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精神疾病的心理动力治疗 (22)
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经系统，前者需要一种同理的、主观的介入，后者则是需要一种客观的、医学模式的介入。临床工作者必须要能够在这两种模式间游刃有余，并需留意两种模式在切换时对病患造成的冲击。

精神科医师在合并心理治疗与开立药物时，可能会困惑于要如何技巧性地在心理治疗的情境下，提出药物的议题，然而，技巧策略无法被化约成食谱一般的工作指引。对某些病患而言，讨论药物问题可以当作对心理治疗的阻抗；对其他病患而言，偏重精神动力学的内容以转移治疗师注意力的同时，恰可完全回避去谈论与药物相关的议题，比如像性功能方面的副作用等这类难以启齿的疑虑。对一些病患来说，某几次治疗最好在会谈一开始即碰触药物的议题，对另一些病患来说，在会谈最后留下五分钟讨论药物恐怕才是较好的作法；还有一些病患，药物的议题需与心理治疗的主题交织进行，在整个疗程中交错接连地完成。

在本书第一章中强调了生物学与精神动力学在基础上是彼此兼容的，两者联姻的证据是愈来愈多临床治疗同时结合了药物治疗与心理治疗。由于在两种取向之间，联结不同观念的桥梁正在搭建，现阶段的临床实务大多仰赖经验的累积。如同在所有的精神医学领域，首要原则必须是帮助病患，而不应沦为个人理论偏见之附庸。
第六章动力精神医学之治疗：动力取向之住院及部分住院治疗

由于精神动力取向之原则多半源自于精神分析，因此，这些方法有时被狭义地局限于门诊病人之治疗。有位精神科住院医师为了了解一位住院病人而求助于他的督导，却被告以：“动力疗法只适用于门诊病人，而非住院病人”。当然，实际的情形也大致如此，不过，这位督导的说法也反映了当代医院精神医学一个令人遗憾的趋势：将精神科病房当做一个贮槽(holding tank)，让病人待在其中等待药物生效。倘若以动力观点来进行住院治疗，必能大大增进许多病人的治疗效果。

过去二十年间，在保险公司和管理式医疗公司的积极审核下，精神科医院经历了剧烈的改变，住院日数显著减少。因此，许多从重度精神病患长期住院治疗中所获得的宝贵数据，在修正后也应用于其它治疗情境，如部分或日间留院治疗。即使在医院里尝试以修正的形式使用于诸如急性病房等特定情境下，精神动力取向的治疗策略仍然是相当有效的。并且不论是用在短期住院治疗，或是在比较长期的部分住院治疗中，多重治疗者（multiple-treaters)的情境也带来了某些益处和挑战。在本章节中，我将检视精神动力的思维要如何有效地应用在这些情境，而所讨论的治疗模式，也同样可以运用在住院治疗、日间留院、和密集性门诊治疗等等这些牵涉到多重治疗者的情境。

历史性回顾

将精神分析原理应用在住院治疗有其悠久的传统。精神分析式医院(psychoanalytic hospital)的想法，源自于西默在柏林Schloss Tegel的工作，他发现某些病人因为各种症状行为而无法在医院之外被分析，例如酗酒或患有畏惧症的病人。他认为住院可以延长病人在躺椅上的时间，藉由训练医院治疗成员，针对移情和阻抗等议题，在医院中进行近似精神分析式的治疗。

威尔·梅宁哲在他原创而杰出的著作《医嘱指引》中，不强调个别精神分析的模式，而是意图经由对环境的操弄，将精神分析之原则直接应用在医院里。强调所有症状和干扰行为，都源自于两种主要本能趋力——原欲与攻击(libido and aggression)——无法正常地融合及抒发之假设下，他发展了一套主要基于升华作用，而非获得洞见的环境治疗系统。这套方法着眼于导引能量转向较无害的路径，而非打击无意识愿望和冲突或进行诠释。例如，梅宁哲鼓励对替代客体直接表达敌意；给病人的处方包括从拆除建筑物到打拳击袋。不幸的是，这种治疗模式没有考虑到那些自我强度薄弱、在冲动控制上有问题的病人，这些病人所需要的治疗，是能帮助他们提高对趋力的控制，而非引导它转向。更甚者，这种概念受限于当时的双重本能理论(dual instinct theory)，此理论倾向于忽略客体关系之脉络，然而，造成困扰的趋力正是从客体关系的脉络当中滋生的，因此，此理论取向也因而无法全面性地检视治疗情境中的移情和反移情。

第三种模式的源起，则是经由觉察住院病人会与医院中各种治疗成员之间，重塑出与其家人间一样的冲突关系。在此种治疗模式里，常用“失调行为模式根基于过往经验”的概念来进行诠释，而不会为那些无意识需求提供替代性的宣泄出口。治疗环境不被视为真实的、具建设性的同侪经验所产生的治疗性社区，而被视为如同一面银幕，患者将过去的模式投射于此，随后加以检视。

已有许多作者点出，对反移情的了解是治疗模式中不可或缺的部分。反移情的影响是必然发生而非偶然存在的，系统性地检视反移情应该是治疗团队例行工作的一部分。一个贯穿各种精神分析取向之住院治疗的相同主题，是病人会在治疗情境中重新创造出他们内在的客体关系。这种观点反映在克恩伯格针对住院治疗的整合性观念中，克氏意图整合精神分析式的客体关系理论、系统理论和团体历程的运用，其基本信念是：我们所有人身上都存有发展较高阶的客体关系以及较原始的客体关系之潜能，前者常见于个别精神分析性治疗中的移情性精神官能症(transference neurosis)，后者则在团体情境下导致精神病性退化。克恩伯格推论：相对于高阶的客体关系多半在个别治疗关系中被引发，团体治疗模式反而较容易引发原始的客体关系。住院过程中，结合个别和团体治疗两者，正有助于同时介入上述两种层级的客体关系。

当代住院治疗之动力取向原则

动力取向所提供的诊断，是仔细地了解病人的自我缺陷和强度、在家庭和社交关系中所表现出来的内在客体关系、进行心理治疗的能力悟性，和当下问题的童年根源。经过这样的精神动力评估后，临床工作者的结论也有可能是不建议使用诠释性介入或发掘无意识的题材。对于有显著自我缺陷、或是器质性认知障碍的病人，可能比较适合采用以支持自我和建立自尊为主的治疗方式。

有关发展历程的精神分析理论，对于拟定住院病人的治疗计画很有帮助。一个精神分析取向的治疗团队，了解他们大多数的病人都是在发展上有所停滞的。具备精神分析理论的知识，能让治疗团队以适切的发展阶段来面对病态，并接纳患者在成人的身躯里，有着孩童般的内在。这样的观点可以让团队成员避免陷入“去人性化”(depersonification)的危险当中,亦即，有严重精神病理的病患，仍被期待要表现得像个成熟有礼的大人一样。在那些重度病人之生命历程中，就其与家庭成员的互动情形而论，此类去人性化现象经常上演。

精神分析理论提供一套治疗模式，以呼应与病人发展阶段相称的需要，例如同理性镜映(empathic mirroring),和提供护持环境(holding environment),在此种脉络中，医院结构的设限并非是处罚不成熟和令人恼火的行为，而是提供内在心灵结构中所欠缺的外在替代物。同样地，治疗成员必须发挥辅助性自我(auxiliary ego)的功能，例如现实感、冲动控制、预期后果(判断力)，以及增进自体－客体的分化(self-object differentiation)。从依附理论(attachment theory)的观点，治疗成员是提供病人一个安全的基础，其强烈的情感为治疗所涵容，直到能被病人自己控制、吸纳为止。经由聆听患者的叙述，成员们在试图去了解病人主观观点的过程中，增强了依附的关系。

全日住院或日间留院的病人，在这个环境里很容易会重演他们在家庭中的处境，更精确地说法是，他们外化了内在的客体关系。经由检视分裂和投射性认同(projective idenrification)这两个防卫机制，能够对病人是如何地在人际互动的情境里重演内在的客体关系，有最贴切的了解。虽然某种程度上这些防卫机制在精神官能性病人身上也会产生一些作用，但它们更常见于自我结构为边缘性或精神病性的患者，他们刚巧也是住院病人当中最常见的一群。更甚者，这些防卫机制无疑地有一部分也是被住院或日间留院里的团体动力所引发。分裂和投射性认同两者并肩合作，将伴随着特定情感状态的自体或客体表征予以否认并外化出来，这种投射性的否认，也是一种压迫环境中其他人的手段，强迫他们参与外化出来的内在客体关系。

投射性认同是无意识而自发地运作着，具有强迫性的力量，治疗者会觉得被“胁迫”("bullied")或被迫去扮演病人投射到他们身上的角色。精神动力式治疗一个公认的基本原理，便是承认治疗成员和病人之间的相似性远大于差异性，病人的感受、幻想、认同感和内射，在治疗者身上也有相同的对映，不过由于受到更强、更深的潜抑，因此当病人挑起这些对映情绪时，治疗者常感觉有如被外力横扫一般。这种投射性认同的历程，赛明顿将其描述为一种恶霸/受害者的模式 (bully/victim paradigm)，后者被剥夺了自主思考的自由。实际上，成为投射对象的临床治疗者，常常会因此觉得和病人之间有某种牵绊，他们无法按照平常担任治疗者角色时一样地思考、感觉与行使职责。

用这种方式来定义投射性认同，也暗示治疗成员所体验的强烈反移情，大多数都可以理解为是源自于无意识认同了病人从内在世界投射出来的部分。然而，如果将治疗者所有的情绪反应都归诸于病人的行为，未免又失之于天真与过度简化。治疗者也会有古典式(或狭义的)反移情所指涉的情绪反应，此时治疗者应对病患的方式，就好像是面对治疗者过往生命经验中的人一样。所以，以团队来进行治疗的一个好处，是治疗成员们能够帮助彼此，分辨哪些是源自治疗成员自己心理问题的特定反移情模式，哪些则是来自病人投射的内在世界所引发的强迫性认同。理想上，每一个成员都能独立完成分辨这两者的工作，但是实际上，往往无法在多重治疗者的情境中期待每一位治疗都能各自完成这样的工作。

描绘分裂和投射性认同这两种防卫机制，只能部分解释病人为什么在治疗情境的关系里，会有这种将内在客体关系外化出来的习性。光指出这种重复现象是无意识、自发和强迫性的，无法完整地说明隐身其后的无意识动力。造成内在客体关系不断重复发生的缘由，至少有以下四种不同的推力。

主动克服被动的创伤经验
全日住院或日间留院的病人，重复创造内在关系模式的意图，或许是为了主动克服被动的创伤经验。借着再次制造充满问题的关系，病人会重获对过往的创伤关系的掌控权或主导权，因为这次是由他们来主导一切。

维紧依附关系
病患与治疗者之间也会重建出一种客体关系，这个新关系被当作是一种与童年的重要他人，特别是患者双亲，维系依附关系的方式。即令儿时与父母亲的关系充斥着冲突与凌虐，也仍被孩子当做快感的来源，因为即便是虐与被虐的关系，也总比完全没关系要来得好，况且，纵然是“坏的”或折磨人的关系，因其可预期且屡试不爽的特性，某个角度而言也有抚慰的效果，提供病人某种一致性与具有意义的感受；反之，则是深沉的遗弃感和随之而来的分离焦虑。

企求援助
将投射性认同仅仅视为一种防卫机制，恐怕是过度化约了(见第二章)。如同被投射对象所强烈感受到的，这也是一种沟通的方式。原始焦虑(primitive anxieties)使病人忙不迭地急欲摆脱招架不来的情感，连同伴随的自体和客体表征也要一起丢掉。当治疗者被强迫体验病人投射过来如排山倒海般的感受时，也为病人带来某些慰藉。病人可说是无意识地向治疗者表达着：“我无法确切说出我的内在经验，可是，籍由在你身上造成相同的感受，也许你就能同理我的内心挣扎，或许因此能帮助到我”。因此，虽然投射性认同是用来摆脱无法抵挡的感受，并将其外化到人际互动的情境里，它同时也是一种经由引发治疗者最起码的同理心，而企图寻求援助的手段。

期待转化
把虐待性的内在客体关系外化出来，也是在期望能够因此而转化(transformed)这些关系。山德勒曾观察到，病人所内化的理想互动，是幻想父母能在某种程度上用病人所期待的方式与其应答，由此看来，我们可推论：重复旧有关系其实是伴随着“这次会不一样”的无意识愿望，也就是客体和自体两者都被转化到病人所渴望的想象关系里。

在全日住院或日间留院里，可以提供全新且迥然不同的人际互动方式，促使病人内化比较健全的客体关系。理想上，治疗成员的目标，是与病人建立关系，并避免被引发像病人的内在客体表征会采取的行为。因为治疗成员的做法过异于病人的过往经验，而

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