辩证行为疗法对治疗师的特征和技能要求是遵循辩证法的基本原则。一方面治疗师要完全接受当事人目前的行为和感受，另一方面试图让当事人的行为能得到改变。下面，辩证行为疗法治疗师特征维线图清晰地展示了对治疗师特征及技能的要求（图3. 1）。?

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　　 图3. 1 治疗师特征维线图?

　　 在这三对极性特征里，真正正确的特征代表了“合”或平衡点的中心位置，其中接受与改变是辩证行为疗法的主要辩证平衡，是每位辩证行为疗法治疗师必须具有的特征。?

　　 1. 接受与改变?

　　 前面多次提到接受与改变之间的平衡是辩证行为疗法的最根本功能。赖汉博士强调，“接受”是指完全的彻底接受，既接受病患也接受治疗师；既接受治疗关系，也接受治疗过程。接受意味着治疗师自愿发掘病患此时此刻的聪明才智，愿意体验病患的经历和遭遇，并不带任何评判、指责或操纵。要朝向改变方面努力，需要治疗师很有责任心，才能影响病患改变他们的不适宜行为，同时需要治疗师能系统地应用行为改变原则。?

　　 辩证行为疗法的接受和改变，实际上是代表了行为疗法与个人中心疗法之间的平衡。平衡接受与改变的关键是治疗师要有能力在治疗过程中表现出对病患亲切和认同，又表现出对病患的控制。若缺少一定程度的亲切和接受，治疗师的行为将被病患认为是敌意和命令而不是照顾和帮助。若要达到更多地控制病患和改变（病患，治疗师）必须获得与病患治疗关系满意，病患才能合作。（Linehan， 1993a）?

　　 2. 平静中心与重情感灵活性?

　　 平静中心象征着治疗师对自己、对病患和治疗坚定信心；代表了紊乱中的平静、稳定性，犹如台风的中心。面对病患杂乱无章的生活和思想，需要治疗师非常冷静，头脑非常清晰去看待病患的最终要求和容忍病患目前的激烈情绪反应和痛苦经历。比如，在治疗中，病患有时很难与治疗师配合，时而大哭大闹，时而拒绝开口，不按照事前协商的治疗程序进行。无论病患如何反对治疗，治疗师的信心不能动摇、治疗原则和治疗方案不能动摇。?

　　 极性的另一端是重情感的灵活性，就是很实际地看待病患出现的一切，并按病患的具体情景决定修正病患方案。“如果说平静中心是治疗师的双脚稳稳地站在一点上，那么灵活性就是治疗师移动他的肩膀靠近病患。”（Linehan， 1993a）?

　　 对病患们来讲，如果缺乏治疗师的合理化认同他们的经历和缺乏治疗师灵活的解决问题方法，他们与治疗师的关系就是一种错误的不信任关系。一旦关系遭到失败，他们就会感到能改善自己状况的希望渺茫，因而更不愿意与治疗师进一步合作。?

　　 灵活性要求治疗师必须有能力容忍治疗方案和治疗进展有时处于冻结状态所带来的沮丧感。此外，平衡平静中心与灵活性意味着治疗师必须具备观察治疗中的限制性和治疗条件能力，因为治疗师会常常面对大量难题，得不到解决，而病患则会针对治疗师的弱点玩弄和控制治疗师，因此，治疗师常常感到失望。与其同时，治疗师要灵活地改变自己的治疗策略，适应治疗所面对的难题，以防止上病患的当，随机应变，抓住良机，灵活改变技术来推进治疗进程。?

　　 1、 养育与和蔼可亲要求?

　　 辩证行为疗法需要高度的养育或培养病患。养育包括教导、训练、援助、加强和支持病患；养育就是呵护和增加病患学会新技能和改变不适应行为的能力。和蔼可亲的要求是指：①治疗师确认病患有能力改变自己；②一旦发现病患的能力，尽管是微弱的能力，治疗师立即强化这种能力；③当确认病患有能力照顾自己的情绪时，要拒绝他们要求治疗师的照顾，以免病患对治疗师产生依赖，这组相对应性特征的辨证位置是治疗师用一只手推动病患一步步达到治疗目的，另一只手扶持病患现有能力. 如同赖汉博士所说的那样：在“照顾病患和为病患的能力而照顾”之间的平衡（Linehan，1993a）。?

　　 四、治疗目标?

　　 作为认知行为疗法之一的辩证行为疗法的基本治疗目标也是放在行为修正上 —— 增加适宜行为和减少不适宜行为。边缘人格障碍是不适宜行为多样化的精神异常。有些行为直接威胁到病患的生命如自杀行为；有些行为影响治疗的顺利进行；有些行为影响病患的生活、工作及与人正常交往。依据不适宜行为的轻重缓急，辩证行为疗法治疗过程被分为4个阶段进行，每个阶段都有特定的行为治疗目标（targets）。?

　　 第一阶段：目标是减少对生命的威胁行为、减少干扰治疗和干扰生活质量的行为、增加行为能力。在临床实际中，大多数病患接受了这一阶段的治疗。?

　　 第二阶段：目标是改善病患因经历了心理创伤打击而对生活极度失望的心理状态；让病患战胜这种心理状态以及由这种心理状态而产生的行为。?

　　 第三阶段：目标是解决目前生活中的种种问题，增强病患尊重自我感受。?

　　 第四阶段：目标是克服自我不完整感觉和发展寻找快乐生活的能力。?

　　 （一）第一阶段 —— 获得基本能力?

　　 这一阶段主要是关注病患的基本生活形式，应用辩证思维鼓励病患从完整和多方位眼光看待现实；允许有不同想法并同时学会整合这些想法；坦诚面对现实的不稳定性和矛盾性。要不可怀疑地去面对极端和二分式思维的边缘人格障碍病患，这一阶段的工作的确非常艰巨。?

　　 1. 减少自杀行为?

　　 自杀是有意识的自我毁灭行动，特别是多种痛苦集于一身而急需帮助的个体自认为自杀是解决问题的最好方式。目前自杀已成为需要全球共同面对的健康问题，平均人口自杀率逐年增加。据有关统计，全球每年自杀人数超过45万。在我国，自杀人数每年也超过28万（已自杀死亡者）和200万自杀未遂者（王卫红， 2006）。值得注意的现象是自杀者的年龄近些年来趋向年轻化，多数在15～35岁之间。?

　　 确保病患必须活着是任何一种心理治疗的首选目标。因此，减少自杀行为当然是辩证行为疗法最先要进行的工作。辩证行为疗法关注的与自杀相关的行为包括自杀危机行为、准自杀行为、自杀想法和谈论自杀、自杀相关的期待和信念、自杀相关的情感（Linehan，1993a）。〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓  ?

　　 ①自杀危机行为：自杀危机行为是指那些病患有高度危险即将发生自杀的行为，其中包括①确定的自杀威胁，如病人手拿尖刀并放在手腕上对恋爱对象威胁说：“你不同意跟我马上结婚，我就自杀给你看。”②自杀计划和准备，如精心策划什么时候，在什么地方，利用什么方式实行自杀。③获得致命东西，比如买药买枪，准备自杀。④极为明确自杀意向。无论治疗师是否真正相信病患有这些自杀危机行为，他们都必须高度警觉绝，不能疏忽大意。
 11.辩证行为疗法的基本构成与治疗目标(3)

　　 一般而言，边缘人格障碍、抑郁症等病患试图结束自己的生命，肯定是生活中的某种原因致使他们不能忍受生活现状。总结多年临床经验，赖汉博士认为导致病患想要自杀的原因极少是因为他们扭曲现实，把正面、乐观的状态想成是反面的、悲观的状态，而是他们生活中存在太多的危机和压力、人际关系紊乱、经常失业、疾病缠身。他们感受不到生活的乐趣，不能找到生命的意义，而他们自身的行为问题更加重了生活的压力，并干扰了自己获得任何提升生活品质的机会。?

　　 无论病患面对什么样或者数不清的痛苦，无论他们怎样多次试图说服治疗师生命的确毫无意义，治疗师一定要坚持自己立场，努力说服病患活着总比死亡更有意义，对生活要抱有希望。当然，治疗师目前的自身精神状态和生活经历以及与病患的治疗关系和情感交流等等都直接影响到病患是否感到希望，也影响到今后的治疗进程。辩证行为疗法不是一种预防自杀的方法，而是引导病患改善生活状况的指南。病患选择自杀是因为他们认为现有的生活状况不可能得到改善，治疗师则应引导他们建立改善生活的信心和勇气。?

　　 （2）准自杀行动：我们已知道，准自杀行为是指不会导致死亡后果的自杀行为。据英国牛津大学与世界卫生组织联合调查结果显示，女性多选择准自杀行为，而男性多选择完成自杀行为。大多数准自杀行为是过量服用非处方药，比如止痛药、睡眠药、镇静剂或阿司匹林药等。其他准自杀行为还包括割伤和烧伤。该调查还显示，多数自杀者在一个月前曾有一次准自杀行为，并得到过医生的帮助，如洗胃等（Sarason， 1999）。?

　　 减少准自杀行为是辩证行为疗法优先治疗的目标。理由包括，第一，准自杀行为是自杀最明显的预兆。据报道，在边缘人格障碍病患中，曾有准自杀行为而完成自杀发生率是未曾有过准自杀行为而完成自杀者的两倍。第二，有些准自杀行为对身体的破坏是不可挽回的，如割伤和烧伤所造成的永久性疤痕。准自杀行为不仅对躯体造成伤害，也有引起意外死亡的可能性。第三，任何心理治疗（包括辩证行为疗法）不可能在面对病患有自我伤害行为的同时还去关注其他治疗目标。衡量一种心理治疗是否有效果是基于这种治疗是否发展了病患自我帮助而不是自我伤害。第四，如果治疗师对病患的自我伤害行为无动于衷，这位治疗师很难得到病患的信任，病患会怀疑治疗师是不是真想关心他和帮助他。?

　　 （3）自杀想法和交谈自杀：降低自杀想法和交谈自杀是辩证行为疗法又一优先治疗目标。这类行为包括自杀和准自杀、急迫想自杀或自我伤害、与自杀有关的幻想、实行自杀计划以及谈论自杀。边缘人格障碍病患常常用很多时间去想自杀问题，只要生活中出现压力或发生不愉快的事，他们就会立即考虑自杀。自杀想法似乎成为他们对生活不满意的习惯反应，尽管他们并没有真正希望去死，这些病患习惯性地一旦遇外界激烈刺激就进行自杀威胁，另外，有些病患时常在要不要自杀中挣扎、徘徊。一般来讲，自杀威胁和自杀想法是直接的治疗目标。?

　　 （4）自杀相关的期待和信念：在辩证行为疗法中，许多病患的自杀相关期待和信念被作为问题行为来处理。但遗憾的是，有些治疗师不能辨认出这种期待。如果一个病患想要寻找复仇对象，或做出一些事让他人感到内疚，感到罪恶感，或逃避一种不能忍受的生活情形，或感受到别人的痛苦，把别人的痛苦当做自己的痛苦等，这些行为都与自杀相关的期待有关。自杀相关的期待主要是病患想要引起别人注意，他们在短时间内可能不会导致自杀行为，但长时期经常抱有自杀相关的期待和信念有可能带来自杀行为，所以应引起治疗师的高度重视。?

　　 （5）自杀相关的情感：准自杀行为和想到自杀均与自杀者欲解除心中极度悲观情绪有关。自杀者或有些边缘人格障碍病患常常告诉治疗师每当他们实施准自杀行为或计划自杀之后，他们会感到全身松弛、内心平静，先前的惊恐、焦虑、愤怒以及无法忍受的羞耻感会得到舒解。赖汉博士认为这种相关性感受可能是由于病患向他人学习而来，或是经典条件反射的结果，或是自我伤害后体内立即受到神经化学介质的影响。她强调，辩证行为疗法重要的目标之一是改变病患对准自杀行为和自杀行为相关的思维、幻想的情绪反应。?

　　 我们可以理解，每个人生活中都会遇到各种问题，而解决问题的行为或方式虽因人而易，各有千秋，但正常人选择的是适宜行为。辩证行为疗法认为自杀行为是自杀者的不适宜的解决问题行为。治疗师把自杀看成是一种问题行为，而自杀者则把自杀行为当做一种解决问题的方法。因此，辩证行为疗法的第一任务是治疗师和病患共同协商解决这两种不同的观点，找到辩证的“合”。一旦双方“协商”找到了平衡点，治疗目标自然就是帮助自杀者建立生命有价值的信心和用适宜的、充满技能的解决问题行为替换不适宜的解决问题行为。面对自杀者，辩证行为疗法强调：首先我们要停止病患的自杀行为，然后我们再来找出怎样去改善其生活