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精神疾病的心理动力治疗 (62)
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两次，但有着更严谨设计的治疗架构，包括初始时的治疗契约，以及清楚的治疗优先重点顺序。相对于以心智化为基础的治疗，此种治疗模式在早期就把重点放在移情上(尤其是负向移情)。此外，不同于豪立威克日间病房模式，团体治疗并未被纳入此模式之中。药物方面，则依病患的需要而处方。每周一次的团体督导是此心理治疗模式的一部分，正如同以心智化为基础的治疗一样。

一个初步的研究以23 位女性边缘性患者为样本，以她们自身作为对照组，比较未接受治疗前以及治疗十二个月之后的差异。和治疗开始前的一年期间相比，在接受治疗后，有自杀企图的患者数目显著降低，而自我伤害行为所导致的医疗风险及医疗状况的严重程度也同样减低；患者显著地较少住院，住院次数及时间也降低。

最近，在一个随机分派对照试验中，TFP和支持性心理治疗及DBT进行相比较。90 位BPD 患者被随机分配到上述三种均是根据标准手册来操作的治疗方式之一。初步结果显示，三种治疗产生的改善程度相近，但接受TFP 的病患在测量反思功能的测验中，心智化能力增加的情形更为显著。

综合以上所述，这些研究显示，虽然BPD 的治疗没有“速效法”，但如果患者能够持续地接受动力取向治疗，并维持够长的时间，便可能产生显著的进步。此外，这些研究也显示，提供病患经济上的支持，使病患得以长期进行每周的心理治疗，长期看来是符合成本效益的，因为边缘性患者生性就是会去寻求治疗，如果他们被拒于心理治疗门外，反而会因为以下的情形，而导致照让这些患者的成本增加：因药物过量而需急诊，必须住进加护病房或精神科病房；去看其他科的医师；普遍无法工作而使得所谓的间接成本增加。贝特曼和冯纳基检验其豪立威克日间留院研究中接受治疗的边缘性患者之医疗服务成本，并和一般的精神医疗照发相比较。他们发现，此种精神分析取向的部分住院治疗本身的花费，正好可以被较少的精神科住院，以及减少使用急诊治疗所降低之医疗成本所抵消。在离开部分住院治疗之后，治疗组一年平均的医疗照护成本，是接受一般精神科治疗者(对照组)的五分之一。

林翰和其同僚的研究，显示出辩证行为治疗(以下简称DBT) 对边缘性患者的疗效，虽然这个研究并非动力式心理治疗的研究，但有趣的是，他们也得到类似于上述的结论。在接受每周一次个别治疗及团体治疗为期一年后，患者住院天数下降至平均每年8.46日；但接受“照往例治疗”的对照组患者，平均每年住院日数为38.86 日。研究者计算，就算包括团体治疗及个别治疗的花费，DBT 每年仍可以替每位患者省下10，000 美元的医疗花费。

以上简短地回顾了有关边缘性患者之长期动力取向心理治疗的实证研究，结果显示出，不论是从这种疗法带来的显著改善，或是从成本效益的观点来看，治疗都是值得的。或许对边缘性患者来说，在心理治疗中最糟的情况，就是经常因为管理式医疗而无法确知其心理治疗能否继续进行。对于极端担心被遗弃的患者来说，此种安排方式的脆弱性和不确定性，会给患者带无法抵抗的分离焦虑，因为患者害怕自己和治疗师之间的联系随时都可能被切断。

表达性与支持性治疗的比较

虽然对BPD患者来说，精神动力取向的个别治疗可能非常有帮助，但几乎所有的临床工作者都一致同意，对于治疗师来说，那不但充满无与伦比的挑战性，也在情绪上让人负担沉重。想要和边缘性患者进行密集式心理治疗的临床工作者，应当是要有经验的治疗师，或是接受专业同僚的督导。就算是真有丰富经验的治疗师，也应该定期请教受敬重的、学识渊博的治疗师，以确保反移情的盲点没有进一步造成出乎预料的阻碍。

虽然临床工作者总是在“心理治疗究竟应该偏重表达性或是支持性”这样的议题上意见不一，但他们一致同意，这些病患的特色是：很容易就放弃心理治疗、有自毁的行为、向治疗师提出放纵的要求(希望接受特别待遇)、引发治疗师做出专业所不容的跨界举动，以及不分日夜不停地打电话来折磨治疗师。和边缘性患者进行心理治疗的一个主要问题，就是治疗联盟本身的脆弱性。对这些患者来说，要把治疗师视为有助于他们的角色，与他们并肩合作一同迈向共同的目标，是非常困难的。

在麦克连边缘性人格疾患心理治疗研究计划里，最先接受研究的60 位患者当中，有60% 在六个月内停止治疗。分析此高度中缀率的原因，发现高达77% 的病患难以和治疗者建立联盟关系。在治疗六个月后，即使是在持续接受治疗的患者当中，稳固的治疗联盟仍然并非常见。

在文献当中，比较表达性治疗与支持性治疗两者之相对价值的主要争论，主要环绕于何种取向更有助于增强治疗联盟，使其得以发展与维系。如果缺乏初步的治疗联盟，治疗者甚至会连病患都留不住。

关于此二种治疗取向孰优孰劣的争辩，正反映在梅宁哲基金会心理治疗研究计划所呈现的矛盾结果中。此计划之量化研究显示，由技巧纯熟的治疗师所治疗的边缘性患者中，刻意着重于移情的治疗师，比起较不着重于移情的治疗师，前者有显著较佳的疗效。但相反地，此计划之疗效预测研究中，同时使用量化及质化方式评估治疗过程，显示有一群患者(其中一些是边缘性患者，并且主要接受支持性治疗方式)，他们接受支持性治疗的好处比起原先所预期的要来得更多。如同在第四章所提到的，沃勒斯坦检视此计划所收集的数据，显示出所有的治疗都混合了表达性和支持性治疗。这些有关移情焦点的明显矛盾结果，依然悬而未决，部分是因为此研究原先的架构，在关于此议题的部分有些设计不良：一、并未使用有关BPD 的明确诊断准则；二、并未详细地研究疗程，因此，基本的治疗进展情形，仅能粗略地在治疗终止时推估；三、治疗联盟并不是此计划所测量的变量之一。然而以回溯性角度来看，疗效预测研究发现治疗联盟有助于分析研究结果。

目前许多环绕于边缘性患者之心理治疗的争论，可以被理解为将理论应用于临床实务时“非此即彼”做法的另一个不幸例证(这在第一章已经花了一些篇幅讨论)。这两种治疗取向，都在治疗的某些时刻对某些患者有用。我们所面对的是如光谱分布的、高度异质的病患，心理治疗的方式必须针对个别患者量身订做。大多数情况下，决定要偏重表达性或支持性心理治疗(参考第四章表4-1)，所使用的判断准则并不会因其他诊断的不同而有所差异。

因为有这些考虑，梅宁哲基金会心理治疗研究计划从三位在梅宁哲诊所接受长期动力取向心理治疗的边缘性患者中，针对其治疗历程，详细地研究具代表性的会谈过程。这三位病患进行心理治疗的所有会谈过程都被录音，而后由两组团队去研究随机选出之会谈纪录的打字抄本。一组由三位临床工作者组成的研究团队，为介入方式的表达性或支持性程度评分。如第四章所叙述的，从表达性到支持性的连续轴中，介入方式被归类为以下类别：诠释、面质、澄清、鼓励病人阐述、同理性确认、建议与赞美，以及肯定。除标明为这七种介入方式的任一种外，也须将之分类为着重在移情或是移情以外的议题。另一组由三位临床工作者所组成的团队，则评估患者与治疗帅的合作状况，以测量其治疗联盟：这些评分者所着重的部分，在于侦测病患合作度的高低起伏变化，测量的方式是针对患者是否在会谈中谈及重要的内容，或是患者是否能够有效地运用治疗者的响应。我们特别感到有兴趣的部分，是去确定患者的起伏变化是否和治疗者的介入方式有关。

我们所得到的结论之一是，在边缘性患者的动力取向心理治疗中，对移情的诠释是种“高风险、高获益”的介入方式。相较于其他介入方式，它容易造成较大的影响——好坏都有。虽然对一些患者来说，这种介入使患者和治疗者合作的能力显著改善，但在另一些情况下，它却明显地恶化合作关系。

在双方的治疗联盟里，当我们努力找寻是何种对移情的诠释能够增进彼此合作，而使联盟关系恶化的又是哪一种诠释时，我们找到了几个产生作用的关键因素。首先，表示赞同地欣赏患者的内在经验，来为移情的诠释预先铺路，是极为重要的。外科医师在动手术前，也需要先为病人进行麻醉；在提供关于无意识动力的诠释之前，心理治疗师需要先同理地认可患者的经验，以创造一个护持性的环境。表达性或支持性的取向经常是被人为地两极化；实际上，在大多数的心理治疗情境中，这两者是协同作用的。

在一个关于边缘性患者提早结束心理治疗的研究中，冈德森等人发现，超过一半的中缀个案是在治疗者早期使用面质后愤怒地离开。这些发现促使冈德森和他的同事主张在治疗早期应多加使用支持性技巧，以建立联盟。他们同时也强调，去辨认许多边缘性患者经历早期创伤的事实(很多都是儿童期受虐),是非常重要的。他们观察发现，治疗师可以藉由认可并理解早期创伤的经验如何影响患者在成人时期形成信任关系的能力，而打造一个更为稳固的治疗联盟。

对尚未准备好的病患(他们仍惯于进行外化及行动化，而非反思自身)强迫给予移情的诠释，这种倾向可能源自于许多分析师或动力取向治疗帅的固有偏见——他们认为表达性策略优于支持性策略。阿德森直率坦承，当患者在治疗之外的功能行使上已有戏剧性地改善时，他非但没有察觉，还依然倾向于催促患者深入探索移情。他察觉自己有时会犯下这种错误，关于成见地以为患者没有办法一同进行自我检验，却没有主动而积极地支持患者在功能上的明显进步。

虽然治疗方式会随患者的需求而调整，但对于大多数被诊断为边缘性人格的患者来说，仍然有一些技术原则可以普遍使用。

保持弹性　有弹性的治疗立场对于BPD 病患的理想治疗是必要的。一般说来，较高功能的边缘性患者(自我强度较高、心理悟性较佳)比起较接近精神病性边缘者，更适合接受表达性心理治疗；后者则需要更偏向支持性的治疗。大多数情况下，治疗者要保持弹性，依照患者当时和治疗师之间联结的程度，在诠释性或非诠释性两种介入方式之间灵活转换。没有任何一种理论可以使治疗师免于情绪的骚乱，这是医病双方都会经历的。多数治疗师发现，对于任一位特定患者来说，自己其实是使用试误法不断摸索，才能清楚地找到何种介入方式最为有效。

由于已有足够证据显示，边缘性患者很可能凌越治疗界限，初学的治疗师因而摆出一副不轻易让步的姿态，而让患者感觉治疗师是遥远而冷漠的；接下来，患者便可能因为治疗师明显地缺乏回应，而中缀治疗。治疗师需要致力建立一种严守规训的自发性，在能够体会“人类互动是基于两个人奋力尝试了解彼此”的前提下，仍得以维持专业的界限及焦点。关于边缘性患者的性格面向，我们这么理解是有帮助的：他们不断地持续企图将若干内在客体关系，在当下的关系里付诸实现。藉由病患自身的行为，他们隐微地企图迫使他人采用某种方式来响应及经验，此时，治疗师要让自己保有足够的弹性，自发性地回应那些被强加到己身的客体关联形式。换句话说，治疗师正在加入一场“舞蹈”而背景音乐则是源自病患的内在，而这音乐正提供丰富的信息，说明了病患在移情－反移情情境以外，于一般人际关系里所具有的独特障碍。想当然地，治疗师的回应必须是在程度上比较缓和与保留，而不是全盘依照病人所强加的形式，同时，对于这场“舞蹈”治疗师需要维持反思性的立场。

塑造出使心理治疗可实行的情境　由于边缘性患者生活的混乱本质，使得在治疗早期，就必须要从外界资源加诸稳定性。在治疗前的咨询以及整个治疗历程中，心理治疗师都必须不断地说明心理治疗是什么，并且让患者了解这和治疗之外的其他关系有何差异。需要包含的议题包括：清楚说明费用；前后一致的约定会谈时间；尽管患者可能会希望待久一些，但仍须准时结束会谈；在病患未赴约时，有清楚明确的处理方式等。此外，对于一个具有自杀倾向的边缘性患者来说，治疗师会希望说明清楚，在有急性的自杀危险性时，治疗师是没有办法阻止病患遂行其冲动的，因此可能需要安排住院治疗。对于有物质滥用的患者，治疗师可能需要坚持他去参加鸦片类止痛剂戒治匿名会或戒酒匿名会，以作为开始治疗的前提。当患者显然需要药物治疗时，治疗师也需要说明清楚，对整体治疗计划而言，患者本身愿意接受药物治疗是根本要件之一。除了塑造出使心理治疗可实行的情境之外，治疗师同时也对患者传达了自己的界限所在，这通常不符合病患认为治疗师是全能救星的期待。因此，此种对话能够散发患者一同探讨治疗是什

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