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精神疾病的心理动力治疗 (71)
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研究一致发现，遗传上之易罹病性与不利之环境因素互相加成的结果，导致反社会或犯罪行为之产生。在但尼丁多重领域健康暨发展研究里，研究者追踪一个包括1037个孩子的出生世代，在他们三岁、五岁、七岁、九岁、十一岁、十三岁、十五岁、十八岁以及二十一岁时予以追踪，其中的96% 在26岁时经过联系又接受另一次评估。在三到十一岁之间，有8% 的孩子遭受到“严重”的不当对待，28% “可能”遭到不当对待，64% 则无。不当对待的定义包括母亲的排斥、一再失去主要照顾者、严厉的管教，以及身体和性的虐待。研究者发现，A 型单胺氧化酶(MAO-A)基因的一种功能上的多型性调节了“不当对待”对个体产生的影响。具有低活性MAO-A基因型且在童年期曾遭受不当对待的男性，其反社会指数有升高之情形；而高活性基因型的男性，即使在童年期曾遭受不当对待，反社会指数依旧不会升高。在低活性基因型的男性当中，倘若于童年受到严重之不当对待，其中85% 会发展出反社会行为。佛雷等人针对514 个年龄在八到十七岁间的男性双胞胎进行品行疾患的研究，结果也验证了上述的发现。这些研究认为基因型调节了孩子对环境压力源的敏感性；而遗传上之易罹病性，加上不利的环境经验，可能促使反社会行为的产生。

另一个针对遗传与环境间交互作用所设计的严谨研究显示，未与同家庭内手足共享之独特环境，对于反社会行为之发展真有相当之影响。瑞斯等人收集708 个至少有两个同性别青少年手足的家庭，这些手足彼此之间具有不同的亲源关系：其中93 个家庭为同卵双胞胎，99 个为异卵双胞胎，95个为一般手足，181个为继家庭中的同父同母手足，110个为继家庭中的同父异母或同母异父手足，另外130 个则为继家庭中没有血缘关系之手足。此研究使用录音和问卷收集关于父母教养模式的资料。其结果，显示，大约60% 的青少年反社会行为之变异量，可被父母针对此青少年所呈现之负向和冲突的教养行为所解释。

研究者表示，某些孩子遗传得来的特性，可能诱发父母严厉与矛盾的教养方式；相反地，不具此种遗传特性的手足，在父母严厉教养另一位手足时，似乎反而享有一种保护的作用。瑞斯等人发现，家人对于这些遗传特征的反应，容易以下列四种形式表现出来，包括：一、使孩子令人头痛的部分更加恶化；二、增强孩子好的部分；三、保护孩子免于承受不良行为所导致的负向结果；或者，四、父母为了保护具有较好潜质之手足，而冷落疏远了有问题的孩子。研究者认为，“遗传讯息之译码透过家庭历程而展现，与另一个我们所熟知的RNA解码过程(经由关键性的细胞内讯息传导而促成蛋白质合成)两者之间，可能彼此竞争，却又接连有序地发生。”

反社会性人格疾患具有生物特质的证据正在逐渐累积。具反社会性人格疾患、家族史的婴儿，与没有家族史的婴儿相较之下，其羟口引口朵醋酸的（5－HIAA)的量显著较低。减低的自主神经系统反应性，与犯罪行为的发生具有明显的关联性。一项追踪青少年的前瞻性研究指出，增高的自主神经系统反应性，对犯罪行为的发生具有保护作用。倘若从精神动力学的观点论述之，一个强烈地具有内化之善恶对错标准的个体(此标准通常与超我和理想自我相关)，在逾越某些道德标准时，可能会感到焦虑，并以罪疚感的形式增强自主神经系统反应性。

儿童期各种不同的神经心理缺陷，可能可以预测反社会性人格疾患的发生，举例来说，注意力缺损/过动症的孩子，发展成反社会性人格疾患的风险比较高。在第一和/或第二妊娠期，暴露于母体严重营养缺乏的男孩，也比较可能发展成反社会性人格疾患。瑞尼等人发现，使用结构式核共振造影扫描，在与健康组、精神病患之对照组，以及26 个物质依赖患者相较之下，反社会性患者的前额叶灰质体积减少了11%。研究者认为这个结构的缺陷，可能与反社会性患者和精神病质患者典型出现的较低自主神经系统醒觉度、缺乏良知，以及判断力障碍等特质相关。

上述这些研究中，有许多并未区分精神病质和反社会性人格疾患，但目前有渐趋丰硕的证据，指出精神病质者所特有的解剖和功能性特征。有研究将25个精神病质者、18 个边缘性患者以及24个对照个案作比较，精神病质者表现出降低的电皮肤传导反应、惊吓反射的消失，以及较少的脸部表情，研究者认为，精神病质者对事件的发生显著缺乏害怕的反应，并且在处理情感信息时大体上有缺陷，此种情绪的低反应性，是精神病质患者非常显著且独有的特征。另一个瑞尼等人所作的研究，比较15个高精神病质得分的男性和25个对照组个体的大脑胼胝体，他们发现精神病质组的胼胝体白质体积和长度有显著的增加，但胼胝体厚度则下降了15%，且左右大脑半球间的功能性链接也增多了，研究者认为，精神病质者所具有的异常胼胝体，可能来自早期轴突修裁中止或白质髓鞘化增多等异常之神经发展过程。

一个设计严谨的前瞻性研究指出，儿童期的疏于照管和身体虐待(但不是性虐待)，能够预测日后成年期有较多的反社会症状。虽然儿童期受虐的经验，的确预测了成年期的反社会性人格疾患症状，其中的关联却不能单纯以“受害者变成施虐者”的观点来解释。在朗兹和威敦的研究里，86% 受虐或疏于照管的孩子长大之后并未出现反社会性人格疾患，反之，7% 无此类经验的孩子却在成长以后出现反社会性人格疾患的症状。相似地，一个针对85名监狱女犯的研究显示，儿童期受虐与反社会性人格疾患并无关联。

儿童本身所具有的遗传特征，通常又加上出生前后的脑部伤害，会使父母的教养变得更加困难。这个孩子可能难以被抚慰，也可能欠缺父母亲渴望看见的正常情感反应。在一些例子中，父母亲因自身的精神病理而可能具有施虐的倾向，在另一些情况里，父母亲则因孩子未能表现出如其所愿的反应，而变得愈来愈焦躁且失去耐性。梅洛依指出，在反社会个体的发展中，经常有两个不同的过程分别发生，其中一个是广泛地脱离一切依附关系和情感经验，另一个较为客体关系取向的路径，则是试图以虐待癖的方式与人产生联系，以遂行其权力与破坏欲。或许是因为遗传/生物性的缺陷，或许是因为所生长家庭的不利环境，使得他们在内化他人的过程中发生极大的困难。

精神病质者因内化过程的严重缺陷，导致超我发展的重大失败——这是动力学观点中，精神病质者最古典的形象。令人不寒而栗的是，没有任何道德感的这些个体似乎欠缺了最基本的人性，他们估量任何结果的方式，只取决于是否得以遂行其自身的攻击能力。在他们身上唯一可见的超我发展之遗迹，或者就是虐待癖的超我前趋物(或称之为陌生人的自体客体)，以虐待和残酷行为表现出来。

一些还没达到“纯粹”精神病质的高功能病患，可能会表现出有缺陷的超我，这些个体因为拥有相对上较佳的体质因子和环境教养经验，而有一些良知的近似物，但这个超我在某些特定领域里仍是无法生效的。某些这样的个体，或许曾经隐约地或甚至明显地感觉到他们的反社会行为是被父亲或母亲所鼓励的。

艾伦是个十岁的男孩，被他的父母带来住院。在精神科医师和社工与其初次会谈时，父母亲提及艾伦多年来的攻击行为。艾伦在学校与人打架，毁坏邻居的物品财产，并且拒绝听从父母的命令。艾伦的父亲描述这次最终导致艾伦住院的事件，他说：“一个老家伙开车经过我们家，当时艾伦正站在前院拿着他的弓箭。即使这个人的车速是一小时35 英哩，我们的艾伦还是能够用弓箭射穿车子的挡风玻璃，然后命中这个人的眼睛。你不得不承认这实在是一记漂亮的射击。”当一丝微笑闪过父亲的嘴角时，艾伦的脸上出现疑惑的神情。

白领阶层的罪犯经常符合此种超我有缺陷的类型。他们所拥有的自恋性人格结构使他们得以赢得成功，但特定良知的缺陷，因其反社会行为的表现，终将被他人察觉。在此种情况下，分辨出反社会“行为”与真正的反社会性人格，就显得相当重要。反社会行为可能肇因于同侪压力、精神官能性的冲突，或是精神病性思考，在这些情况下，反社会行为与反社会性人格疾患并无关联。

相较于较高功能的自恋变异型，真正的精神病质者则完全缺乏在道德上将自身反社会行为合理化的意图，这也正是其超我病理之所在。当别人面质其反社会行为时，精神病质者可能会理直气壮地宣称，他们反社会行为的受害者活该倒霉；他们也可能会选择说谎，藉以逃避为自己的行为负起责任。

HH 先生是一位被法庭判定必须强制长期住院的二十三岁男性。在住院不久后，他见到一位咨商师，发生了以下对话：
咨商师：你为什么来住院?
HH 先生：法院叫我来的。
咨商师：怎么会这样呢?
HH 先生：我发生车祸，而我最好的朋友在这场意外中丧生。
咨商师：事情是怎么发生的?
HH 先生：我开车经过一条街道，一边想着自己的事，那时间在我前面的家伙突然踩煞车，
我撞到他的后面，而我车前柜里的手枪掉出来，意外射穿了我朋友的脑袋。
咨商师：为什么你会在车前柜里放一把手枪呢?
HH 先生：在我生活的那一区，会需要随身带枪的。我必须保护我自己，那里有各种毒贩。
咨商师：那么，为什么法庭会裁定你必须因为这个意外而来强制住院呢?
HH 先生：好问题。
咨商师：你有任何情绪困扰吗?
HH 先生：才不呢，我是个无忧无虑的人。
咨商师：你有过任何法律上的麻烦吗?
HH 先生：另外唯一的那件事也不是我的错。我有一些哥儿们从洗衣间偷了兑币机，却故意恶作剧把机器放在我家的前廊。警察以为是我做的就抓了我。

HH 先生的推卸责任，显示他对他所谓“最好的朋友”根本漠不关心，他完全无法体认到自己有些问题可能导致了这个情况的发生。这个对话片段，勾勒出治疗者在治疗反社会性患者时可能遭逢的困难，因为这些患者倾向于外在化全部的问题。

自恋性人格疾患连续轴里的一个原始变异型，最适合用来解释反社会或是精神病质行为的特色。图17-1 呈现了一个连续轴，在底部是一群精神病质个体，他们完全无法想象利他的行为，也无法产生非压榨性的关系；往上紧接着的是恶性的自恋，这些个体具有自我协调的虐待癖和多疑的倾向，与精神病质的不同点在于他们拥有一些关心与忠于他人的能力，他们也可以想象自身以外的其他人可能拥有道德的考虑与信念；第三个类别，则是一些表现出反社会行为的自恋性患者，这些个体没有恶性自恋者多疑虐待的倾向，但是为了自身的目的，他们可以无情地利用他人。然而他们有时也会觉得在意且产生罪疚感，他们也可以为未来进行合乎现实的计划。从他们反社会的行为当中，可能可以反映出进入深度客体关系的困难；在连续轴上继续向上浏览，将会遇到发生于其他人格疾患(例如边缘性、戏化性以及偏执性人格)的偶发性反社会行为，这些状况发生在拥有发展上较健全的超我结构的人；在最上面的两层，是一群拥有神经质特征的人，由于无意识的罪疚感，希冀着因为反社会行为而被逮到和惩罚。所有这些自恋性或反社会性人格疾患之变异型，都可能出现在极其魅力的人身上，他们深谙如何操控，将其他人都蒙在鼓里。

图17-1 反社会和精神病质行为之连续轴
反社会行为是神经质症状的部分表现
神经质性人格疾患合并反社会特征
出现在其他人格疾患的反社会行为
自恋性人格疾患合并反社会行为
恶性自恋症候群
反社会性人格疾患/精神病质

以精神动力取向来区分较高阶的、可治疗的、具反社会特征的自恋性患者，和另一类不可治疗的纯粹精神病质者，将是非常困难的，因为所有的反社会性患者都具有欺骗临床工作者的倾向。很少研究能告诉临床工作者如何去作出这个区分，但在接下去的部分，我将检验一些被认为可以有效判定病患之可治疗性的准则。

治疗方式

住院治疗
大多研究者都同意，对具有严重反社会行为之患者而言，单独在门诊使用心理治疗不太可能产生疗效。运用机构化或长期的居住环境来治疗或有其必要，但也只能达到中等的效果。反社会性病患必须在一个按表操课的结构性环境下，才可能开始心理治疗的工作，这些倾向于行动化的病患，如果有机会用行为来宣泄其冲动的话，是不可能尝试去碰触自身的情感地带的，只有被限制在住院环境时，治疗者才可能开始看到他们表现出自己的情绪，例如焦虑以及空虚。当这些患者接受日间留院的安排时，中辍率非常地高。

在一个治疗多种不同诊断精神病患之

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