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精神疾病的心理动力治疗 (57)
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负面评价所导致，而是倾向与偏执性恐惧有关

B.非仅发生于精神分裂症、伴随精神病性特质的情感性疾患、其他精神病性疾患，或一种广泛性发展疾惫的病程中。
注意：若在精神分裂症初发之前即符合以上准则，则加注“病前”如“分裂病性人格疾患(病前)”

类分裂性病态的内在世界与外观表现可能有相当大的不同。的确，这些人常常有许多自相矛盾之处。阿卡塔将这些矛盾归纳成显性与隐性的表现：“类分裂性个案的‘显性’表现是疏离、自我满足、失神、缺乏兴趣、无性欲、有独特道德观的；而‘隐性’的表现则是极度敏感、渴求情感、高度警觉、独具创意、经常是离经叛道、易于沉沦堕落的。”这些极端并非反映出意识与潜意识的人格特征，相反地，他们呈现出一个分裂或碎裂的自我，形成尚未整合的、不同的自我表征。从精神动力学的观点，“类分裂性”的名称反应了自我在根本上的分裂，结果造成散乱的自我认同——类分裂性病患不确定他们自己是谁，而且他们觉得被极度自相冲突的思考、感觉、希望和渴望所连番打击。散乱的自我认同也造成与人相处的问题，的确，或许类分裂性和分裂病性病患最突出的特征，是他们显得与他人毫无关联的样子。这些病患在进行精神分析时，显示出他们确实有感觉，也渴望他人，但这些病患在关系发展的早期，便将自己冻结起来。他们无法从母亲身上获得他们所需要的，意谓着他们也不能更进一步地企图从日后的重要他人身上获取任何东西。似乎就是因为这样的信念，让这些病患决定将自己孤立起来。类分裂性病患可能陷入两种焦虑之间：如果太过靠近，他们会担心被客体吞噬与并吞，但如果距离太远，他们会因为害怕失去客体而崩溃。

我们从英国客体关系理论之学者的研究中，了解到类分裂性病患的内在世界。巴林认为，这些病患建立关系的能力有着根本上的缺陷——此一“基本缺失”，是因为他们在婴儿时期受到相当不适当的抚育。他相信类分裂性病患与他人建立关系的困难，是源自基本的能力不足，而不是内在冲突(例如精神官能症病患)。费尔贝恩可能是我们得以了解类分裂性病患最重要的贡献者，他将类分裂性退缩视为一种防卫机制，用以解决以下两者之间的冲突：期待与他人建立关系，以及害怕自己的需求会伤害到别人。婴儿最初感受到母亲的拒绝时，可能就开始从这世界中退缩；然而，婴儿的需求逐渐扩大并开始感到不被满足，随后婴儿又害怕其贪婪会吞噬每亲，而令他再次陷入孤独之中。因此，这个婴儿最需要的客体，被自己并吞对方的渴求所摧毁。费尔贝恩称这种担忧为“小红帽幻想”，因为在这著名的童话故事中，小女孩非常惊恐地发现她的祖母消失了，留下她一个人与自己所投射出来的口欲——一只血盆大口的大野狼。

正如小红帽可能将她的贪婪投射到大野狼身上，婴儿也可能将自己的贪婪投射到妈妈身上，因而将妈妈视为贪婪且危险的。这种婴儿时期的两难困境被冻结在时间里，演变成类分裂性病患，他们最初是害怕自己因己身之所需而吞噬掉别人，之后演变为害怕被人吞噬。这种类分裂性病患最根本的困境，让他们在两种恐惧当中摆荡：恐惧他人因为他们的需要而远离他们，同时也恐惧别人会让他们窒息或耗竭。结果，所有的关系都被视为是危险而需要避免的。因为决定不与人产生关系，而让类分裂症个案变得寂寞而空虚，而有所谓的“类分裂性折衷”，亦即病患想紧抓不放手，同时却又拒绝别人。

类分裂性病患持续活在被遗弃、迫害与瓦解的威胁下。接受别人所冒的风险，是会触发对依赖与融合的强烈渴求。爱就等问于与某人相融合，而失去了自我认同，并破坏了别人。虽然英国学派的著述将焦点放在类分裂症个案，但巴林、冈崔普和其他人的描述，也可以应用在分裂病性患者身上。

类分裂性病患在人际关系上的退却，可能有其发展上重要的功能。温尼寇特相信类分裂性病患的自我孤立，让病患得以保有重要的本真性，对于病患正在发展中的自我而言，具有无可取代的价值：“在健康发展过程的某个中间阶段，与一个好的，或可能可以满足他的客体相处的体验中，最重要的一部分就是去拒绝这个客体。”类分裂性的退缩，是一种与内在“真我”沟通的方式，而非牺牲了本真性、与他人做作地互动，这将导致“假我”的产生。温尼寇特指出我们都有这种拒绝沟通的核心，而我们也必须尊重类分裂性个体拒绝沟通的权利及需求。这一段极端禁欲与孤立的时期，可以帮助类分裂个案去接触隐蔽的自我，而得以整合其他的自我表征。

至于那些愿意让治疗师接近他们内在世界的类分裂性病患，常常会透露出全能幻想，在病患退缩的同时，这些幻想通常伴随着那个孤寂的自我。如同自我当中被隐藏起来的其他面向，这些幻想形成了“免于暴露的庇护所”，以支撑脆弱的自尊，平息自我崩溃的焦虑。就像偏执病患一样，类分裂性病患出现全能幻想的频率与他们自尊的程度成反比。类分裂性病患缺乏好的内在自体与客体表征，来帮助他们完成必要的基本工作，以达成人际关系或事业上的成功。相反地，他们利用全能幻想来跳过这些努力，而实现了他们的夸大幻想。类分裂性病患通常对他们的幻想觉得非常羞耻，也拒绝与治疗师分享他们的幻想，除非他们觉得治疗关系是安全可靠的。

个别心理治疗

如同偏执性人格疾患病患，分裂病性与类分裂性病患并不常出现在治疗师的门前。在美盟一项针对全国临床工作者的调查里，分裂病性人格疾患是所有寻求治疗的第二轴疾患中，最罕见的疾患。在哥伦比亚精神分析中心接受精神分析的100 位病患中，只有一位被诊断出有类分裂性人格疾患，而没有人被诊断言语分裂病性人格疾患。因此，许多这些病患接受心理治疗与处置的数据，都是由相当少数的非正式报告所构成。

类分裂性与分裂病性病患可能可以从个别表达性－支持性治疗、动力取向团体治疗，或结合两者来得到帮助。由于团体中人际互动的要求可能会产生大量的焦虑，这些病患大多觉得从个别治疗开始会比较舒服。许多关于类分裂性与分裂病住人格疾患心理治疗的现代文献显示，治疗作用的机制可能是经由治疗关系的内化，而不是经由内在冲突的诠释。

治疗师的任务是籍由提供新的人际关系经验，来“融化”病患冰冻的内在客体关系。类分裂性的关系型态，是源自病患早期与父母亲角色之间不适当的关系，艾普斯坦称之为原始成熟失败。终其一生，病患周遭环境里的其他人身上激起类似的反应，产生了次发成熟失败，换句话说，类分裂性病患可能终其一生都离他人远远地。治疗师需要设想也如何以一种成熟而正确的方式来与病患建立关系。治疗师不能让自己远离或疏远了病患，就像病患生命中的其他人一样。

如果说治疗的目标就是提供一个新的内化关系，那未免也太过直接、简化、自欺欺人了。这样的策略会遇上层层阻碍。首先，病患生存的基本模式就是与人毫无关联，治疗师想要求这样一个与人无关的个案，直接朝向与人更为亲近的方向迈进时，那么，不出所料地，即使治疗师努力提供新的关系模式，仍会遭遇病患情绪上的疏离与经常性的沉默。

企图治疗退缩的类分裂病患的治疗师，需要有非凡的耐心，因为这是一个缓慢、煞费苦心的内化历程。治疗师必须对沉默采取一种宽容与接纳的态度，更精确地说，沉默必须被视为比单纯的阻抗含有更多的意涵——沉默是一种非语言的沟通，可以提供有关病患的重要信息。

治疗师对病患的情绪反应，不管是多么地隐微，有可能是关于病患最主要的信息来源。当沉默一直持续下去时，治疗师必须注意到是否情势开始逆转，而将本身的自体与客体表征投射到病患身上。博格曼的电影《假面》完美地描绘出这种状态。在剧中，一位护士照料沉默的病患。在经历许多尝试但都无法成功让病患开口说话之后，护士开始觉得挫折，并且开始把自己的观点投射到病患身上。最后护士濒临疯狂，开始将病患视为自己内在世界的替身。

这种治疗模式需要治疗师接受来自病患的投射，并且监测自己的投射，不要将反移情行动化。当治疗师感觉想离开或放弃病患时，他必须了解到其他人在相同情况下也会有同样的感觉，并试着去了解这些感觉。如同第四章在讨论精神分析时所描述的，只有在治疗师“被迫”与病患进入一种面对面的角色扮演时，才能够诊断出并了解到投射性认同的存在，治疗师必须沉着地注意自己与病患之间的这种互动，然后再利用这些信息，来了解后续的医病互动。奥格登总结在这些情境下治疗师的工作：

投射性认同的体察，是不强求也不排除使用语言来诠释。治疗师试图发现一种与病患对话与相处的方式，这将会构成一种沟通的媒介，让治疗师可以接受病患内在客体世界里尚未整合的部分，并且以一种病患能够接受与学习的形式，回馈给病患。

的确，在面对类分裂性与分裂病性病患时，决定不去做诠释，反而可能是最有效的治疗策略。如果沉默被诠释为阻抗，这些病患可能会觉得他们得承担没有沟通能力的责任，而觉得被羞辱。另一方面，就如同温尼寇特所说的，藉由克制诠释与接受沉默，治疗师能够将这私密、拒绝沟通的自我核心予以正当化。对于某些病患治疗师必须尊重病患沉默的自我，这可能是建立治疗联盟唯一可行的技巧。

治疗师非常重视人际关系，我们希望自己对病患而言是有意义的。因此，接受病患沉默的抽离，与我们所受的训练与天性正好背道而驰。我们的天性倾向于期待病态变得和原来不一样，而这会让病患觉得有负担，特别是我们希望病患跟我们说话，和我们建立关系。然而，这样的期待意谓着我们必须要求病患去面对痛苦，而这正是处于类分裂性退缩的病患所要逃避的。治疗师的期待愈大，反而可能会议病患变得更加疏离，如同席尔斯所观察到的：

温尼寇特的概念……足够好的护持环境是意谓着，分析师不仅要相对稳定地为病患存在，也要相对地可让病患摧毁(心理上地)，当病患对自闭的(全能的)功能之需求仍旧持续时，分析师使得一再如此。因此，分析师需要能够在适当的时刻，直觉地让自己缺席，也许正如同他让自己在场出现那样寻常。

某些病患会对治疗师这些包容、富同理心的接纳有所反应，而逐渐在治疗关系中敞开心胸。这些病患可能会开始谈论一些先前所隐藏的面向，最后将其整合，形成凝聚力更强的自我。在心理治疗刚开始的时候，很难知道哪一位病患可以从中受益。史东描述了分裂病性(边缘性精神分裂症)病患，认为那些在心理治疗中有些许进步的病患，同时也会出现一些忧郁症状，或者是一些能够接收温暖情绪和同理的能力。他警告治疗师要小心，不要有过多反移情的期待，因为能预期的只是一些少许而有限的进展。即使心理治疗进行了很长一段时间，很多令人尴尬的议题仍旧被病患隐藏着，他也建议治疗师接受这个事实。太热衷于探询，可能会让病患害怕或觉得羞愧。依史东的看法，治疗师必须能够容忍这个令人失望的可能性：病患仅能在人际关系以外的其他方面有所进展。一般而言，那些自我功能比较好的病患(例如现实感比较完整，判断力较佳，认知功能退化程度较少)，比起那些自我功能有较多困扰的病患，在治疗中会有较好的表现。对于后者的那群病患，治疗师需要充当辅助性自我，支持与帮助病患面对各式各样的任务，诸如现实感、判断力和自体客体的分化。史东也指出，如同精神分裂症病患(详见第七章)，分裂病性病患需要的不只是表达性－支持性心理治疗，低功能的分裂病性病患也需要社交技巧训练、再教育，以及各种社会支持。

动力团体治疗

一般而言，类分裂性病患是接受动力式团体心理治疗的最佳人选。团体治疗的目标是帮助病患社会化，而这正是类分裂性病患最感困难之处。在这个情境下，也可以孕育出许多新的抚育经验。对很多类分裂性病患而言，在团体治疗的过程中，同侪们的功能是重新建构出一个家庭，最后病患可以将这些经验内化，抵消他们较为负面且令人害怕的内在客体。

仅仅只是定期和他人接触，这些病患就可以获益不少。有些类分裂性病患在参加团体治疗之外，可以说没有任何社交途径。当他们开始感觉被接纳，发现他们最害怕的事并未成真，此时，他们就可以和人相处得更加自在。与前述个别心理治疗类似的地方，是其他团体成员的反应也可以提供矫正性的经验，与病患先前体验到的关系截然不同。类分裂性

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