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精神疾病的心理动力治疗 (69)
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取探索式的方法(参考第四章)，治疗者将从自恋性患者的治疗经验中受益，治疗理应是以治疗者与患者共同合作为前提，一同来努力找到病患困扰之源头的过程，而非执着于某一理论、墨守成规。

反移情

不论使用哪一个学派的理论架构来治疗自恋性患者，某些特定可预期的反移情都可能在治疗情境中发生，并导致问题。其中有些问题会严重到损害治疗，造成无法挽救的局面。所以，适度处理反移情是非常重要的。

因为反移情与移情是如此地紧密相关，针对自恋移情作一个复习，将会帮助我们在治疗自恋性人格疾患时，能够预期许多反移情问题的发生。表16－5针对主要的自恋移情做了一个概述。

表16-5 自恋移情的种类
需要治疗师给予赞赏和肯定
将治疗师理想化
设想治疗师和病人之间为孪生体的关系
容易感到羞耻与被治疗师所羞辱
轻蔑和贬低治疗师，时常与忌妒有关
拒绝承认治疗师的自主性
对治疗师全能的控制
坚持一个绝对的双方关系，不允许第三方进入
把治疗师当成回音板对待，无法同理治疗师的经验
否认对治疗师的依赖
无法接受来自治疗师的帮助

无庸置疑地，心理治疗这个领域提供了治疗师一个机会，满足他们被爱、被需要，以及被理想化的需求。当治疗师身处自恋性患者的理想化移情当中时，可能会过度陶醉于温暖与爱的感觉，与患者的愿望共谋，而将恨和愤怒排除在治疗之外。在自恋性患者的治疗中经常发生的是，患者在一开始把目前的治疗师理想化，却完全贬抑过去的其他治疗者，有些本身渴求被理想化的治疗师，不仅没有将其视为患者的一种防卫，反而安于表面的意义：自己拥有患者以前的治疗师所欠缺的、独一无二的天赋。

自恋的议题不仅仅发生于自恋性人格疾患，他们其实存在于所有治疗师与病患的身上。一个不能发现和接受自身之自恋需求的治疗师，在进行治疗工作时，可能会否认或甚至将这些需求外部化，这些治疗师本身的防卫导致一种错误的观点，认为在治疗关系的双方中，病患是唯一且完全的自恋来源。

治疗自恋性患者时，另一项常见的反移情问题则是乏味感。这种乏味感来自于患者对治疗者的存在似乎视而不见的感觉，在一段不算短的时间里，治疗师必须忍受那种成为患者的同音板的感受，这种模式特别常见于睥睨无感型患者，他们倾向采取一种对大众演讲的姿态，完全忽视治疗师是一个不同的个体，拥有独立的思考与感受。

FF 先生在三次治疗失败之后来到这里。他前一次治疗是在另一个城市执业的一位治疗师那里，持续了三年。FF先生评论那次的治疗经验“根本是浪费时间”，他甚至说完全记不起那位治疗师的名字(这两个症兆，包括无法记得之前治疗师的名字，以及完全否定先前的治疗，时常被当成诊断自恋性病理的线索)。他表示那个“管他叫什么名字”的医师常常打断他，而且不是一个好的聆听者。FF 先生花了很久的时间来阐述他需要一个真的非常“特别”的治疗师，他甚至推测，在这个城市里，大概不会有人可以真正了解他。

FF 先生就这样持续冗长的漫谈，经过许多星期，他的治疗师开始对会谈感到焦虑，因为他发现自己无法专注于FF 先生和他的问题，事实上，治疗师的心思漫游在自己晚上的计划、财务状况、还没有完成的文书工作，以及一大堆其他的事务中。治疗师也发现自己比往常更频繁地偷瞄时钟，一心盼望着会谈时间的结束。当治疗师试着插话时，FF 先生经常忽略治疗师的意见并且说：“先让我说完我刚刚在说的事情吧。”或者FF 先生会说：“哦，当然，我早就发现了。”

治疗师在三个星期的假期结束后，重新开始和FF 先生的治疗。假期后的第一次会说，FF 先生接续着他们上次会谈的话题，继续滔滔不绝，彷佛这期间未曾中断过治疗，治疗师有点恼怒，因为他感到自己对FF 先生而言一点也不重要。他说：“你的表现就好像我们昨天才见过面一样，难道这三个星期的分别，对你而言没有造成任何冲击吗? ”FF 先生在治疗师的语调中听见了批评和讽刺的意味，他回应：“你跟我上一个治疗师有一模一样的问题，你们总是把自己带进来，我又不是付钱来听你谈你自己，或是来听你说你的感觉，我是为了要谈我自己才到这里来的。”

我们都有被需要的需求，正因如此，我们很难忍受自恋性患者分派给我们的“附庸角色”。这种被病患排除在外的感受，可能代表一种投射性认同的过程，在其中，患者排除治疗师的作为，就如同他曾经被自己的父母亲排除在外一般。自恋性患者倾向于将分析师当成自我的延伸物，因此很可能试图在分析师身上引发特定状态，而那正反映出患者内在的挣扎。换言之，患者的一个面向被投射在治疗师身上，而治疗师在帮助患者将此再内射回去之前，已先认同了此一自体。因此，涵容患者所投射的面向，是自恋性患者心理治疗的一个重要部分。了解此种模式，可以帮助治疗师免于躲避患者、进行凌虐式的面质，或是感到被患者伤害和虐待。

过度警觉型的自恋者则引导治疗师去面对另一个反移情课题，亦即被控制的感受。当病患将每一个动作都读成乏味或拒绝的意思时，治疗师感到自己被迫坐得挺直不动，并且每分每秒都得全神贯注在患者身上。使用一些介入方法来处理这类的互动，能够在处理此种反移情时获益不少。一个以克恩伯格观点来工作的治疗师可能会说：“你似乎有种不符现实的期待，希望能控制其他人，让他们表现地如同你的延伸物一般，而不允许他们根据自身的需求自衷地反应出来。”一个自体心理学派的介入则可能会是：“这让你很不好受，因为当我清喉咙或变换坐姿时，你感觉我没有对你全神贯注。”暂且不讨论这两种介入孰优孰劣，重点其实在于，经由如此的回馈，把反移情相关的行为互动带到了语言的范畴内，在此范畴中，它成为治疗师和患者之间的议题，并得以开放地讨论。
因应患者强烈的贬抑时，治疗师经常挣扎于反移情感受。

GG 小姐是一位功能明显位于边缘层级的自恋性患者，因为物质滥用的问题而住院治疗。她因为失眠要求巴比妥类药物，并且因为医师拒绝开立这些药物而愤怒。每次这位医师来查房时，GG 小姐会遍数这位医师的许多缺点：“你不过是住院医师罢了，根本还不懂如何跟病患相处，等你变成主治医师，你不会有任何病人的，因为你根本不知道怎么与人建立关系。你只是照本宣科的精神科医师，没有真正听进我的需要。你甚至连怎么穿衣服都不晓得，你当医生根本是个笑话。”这位医师问GG 小姐：“为什么你这么恨我呢? ”GG 小姐回答：“恨?你不值得我恨吧!我根本懒得瞧不起你!”

这些连串的言语攻击，对自恋性患者而言是极其平常的。在这些话语持续一段时间后，医师常会感到自己无用、无能、被伤害或是愤怒。这些病患所诱发的强烈反移情恨意，可能导致一些报复般的不当意见或治疗处置。虽然身为治疗师的我们能够包容一定程度的苛待，但也有一个我们自己才能决定的极限，当这条界线被跨越时，治疗师可能必须强力地面质患者的轻蔑，指出患者的连串炮轰是如何毁坏其得到有效治疗的机会。

患者的自恋移情借着促使原本蛰伏着的反移情浮上台面，而诱发出治疗师内在潜伏的冲突。举例来说，柯恩描述他如何开始感到患者对他的忽略是合乎情理的。一种长期以来存在治疗师内心的不安感和不足感，因为患者的假性自足态度而被诱发出来。再者，治疗师必须察觉到，自己期望患者表现出何种特定的样子，因为此种欲望可能会加重自恋之阻抗。在我们帮助情绪障碍患者的利他表面下，其实仍有自利的暗流。我们日复一日地工作，希望能够满足实现某种特定客体关系的愿望，在这个关系里，一方是无私奉献的助人者，另一方则是知所感激的病患。不知感激幸福何物的自恋性患者，使治疗师期待中的关系受挫，于是治疗师可能会给予患者一种隐约或者其实很明显的讯息，也就是患者不应该这样看待治疗。接下来，患者所扮演的角色，变成是要处理治疗师对拥有一个“好”病患跟“好”的治疗过程的愿望，这种来自治疗师的压力，会加重患者的自恋阻抗。自恋性患者所呈现的一些素材令人难以忍受，治疗师可能因此放弃去理解他的患者，停止聆听，或随口给予一些诠释，意图使患者改变话题，也有可能他会流露出对患者所表达的事情无法接受。像其他人一样，治疗师也可能会感到自己所有的付出都已被吸干，结束之后就被患者丢弃。这种被利用的经验，即使对最宽容的治疗师而言，也是对耐心的一大考验，因此许多治疗师努力以不同的方式和患者建立关系，不希望自己在离开办公室时，还必须面对这种难以忍受的心情。

团体心理治疗

单独使用动力取向团体心理治疗来治疗自恋性患者时，是困难重重的。派波和欧格尼路克指出，对于赞美和名望的渴慕，以及欠缺同理的能力，使患者难以融入团体，因此自恋性患者参与团体治疗的高中缀率是可想而知的。睥睨无感型患者可能享受在团体心理治疗里拥有听众的感觉，但他们也憎恨其他人占去治疗师一些时间和注意力。一位患者表示，他因为感到未曾获得足够的“广播时段”而停止参加团体治疗。过度警觉型患者则甚至可能在听到治疗师建议他参与团体治疗时，就感到受伤了，因为光是转介本身就让患者觉得被治疗师拒绝，或是表示治疗师对自己没兴趣。大部分自恋性患者认为自己的特殊性和独一无二将会在团体心理治疗的情境里被忽视。因为需要从团体中满足自恋的需求，这些患者容易给团体治疗师一种超乎寻常的压力。当自恋性患者真正进入一个团体，他们经常会垄断团体的讨论，表现得如同“治疗师的助理”一般，评论别人的问题，但却否认自己的问题。

即使团体心理治疗对于治疗自恋性患者有些基本的限制，但仍然有一些明显的优势。在团体中，自恋性患者必须面对和接受团体中其他人也有需求，以及自己不可能期待永远成为注意力焦点的事实。另外，患者的性格特质在团体中对他人所造成的影响，其他成员会予以回馈，自恋性患者也可能从中受益。其他形式的人格疾患患者有着潜伏的忌妒感和贪婪感，自恋性患者会将其活化而对团体里的他人产生疗效。

一些作者认为，合并个别和团体心理治疗，比单用其中一种治疗来得更为有效。很少团体能够吸收自恋性患者那种强烈的、对注意力的需索，但是倘若在加入团体之前已先展开个别心理治疗，或许患者对团体的需索可以降低。翁(Wong)提出明确的建议，他认为患者最好先接受一段长时间的个别心理治疗，其间使用寇哈特的技巧建立稳固的治疗联盟关系，充分准备之后，再让患者进入团体。这个准备期也让患者有时间探索他对团体心理治疗所抱持的幻想。翁建议由同一位治疗师来进行个别与团体心理治疗。然而，即使在合并个别和团体心理治疗的情形下，当其他团体成员开始怪罪自恋性患者时，治疗师仍旧必须积极地给予患者支持。团体治疗师能帮助其他成员去同理患者需要得到认同和爱戴的需求。

如同第五章所谈到的，团体心理治疗可以稀释掉强烈的负向移情，这个原则正可适用在自恋性患者身上，况且，其他团体成员经常能帮忙指出患者贬低或理想化治疗者的曲解。相似地，在治疗自恋性患者时经常造成困扰的反移情，也可在团体中被稀释。然而，在一个异质性的团体中，一次只让一位自恋性患者参与可能是较为明智的，如此可以使得这些患者需索无度的冲击不致压垮团体的其他成员。

自恋性人格疾患患者的生命周期

寻求治疗的年轻成年自恋性患者，常见的主诉是亲密关系的问题。他们可能反复地经历几段短暂且不满意的激情愚爱，在关系最初的爱欲消弱后，对恋人的理想化转而成为贬抑或者乏味，接着，他们就离开并且寻找新的对象，期待新对象可以满足他们被爱慕、被肯定、得到无条件的爱，以及完美契合的需要。这种将人吸干接着抛弃空壳的模式最终也变得令人厌倦，于是，这些患者常在三十或四十几岁时安顿下来并且结婚。

自恋性患者的婚姻里出现特定模式的困难，一点也不令人意外。他们可能因性的问题、忧郁或是冲动行为而先寻求婚姻治疗的协助。在这些经过伪装的表象下，其实时常隐藏着一种恐惧：恐惧被另一半羞辱(亦即在自体心理学中所说的对自体碎裂的恐惧)。举例来说，一个自恋的丈夫可能责怪妻子刻意试图羞辱自己，却无视于自己过分脆弱和依赖，以及超乎寻常地需要从妻子身上得到自体客体的反应，

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