23. 和病患交谈时常看钟表?

　　 24. 病患还未达到治疗目的就结束治疗计划?

　　 25. 对待病患以性感、多情、母爱等举止出现?

　　 26. 把病患当做弱者对待?

　　 （资料来源：Marsha M.  Linehan.  Cognitive- behavioral treatment of borderline personality disorder.  The Guilford Press.  New York，  1993， P141）?

　　 3. 减少干扰生活质量行为?

　　 前面提到，辩证行为疗法不是直接预防自杀行为，而是通过改善病患生活品质的方法，从而间接减少自杀行为或准自杀行为。什么样的生活是高品质生活？不同的人对此有不同的理解。不过，广义讲高品质生活主要以人的生理、心理、社会评估三大方面来衡量。从医学生理层面衡量高品质生活可能就是一个人获得并保持身体健康、无躯体疾病痛苦；得到很好医疗照顾；正常性生活；精神饱满；精力充沛；能每日参与正常的日常活动。从心理学层面讲，高品质生活可能是一个人内心感到安宁、幸福、快乐、满足；感到生命有意义和价值；情绪稳定和有能力调节情绪；精神状态良好；能调节心理适应任何外界环境变化；日常工作正常；人际关系和谐。从社会经济层面看，高品质生活可以是一个人有能力做好自己想要做的事，有能力得到自己想要得到的东西；生活自由；受人尊敬；有艺术享受；能实现自我价值，能实现生活目标。?

　　 哪些行为为干扰生活品质行为？同样也是不同的人因经济、文化、社会环境不同有其不同的特定行为表现。通过总结边缘人格障碍病患的行为，赖汉博士列出以下10个方面干扰生活品质行为：?

　　 （1）物质滥用（如酗酒、吸毒或滥用处方药物）?

　　 （2）高度危险或失去保护自己的性行为（如非安全性性行为、性虐待，过度性乱交，与不适合人的性关系）?

　　 （3）极度理财困难（如太多未付款的帐单，难以进行经济预算，乱花钱，赌博，乱借钱等）?

　　 （4）轻度犯罪行为（如偷东西，放火等）?

　　 （5）严重人际关系技能缺陷（如选择的恋爱或结婚对象是一位有身体虐待、性虐待或情感虐待倾向者；过多接触虐待型人；不成熟的人际关系使朋友和他人感到不愉快等）?

　　 （6）与就业或学业有关的机能缺陷行为（如不成熟的辞职或退学；无能力找工作；害怕进学校或职业培训；不能好好工作或学习；频繁被学校或工作单位开除）?

　　 （7）与身体疾病相关的机能缺陷行为（如无能力得到合适的医疗照顾；乱服药；服错药；害怕看医生；拒绝看病）?

　　 （8）与居住相关的技能缺陷（如居住避难所，居住拥挤房子；流浪）?

　　 （9）与心理健康有关的技能缺陷行为（如住进精神病院；没有得到必需的相关治疗）?

　　 （10）精神障碍有关的机能缺陷行为（如各种行为障碍疾病）?

　　 （Linehan， 1993a， P142）?

　　 4. 增加行为技能?

　　 第一阶段第四个治疗目标是通过学习和技能训练让病患获得理性技能行为。根据美国精神病学协会第四版心理疾病诊断标准（DSM-IV），边缘人格障碍的行为能力不足表现在人际关系失调、情绪失调、行为及认知失调和自我定位失调。因此，行为技能训练范围主要包括痛苦忍受、情绪调节、有效人际关系、自我管理以及对环境非评判的警觉反应能力训练。?

　　 增加行为技能是辩证行为疗法的重要组成部分。对精神病医院的院外病患，这项训练是在每一项的团体技能训练课程中进行。个人心理辅导师需监督病患是否获得技能，并在个人治疗中有意识帮助病患应用这些技能解决他们日常生活中的问题。对病患进行技能训练的具体内容和步骤将在后面的社会心理技能训练章节里作详细介绍。?
 13.辩证行为疗法的基本构成与治疗目标(5)

　　 （二）第二阶段：减轻创伤后压力?

　　 我们知道，多数边缘人格障碍病患在儿童时期至少经历过一次严重的心理创伤，如性虐待、性侵犯、躯体虐待、情感虐待等，在以后的成长过程中，他们还可能经历到丧失，比如重要亲人去世、离婚（或父母离婚）、失业等。病患过去的创伤与他们现在的生活有明显联系，时常影响病患现在的行为、思想和信念。?

　　 第二阶段的特殊治疗目标是病患过去的创伤事件所致的情绪过程。治疗中，治疗师通过再次对过去创伤类似事件的暴露来解决和修正病患的这种情绪过程。根据爱德娜 ·费奥（Edna B.  Foa）的情绪处理理论（Emotional Processing Theory），最初创伤所致的情绪产生之后，这种情绪经历常常可能再次出现。而再次出现的情绪包括了情绪本身和当初创伤事件的重新体验，以及与最初事件相关的一切想法。创伤后压力障碍的出现反映出一种创伤经历的情绪过程的损害。成功治疗创伤后压力障碍的根本是增进这种情绪过程（Foa & Rothbaum，1998）。因此，第二阶段的基本治疗目的是通过激发情绪过程，修正情绪过程达到减轻病患创伤后压力。如果以精神动力疗法的语言来讲，辩证行为疗法的第一阶段治疗为“包容” （containment）过程，第二阶段治疗为“泄露”（nucovering）过程（Barlow，2001）。?

　　 第二阶段重要治疗目标包括：?

　　 1. 追忆和接受创伤事实?

　　 当人们面对痛苦的经历而不是回避这些经历，他们就将有机会处理创伤（trauma）经历，而且创伤所带来的痛苦将逐渐消失，例如，一个遭受性强暴的女性回避与异性交往（其实与异性正常交往时她是安全的）。这种行为使她一直没有给自己机会去得到安全的异性交往或性关系体验，因此，她一直相信她的焦虑可能永远存在，只要她不接受创伤事实，不面对与异性交往，她将永远相信与异性交往很危险。而如果她能面对创伤经历，她将发现与异性发生性关系实际上并不危险，她的焦虑将因为反复这样做而逐渐减轻。结果，创伤后带给她的痛苦就会消失。因此，追忆和接受创伤事实能帮助病患面对创伤经历，逐渐减轻他们的痛苦以及创伤后遗症。?

　　 一般而言，曾遭受多次创伤打击的人有较差的创伤记忆力。第一步治疗目标是要求病患尽可能口述创伤经过。治疗师开导病患慢慢回忆起更多经历的细节后，开始让病患相信他们所回忆的事件实际上真实发生过，要求他们接受事实。赖汉博士指出，对病患来讲，回忆创伤经历可能是相当困难和痛苦的一件事。作为创伤受害者，他们常常害怕他们是不是在想象或编造创伤事件，因为他们拒绝相信那些创伤经历是真实的。?

　　 鼓励病患回忆和接受创伤事实的另外一个目的是让病患学会相信自己，合理化认同自己。?

　　 2. 减少耻辱感和自我非合理化认同、自我责备?

　　 典型的被虐待者常常相信他们与别人有所不同才被虐待。他们错误地认为是自己的过错造成被虐待。例如，一位遭受性强暴的女孩在讲述这一遭遇时说是因为自己太矮小，太没有力量才被他人强暴；一位长期受父母身体虐待者认为是因为自己不懂事、不聪明才致使父母不喜欢他。虐待受害者常常自责地认为自己应对虐待事件负责任。当创伤事件发生后，尤其受虐待女孩，他们相信自己变成了“坏人”“脏人”或“生病的人”，内心充满羞耻感。这种自我贬低严重影响他们成长过程中需要建立的自尊、自重和自爱。辩证行为疗法的又一治疗目的是减少他们的羞耻感和自我责备、自我非合理化认同。?

　　 3. 减少否认和打扰压力反应?

　　 根据美国精神病学协会第四版心理疾病诊断标准，多次遭受创伤打击致使心理障碍者常常反复交替出现“否认”（denial）和“打扰”（intrusive）状态。“否认”包括持续性回避与创伤相关的任何刺激和对环境的悲观反应。比如努力回避与创伤有关的思想、感受和谈论；努力回避能唤起创伤事件回忆的任何活动、地点或人物；无能力回忆创伤事件的重要情节；明显减少的；自认为别人疏远他们；缺乏情感尤其是爱情；感觉前途无望。在个人心理辅导和团体技能训练中，当与创伤相关的任何暗示或刺激出现时，他们可能变得沉默寡言、目光无神。这里讲的否认状态与前面提到的“抑制悲伤”非常相似。?

　　 “打扰”是指不断经历创伤事件。比如，通过想象、思维、感觉或做梦，似乎原先的创伤事件正在再次发生并产生痛苦。打扰状态与情绪易发性综合症相当近似。当病患处于打扰状态时，相当部分与原来创伤事件无直接关联的刺激也能成为暗示创伤事件而引起病患系列反应。但是，如果病患多次持续出现打扰状态，他们对类似创伤事件刺激的反应会倾向于逐渐削减。?

　　 4. 综合“虐待二分法”?

　　 许多专家认为，经历了创伤尤其是虐待创伤之后，受害者产生“二分法思维”（dichotomic thinking）是一种非常普遍的现象。二分法思维是指受害者计划出一个固定界线，将身边周围的事或人完全分开成“白与黑”两极性部分，并置于界线的左右位置之中。白与黑是绝对分开，不能混淆的。比如，在人际关系上，他们一旦与某人建立了关系，他们就百分之百认为这个人是好人，值得信赖，甚至把这个人当做偶像崇拜，把他放在至高无上的地位。由于在受到虐待时，他们完全处于被控制状态，结果他们认为人在面对任何冲突时，仅仅是控制别人或者被别人控制。一般来讲，他们认为自己永远被别人控制。在情绪方面，他们也是常常处于二分法状态，时而极度兴奋，时而极度悲伤、抑郁，如同躁抑症。在自我认识方面，他们有时把自己看做很有智慧、有才能，时而又觉得自己是世界上最坏的人、最无能的人。同样地，他们有时认为虐待者是最坏的人，有时认为自己不是好人才受虐待，他们所有这些“白与黑”非辩证思维常常是左右摇摆，一会儿 “白”，一会儿“黑”。按精神分析观点，这就叫做“分裂”现象。?

　　 因此，赖汉博士强调，治疗师在为病患治疗的过程中必须非常小心，注意不能把虐待者视为完全绝对的坏人，尤其当“虐待者”是受害者家长或直接生活照顾者。鼓励受害者停止爱他的父亲或母亲，否认家长与孩子关系的价值等，这样将导致受害者失去家长，失去亲子关系，而许多“虐待受害者”决不能够忍受再次的丧失。所以，辩证行为疗法治疗师必须帮助病患获得辩证法的“合” —— 既坚持自己的内心感受，又能保持与“虐待者（家长）”一定的关系。?

　　 值得注意的是，在进行第二阶段治疗时，要求病患在第一阶段中的行为已基本得到控制。在与病患获得成功的协商之前，辩证行为疗法治疗师不能鼓励系统地暴露创伤压力暗示，因为病患必须首先能够抵抗驱赶自杀或准自杀行为；能够抑制一些严重技能缺陷行为，如酗酒、吸毒、失控的性行为以及过度消费；能够维持刚刚稳定的生活状况，如有固定的居住条件，能进行正常的日常活动；至少能够有基本的人际关系、情绪调节、忍受痛苦技能；能够保证基本的合作治疗关系；等等。简而言之，当创伤相关的暗示或刺激在治疗中暴露时，病患必须有能力战胜将要产生的情绪反应。?

　　 （三）第三阶段：增加尊重自己行为?

　　 在这一阶段中，辩证行为疗法的治疗目标是要病患面对生活中那些不被接受的不愉快因素和生活中出现的基本问题。由于在前两阶段里病患的严重行为和情绪问题已得到重视和解决，这一阶段里没有非常严重的心理障碍症状需要修正。尽管如此，病患存在的一些主导生活的机能问题还是需要得到解决。第三阶段的治疗目的是让病患获得一定程度的像正常人那样有幸福感或不幸福感以及独立的自我尊重。?

　　 自我尊重涵盖了一个人对待自己的思想、情绪和行为等有能力去尊重、信任、合理化认同和珍惜。诚然，能合理地评估自我行为是一个人适宜功能的重要特征之一，也是建立了自我尊重的结果。能相信自己的自我评估对个人成长非常重要。边缘人格障碍病患一般不能够评估自己的反应和行为，他们往往靠依赖照别人的意见，其中也包括治疗师的意见。他们不能尊重自我评估能力。因此，他们常常失控而突然改变自己的想法 —— 一会儿看重其他人对自己的看法以及对其他事物的意见，一会儿又忽视其他人对自己的看法和对周围事或人的意见。这些问题的产生主要是他们过分害怕社会的不赞许。边缘人格障碍病患往往认