和被压抑的愿望。按弗洛伊德的观点，被压抑的愿望主要是与幼儿时期性发育过程中的创伤性经验有关，压抑在潜意识最底层的欲望是幼儿时期的性欲。潜意识是人类心理原动力所在，其活动是遵循“享乐原则”(principle of pleasure)。因此这些活动的内容、观念或欲望如要进入意识，就要受社会道德标准的检验而遭到拒绝。但如不闯入意识界，就得不到满足。而人的一切活动都是以满足其愿望或欲望为前提的。为了使这些被压抑的观念或欲望能出现在意识中，只能乔装打扮，变相出现而获得间接满足。梦就是以这种形式来获得愿望的满足。神经症病人的各种症状，以及正常人偶然的失误如写错字、说错话、做错事或暂时遗忘都是变相满足的表现形式。潜意识的概念是弗洛伊德学说的基础，而对梦的研究则是了解潜意识活动的有效方法。因为梦具有象征作用，对显梦的分析可以揭露其隐藏在潜意识中欲望的含意。
弗洛伊德后来又将他的学说作了修正和补充。他所指的欲望主要是指力比多(lipido)即“性力或欲力”，一种有很大动力的本能。凡能引起快感满足自己需要的活动皆属于“性(欲)力”的活动。人生下来就开始了“性”的活动，从母亲的乳头或人工乳头中满足了饥渴的需要。从出生到一岁半左右主要从刺激口腔的部位得到快感，称为口欲期。以后随着年龄的增长，性欲的部位和感觉也有了改变。一岁半至二岁时期，多半从自身大小便中得到快感满足，称为肛欲期。三岁至五岁，儿童开始注意两性之间的差别，而转入性器官欲期。六岁至十二岁，儿童的性力从自己的身体转移到外界：学习和游戏，这一时期称为潜伏期。最后到青春期就进入两性期。弗洛伊德把性力的顺序发展作为人格发展的动力。婴儿从母亲的乳房和爱抚拥抱中得到满足，如果婴儿失去母爱就会在人格上发生倒错。在幼儿期男孩因爱母而仇父，女孩因爱父而仇母，形成恋母仇父情结，即所谓奥迪柏斯情结(Oedipus complex)。奥迪柏斯是古希腊神话中的人物，他杀了他的父亲，娶了他母亲，犯了杀父、乱伦两种罪恶。奥迪柏斯原来是一个弃儿，并不知道他杀的娶的是他的父母，弗洛伊德使用这一术语并不恰当，仅是说明幼儿如产生这种念头和行为是不为大人所允许的，于是就把这种欲望压抑到潜意识层去形成情结。情结是指在潜意识层中挟有情感力量的一组观念。如果欲力在前三个时期中得不到满足，人格的发育就会受阻而停滞在这个阶段。因为这时期性欲的目的和对象都是错的，所以影响了他的人格的发展，至成年期成为性倒错者。神经症和精神病也是由于欲力倒退或固定在最初的性欲水平所引起。弗洛伊德以欲力的动力变化说明人格的发展，所以他的学说称为精神动力学说。他把人格分为三个部分，即本我(Id)、自我(ego)和超我(superego)。“本我”又称它我或私我，包括各种本能欲望，有即刻要求满足的冲动倾向，处于潜意识的最深层，按“享乐原则”行事，是人格的原始部分。“超我”是道德和良心的自我，按“至善原则”(principle of ideal)行事，是人格最后形成的最文明的部分，按社会伦理道德监督“自我”的表现，不让它有越轨的行为。“自我”存在于意识中，按“超我”的要求，采取社会所允许的方式，指导自己的行为，按“现实原则”调节和控制“本我”的活动。在人格结构中“自我”从中志着中介作用，使两者之间保持平衡。一旦“本我”和“超我”之间的矛盾冲突达到“自我”不能调节的程度，就会以病理的形式-例如焦虑，一种弥漫性的恐惧感-表现出来。由于三者经常处于矛盾冲突之中。于是产生了应付矛盾的防御机制称为心理防御机制(mental defense mechan-ism)或自我防御机制(Ego defense mechanism)通过这一机制使“本我”得到一定的表现而不触犯“超我”，为现实所接受，不引起“自我”的焦虑反应即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防御机制有很多种：如压抑(repression)、升华(sublimination)、投射(projection)、补偿(compensation)、合理化(rationalization)、否认(denial)、倒退(regression)等。每一个个体会使用某一个防御机制来应付生活中的挫折以减少焦虑。但人们所遇到的挫折和冲突情景各不相同，常常是多个防御机制组合起来同时运用。因其中多数防御机制对一个人的人格发展会产生不良的影响，所以导致了病态行为和精神障碍。
由于弗洛伊德治疗神经症病人是通过自由联想这种谈话方式来发泄其内心的苦闷情感而获得疗效，一反当时的传统观念，即不从生物学观点而从心理学观点去解释疾病的病理现象和治疗疾病，发现了很多在疾病诊断、治疗中所未接触过的但与发病有密切关系的现象。弗洛伊德把从病人身上获得的材料进行推理和概括，由此所提出的精神分析学说得到医学界人士的拥护。但是在他的学说中把一些本能，特别是性本能活动(即“欲力”)作为推动人类心理活动和行为的源泉，如婴儿吸乳刺激嘴唇、排尿排粪松弛膀胱和直肠的紧张而带来的快感归之于“性”的要求和满足，认为婴儿的人格完全属于“本我”，则纯属主观臆断。弗洛伊德强调了心理因素在个体和环境相互关系的动力作用，认为它们能成为躯体机能失调的致病因素，在当时这一观点不失为一个较大的贡献；然而他把精神和躯体对立起来，视为两个独立成分，人的心理活动正常与否取决于内部心理结构——“本我”、“自我”和“超我”三者之间的调节如何，这种缺乏自然科学根据的论断在解释心身疾病时就显得牵附会了例如在本世纪三十年代以后发展建立起来的心身医学体系，以美国阿历史山大(Alexander)和佟巴(Dunbar)为代表的学派就是用精神动力学派的观点来解释心身疾病的。他们先后发表了有关躯体疾病转化和特殊情绪冲突的理论和文章，认为情绪压抑或冲突是某种躯体疾病的原因：被压抑的愤怒导致心血管系统的机能障碍，有关性活动的忧郁可引起呼吸系统的机能障碍，婴儿时期需要未获满足则引起消失系统的溃疡病等等，症状只是躯体器官的象征性语言。而这些心理矛盾和冲突又是深藏在潜意识中的，是无法加以客观证实的，只能通过精神分析法从潜意识中找出其致病原因。潜意识中的特殊心理冲突可引起病人的焦虑和一系列心理防御反应。在某些易感者，通过相应的植物性神经系统的活动改变，导致所未支配的特殊内脏器官的病理改变。由于心理动力学派在解释人的健康和疾病的心理机制上拿不出有力的科学依据，只靠逻辑推断，因而它在学术上的影响已成为历史。
二、心理生理学派
在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位时，除了以弗洛伊德为代表的心理动力方面,同时还有一个朝着生理学方向的、称为心理生理学派。这是心身医学体系在其形成过程中，研究心身疾病的两个发展方向。著名的生理学家坎农(W.B.Can-non)在本世纪三十年代提出的情绪心理学说，指出强烈的情绪变化(恐惧、发怒等)会使动物产生“战斗或逃避”的反应，通过植物性神经系统影响下丘脑激素的分泌，导致心血管系统活动的改变。如果不良情绪长期反复地出现，就会引起生理功能紊乱和病理改变。
三十年代加拿大生理学家塞里(Han Selye)提出了应激适应机制学说。应激(stress)是个体对有害因素的抵御引起的一种非特异性反应，表现为一般适应综合征(general adaptation syndrome,GAS)。一般适应综合征分为警戒期、抵抗期和衰竭期三个阶段。警戒期动员个体内部作好应付外界紧张刺激的准备；抵抗期个体内部防御力量已经抗衡紧张刺激，使生理和心理恢复平衡；衰竭期是指在多种紧张刺激或一种持久反复的紧张刺激下个体的抗衡力量达到衰竭的地步，个体失去了应变能力，出现了焦虑、头痛、血压升高等一系列症状而最后导致有关心身疾病的产生。
与此同时，苏联巴甫洛夫学派提出的高级神经活动学说，指出躯体各器官都受大脑皮层的调节，特别是贝柯夫的皮层内脏相关的研究，表明高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，而使内脏机能失调。
心理生理学派近代的代表人物之一是美国的沃尔夫(H.G.Wolff)，他经过三十多年的实验室以及临床观察和研究，例如，通过胃痿观察情绪因素对胃的运动、张力、粘膜血管舒缩和分泌的影响，发现在情绪愉快时，粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变。他支持塞里的应激适应机制的理论。由于在他的实验设计中研究对象是有意识的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理变化可以测量，实验结果可以比较和重复，即可用数量来表示研究的变量，因此他所开创的这一心理生理的研究方法，在五十年代以后成为研究心身疾病的主要方向。
沃尔夫学派还认为：情绪影响躯体器官的生理活动程度还要取决于遗传素质(易感性素质)和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键因素：如果察觉外界刺激具有威胁性，就会产生焦虑、恐惧或愤怒的情绪；如果认为它是良好的信息，就会产生愉快、喜悦或兴奋的情绪。这种消极的或积极的情绪的产生，因各人个性差异和对外界刺激的主观评价而又有很大的不同。在森林里与在动物园里看到老虎所产生的心理、生理反应是迥然不同的。亲人亡故往往产生悲伤情绪，但也有人对久病不愈、长期侍候、经济负担过重或感情不融洽的亲人的死亡，却产生如释重负，松一口气的情绪，而不成为精神创伤。后来沃尔夫等人还进一步研究了心理社会因素对健康和疾病的影响。
三、行为学派
心理学的研究对象究竟是意识(包括心理过程)还是行为？从洛克、贝特莱到冯特、铁钦纳都认为主要是研究意识。但也有人认为象意识、心理这种主观的体验，只能自己内省而不能为他人观察，很难予以客观定量。而研究行为，从行为的表现上看意识或心理过程，所获得的资料较为可靠。德国的雅克.洛布的动物行为研究，桑戴克的动物智慧研究，俄国谢切诺夫、别赫切列夫和巴甫洛夫的反射学说的研究都可作为代表。行为主义学派的创始人华生(J.B.Watson)则根本否认意识而只研究行为，因为行为是可以测量记录的。他在1913年发表的《行为主义者眼光中的心理学》一文中创立了“行为主义”理论。华生受巴甫洛夫条件反射学说的启发，认为心理学是自然科学，因而只能应用客观观察法以外观察，目标是预见并控制人的行为。华生所谓心理学的客观方法，就是只研究刺激(S)与反应(R)，因为这是容易观察到的。至于主观体验、意识、甚至脑的活动都不能作为科学研究的对象，只有行为的研究才是心理学。这样华生的行为主义就成为刺激与反应的心理学，不承认意识，当然也否定感觉、知觉和思想。只承认人有言语能力，而言语不过是简便可替代的躯体性动作而已。华生把感觉当作辨别来处理，而巴甫洛夫借助条件反射恰恰能把任何感觉当作辨别来测量，辨别不过是观察感觉事实的操作。起先，华生完全排除内省的方法，后来承认言语报告作为可观察的一种行为。在本世纪二十～三十年代行为主义在美国盛行一时。
行为学派对医学心理学的早期形成过程有过重大影响。巴甫洛夫利用经过

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