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精神疾病的心理动力治疗 (24)
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制，分裂现象提供了一个安全阀，保护病人避开被他们视为无法抵抗的危险，不论治疗者采用什么预防方法，它必定都会发生。关键点在于治疗成员一定要持续地注意分裂现象，以防它危害到治疗、击垮成员们的士气和无可弥补地破坏了某些成员间的关系。这些情形都曾经造成严重精神疾病发作和成员离职的状况。

教育，是帮助成员们处理分裂现象的一个重要方式，任何与重度病人进行接触的精神健康专业人员，都应该彻底熟悉分裂现象的概念及其变异形式。如果在分裂现象发生时，成员们浑然不知，那么根本不可能去处理它。在讨论反移情的时候，可以鼓励成员们试着去涵容病人投射出来的东西，而非化为行动。对病人的强烈感受，应该要当成是从事讨论和督导的有益题材，而非把它们视为不应该有的反应，隐藏起来而不让督导者知道。随着对分裂机制的了解，成员们可以知道该如何避免它、不被病人理想化，因为，理想化总是伴随着对其他成员的贬损。成员们也要学着检视自己，是否有将他们的部分内在投射到病人身上的反移情倾向。

然而，教育只是个开始。定期而频繁的病房讨论会，并邀请病患的心理治疗师一同参加，应该是精神科病房固定活动的一部分。成员们要以开放的心态沟通彼此的差异，并时时检视。多年以前，史丹顿和史瓦兹两位曾经以深具说服力的方式，详述了发掘与探讨成员之间所潜藏的意见不合，有其预防上的价值。心理治疗师也要把自己当成治疗团队的一分子，在管理决策上与病房团队同一阵线。固守保密原则的成规，反而可能助长了病人分裂治疗团队的癖性。

治疗有严重性格病征的病人时，主要的目标之一是整合分裂的自体和客体表征，虽然，针对分裂机转予以诠释，可以帮助病人对自我和他人有比较适切和贴近现实的看法，但是这对于修补医院里团队内的分裂现象，绝对是不够的。在治疗成员互动的层面上，最好是把对病人的诠释当做其他治疗的辅助。相对于心理治疗师诠释病人内在世界的治疗方式，成员们的治疗目标则是整合与调和病人的外在客体。

为了达成目的，让那些认同坏客体的治疗成员，以及认同好客体的治疗者，一同与病人会谈，坦诚讨论病人当下的感受，常常会是个有帮助的做法。这让病人很难再维持极端的看法，因为两方面的治疗者都表现得人性化且通情达理，而且，一般而言治疗者在这种情境下，也会变得较中庸而不偏颇，分裂机转所赖以为继的分离状态也就不复存在了。虽然，面对面的压力可能会暂时增加病人的焦虑感，却也同时传达了以下的讯息：负面感受可以在人际关系中被包容，而不至于带来悲惨的后果。

如果当事者被情绪冲昏头，不愿坐下来会谈时，可以请求一位立场客观中立的顾问居间调解。顾问扮演团体中观察性自我(observing ego) 的角色，进而鼓励陷入分裂现象中的所有人去体会这项功能的重要性，如同夏毕罗等人所描述的，在同时面对边缘性青少年病人与他们的家人时，心理治疗师所发挥的功能正是如此。

这些会谈的前题，是彼此都能够体认到分裂现象正在发生，这种认知是朝向成功处理分裂现象的重要步骤。一般而言，治疗成员往往不愿承认自己身陷于分裂现象中，在针对特定病患来召开会议，以讨论治疗成员和患者之间的动力时，治疗者往往会强烈抵制，因为开这样的会似乎让病人显得太特别。如果分裂现象也牵扯到病人的心理治疗师，而心理治疗师却乐意参加讨论会，则情况往往又是另外一回事。尤其是当被病人理想化的时候，治疗师常会摆出一付屈尊俯就的姿态，扮演起导师的角色，想让治疗成员了解他们自己的反移情反应、病人的精神动力和治疗师做了些什么。此时心理治疗师暗示的讯息是：只要了解病人就可以让成员们停止责怪病人。心理治疗师以为只有他/她是对的，别人都是错的，而未将讨论会视为探讨分裂现象的绝佳时机。被理想化是如此地让人自满，以至于治疗师一点也不想检视理想化本身也是病人防卫机制的一部分，这种方式，当然，会议治疗成员更加恼怒，加深了分裂的鸿沟。

在举办讨论会来讨论潜藏的分裂现象时，彼此都应将对方视为通情达理、合格称职的临床工作者，同样都关心病人的福祉，如此一来，大家会认为每一位成员都能提供一块让全貌更清晰的拼图。然而，有些分裂现象似乎无法修补，正如同病人的内在客体无法被整合一样，外在的客体也无法彼此调和。如果治疗师正好是被病人贬抑的角色，这种僵局有时甚至会导致治疗成员建议病人换一个治疗师。

愈早发觉分裂现象，愈能去改变它，也愈能免于积重难返。在病房讨论会时，要持续注意、检视某些警讯：一、某位治疗者不分青红皂白地对某位病人很严苛；二、治疗者不寻常地纵容病人；三、对于来自其他成员的批评，某位治疗者一再地替病人辩解；四、某位成员以为只有他能了解病人。

当治疗成员们能放下倨傲身段、同意他们自己也可能在无意识中认同了病人所投射出来的部分，他们就能开始去同理其他同事的感受和看法，乐于去考虑别人的观点，同心协力为了病人的利益而改善分裂现象。治疗成员之间的外在分裂被弥补的同时，病人的内在分裂往往也开始修复。这个相应的发展，可被视为投射性认同的第三步骤——先前被病人分裂和投射出来的客体表征，已经被治疗者们所涵容与改变，并且，在一个有意义的人际互动背景中，(以改变后的形式)被病人所重新内射(reintrojected)。经由以良善的信念来处理彼此之间的差异，治疗成员提供了一个情境和氛围，使好的经验可以凌驾于坏的经验之上——这也是促使病人整合爱与恨所不可或缺的条件。

治疗情境中团体治疗的角色

上述有关自体和客体表征的内射与投射，说明了在所有精神科病房中，都需要小心检视团体历程。频繁的病房讨论会，是整合各治疗成员和病患间循环不断的分裂现象所不可或缺的。同样地，定期和患者们一起召开团体讨论会，也可以促进治疗成员和病人之间、病人和病人之间发展审慎良好的互动，也可以防止将人际关系冲突化为行动。客体关系理论对了解病房里的团体历程，提供了一个很好的理念架构，史丹顿和史瓦兹说明了病人团体中的精神动力，可以直接反映出治疗团队中的精神动力。具体而论，某个病人将治疗团队中潜藏的冲突化为行动，也是常见的现象。系统性地处理病房讨论会和病人－治疗团队讨论会中的人际冲突，对于确认两个团体之间是否有对应发生的现象，是很有用的。

在全日住院或日间留院里，病人治疗性小团体的重点，随着特定病房病人的自我强度和诊断类别而有所不同。一般而言，心理治疗性团体会议的功用，是做为病人内在困扰和病房冲突两者之间的界面。基伯建议，这类治疗团体的重点在于病房日常生活里发生的人际困扰，这些困扰与病人的内在冲突或缺陷有关，并建议在这类团体中应避免强调移情作用，因为团体中个别和整体性自我(individual and collective egos) 可能无法承受探讨移情所带来的焦虑。相反地，霍维茨相信在住院病患团体中探讨移情是有价值的，可以强化团体内部的治疗联盟。若能适切地进行小团体会议，它可以变成如同病人的天堂或圣殿一般，病人得以倾吐他们身为一个精神科住院病人的感受和经验，而治疗成员可以接着肯定这些感受和经验。本书的第二和第三部分里，会根据诊断类别更仔细地探讨如何运用住院团体。

动力取向治疗的适应症

有人可能会说，这种基于移情和反移情的治疗模式，比较适用于边缘性和情绪困扰的病人，而非精神分裂症病患，退缩的精神分裂症患者似乎不会与治疗者形成移情关系。事实上，不亚于边缘性病人，精神分裂症病患的内在客体关系是一点一滴地在医院情境中被重新创造出来，只是没那么戏剧化。兰吉尔注意到佛洛伊德断定自恋性精神官能症(narcissistic neuroses)的病人不会产生移情，是佛氏所有的临床观察中，唯一不被其后的精神分析经验所确认的。如同布雷纳所指出的，表面上没有移情其实就是一种移情。精神分裂症病人和边缘性病人一样会重新创造他/她的内在客体世界，即使是精神分裂症病人也会有他们独特的性格防卫机制。纵使许多病人在短期住院治疗中不需要这种模式的治疗，对于那些遵嘱性因防卫机制而减损的病人，这种治疗模式一样适用(见第七章)。

另一种可能的异议，是认为适用在长期住院治疗、基于改善客体关系的理念架构，在短期治疗并不适用，住院治疗因此也纳于此一范畴中。这种看法的谬误，在于将住院治疗视为凭空发生，而不将它视作为期多月或多年、持续治疗的一个片段。随着时间过去，各种不同的、对于病患无意识期望的反证，有其累积性的效果，唯有一次又一次体验到无法在治疗者身上引发相同的反应模式，病人才得以开始吸收和内化眼下新的客体关系。全日或部分住院病房中的治疗成员、心理治疗师和病人的亲朋好友终能提供足够的全新体验，以增强病人的自我，并改善他/她的客体关系，增进其社会功能。

短期治疗和长期治疗一样容易发生严重的治疗错误。对于病人精神动力的细腻了解，有助于治疗者避免犯下技术性错误，例如，避免落入病人采取被动立场时所产生的陷阱。治疗过程中，病人是协同合作者，这是精神动力的基本概念，动力取向的治疗鼓励病人反省当下处境和童年经验的相关性，使他们开始去了解，为何自己不断重复长久以前就已经定型的反应模式。另一个与之密切相关的概念，则是病人有能力主动改变现状。

佛洛伊德最初使用“动作化”(acring our) 这个名词时，他发现病人有在行动中重复过去的移情倾向，但不记得它，也说不出来。相同的情形亦发生在全日住院或日间留院治疗中，病人重复他和其他人相处的一贯模式，意图满足其需求与期望。另一个基本的精神动力概念，是病人要走向反省和讨论内在经验的方向，而非不自觉地化为行动。那些有认知功能障碍、智能偏低或精神病性退缩的病人，虽然无法有效地和治疗成员进行语言交流，仍能从新的、非语言的客体关系体验中受益。如奥格登所强调的，在本质上，精神分析式的治疗不一定要透过语言。

近年来不断有证据显示精神分析取向的住院治疗是有效的，尤其是对人格疾患患者而言。数据显示，出院后的接续治疗对于良好的预后也同等重要。契萨等人曾经比较两种针对人格疾患的心理社会治疗模式，病人随意地分配到两种治疗当中：为期一年的长期住院治疗，出院后没有特定的门诊专家追踪；为期六个月的住院治疗，之后安排每周两次在门诊的精神分析取向治疗，为期十八个月，还有为期六个月的小区心理社会居家护理。另一群对照组病人也是人格疾患病人，只接受一般精神科治疗，不含心理治疗。在三年后，接受精神分析取向治疗的两组病人都有相当显著的改善，但接受一般精神科治疗的病人大体上则没有显著的改变。比较仅接受住院治疗和住院/门诊两阶段治疗的病人，后者(住院时间较短，出院后有门诊治疗)的预后较佳。

在迄今最周延、关于精神分析取向日间留院治疗的研究中，贝特曼和冯纳基将38 位边缘性人格疾患病人随机分派到部分住院治疗或一般精神科治疗两组，结果日间留院组的病人在各方面的预后都较佳，治疗结束后仍持续进步，同时，与一般精神科治疗这一组相较下，前者也真有极佳的经济效益。在第十五章中会进一步详细探讨该项研究。

当代的精神科治疗中，精神动力理论和技术必须和精神药物治疗、家族治疗、系统理论和社会文化考虑并肩合作。即使是对治疗配合度良好的病人，客体关系取向仍有很大的好处，让治疗成员对强烈的反移情反应拥有主控权。在面对重度病人所带来的持续情绪冲击时，精神动力取向的临床工作者向团体治疗成员所提供的教育和洞见，将使临床工作变得较可忍受且有意义。

第二部　DSM-Ⅳ第一轴诊断疾患之动力取向治疗方法

第七章精神分裂症

人生发展的过程中，皆脱离不了人际关系。
哈利·史塔克·苏利文(Harry Srack Sullivan)

遗传因素在精神分裂症的产生扮演了重要的角色。双胞胎研究显示精神分裂症在同卵双胞胎的共同罹病率(concordance)高达40%-50%，而异卵双胞胎的共病率大约和兄弟姊妹类似。然而，与其他的精神疾患一样，精神分裂症的遗传并不是单纯的孟德尔遗传模式，而是牵涉到遗传异质性(genetic heterogeneity)——换句话说，可能涉及一种以上的基因缺陷，或是有多种不同的基因形态。另外，也有不完全遗传穿透率(incomplete penetrance)［意指即使子代遗传到致病基因，也并非百分之一百会表现出临床症状。］的

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症状是心灵的语言——心语！

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