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精神疾病的心理动力治疗 (73)
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行为负起责任却显得满脸无辜时，治疗者必须面质他们应该为发生在自己身上的事情负责。工作人员在评判的同时，也必须提供辅助性的自我功能给患者。工作人员必须一再地向患者指出，他们往往并未预测其行为可能导致的后果。

反社会性患者倾向于直接由冲动转为行动，因此，工作人员必须协助患者在冲动与行动间插入思考这个环节。换言之，每当反社会性患者产生冲动时，工作人员必须鼓励患者去思考行动可能导致的后果。在治疗环境里，患者也必须学习去了解冲动和行为源自于情感，他们经常无法辨识自己内有的情感状态，因为情绪的语言对他们来说是如此地陌生。再者，治疗者也要注意到患者的冲动性，因为这与自杀之危险性相关。一项针对4745 位个案进行的科罗拉多调查研究显示，不分男女，反社会行为都与自杀危险相关。文章的作者也表示，被研究的这群个案的自杀行为，并不必然与共同罹患之忧郁疾患相关。

以上所有策略都要在焦于环境里的“此时此刻”，因为对反社会性患者而言，探究其问题的儿童期根源往往是没有用的。任何患者尝试要腐蚀工作人员的企图，都应该当场就予以面质，如果没有在动作化之后立刻予以介入，患者可能就会忽视或是就此遗忘。

虽然欠缺同理一般被当成反社会性人格疾患的特征，这样的理解却可能造成问题。许多反社会性患者拥有发展良好、足以确认他人内在状态的能力，并据此能力来操控他人。因此，欠缺同情心和欠缺情绪之共鸣，或许才是对反社会性患者之次族群较为适当的描写。

JJ 先生是一位四十岁男性，他表示因为妻儿死于车祸使他很忧郁。住院当时，他在一位女性精神科医师面前表现得如同一位深陷悲伤的丈夫，他知道对逝去妻子的怀念将令医师十分感动。他花了不少篇幅讲述与妻子的关系对他而言是何等意义重大，在某个时刻，他这样对医师说：“我们不只做爱，也实践了爱。”这位精神科医师被JJ 先生描述亲密关系的方式所感动，也相信他的处境都是事实。在游说病患们购买多块事实上并不存在的土地之后，JJ先生就从医院消失了。稍后大家得知家人死亡的故事是JJ 先生捏造出来的，他在过去曾使用相同的手法在许多医院取得住院的机会，并欺骗了不疑有他的病患。他的精神科医师为此感到被欺骗与被羞辱。

个别心理治疗

在门诊进行的个别心理治疗对严重的反社会性患者而言是注定失败的，若没有环境的框架来加以控制，患者的情感将以化为行动的形式宣泄出来；此外，在门诊的治疗情境里，因为患者漫天撒谎和欺瞒，使治疗者无法判断患者现实生活的实情为何。于住院或机构的情境下，我们对于部分反社会性患者所接受的心理治疗，可能得以较为合理地抱持审慎乐观的看法。在住院当中，临床工作者的任务在于判断哪些病患值得去进行一个花费时间、金钱和精力，却没有确定疗效的长期治疗过程。

目前为止，并无系统性之对照实证研究足以左证这类治疗的疗效。梅洛依提供了一个一般性的准则，他认为在治疗上所付出的努力应该与精神病质的严重程度成反比；他也认为临床工作者的安全及适时获得督导是最重要的。

以动力学观点来看，心理治疗对纯粹精神病质者不仅没效，也是不该被采用的治疗方式；对自恋连续轴上具有严重反社会特征的自恋性患者使用此种心理治疗方式，则较为恰当。这些患者可能会在移情中隐微地流露出依赖性，他们的反社会行为本身也可能有点是被激怒后的反应，而他们内在的“理想客体”相对于纯粹精神病质者而言则可能较不具攻击性；他们可能会试图合理化自身的行为，这反映出一些原始的价值系统。这些自恋性患者的可治疗与否，最主要是取决于他们形成情绪依附之近似物以及发挥原始超我之功能的能力。

真实存在的忧郁，既是住院治疗疗效的正向预测因子，也可能是反映患者可否适用心理治疗的症象。在一个针对同时患有鸦片类药物成瘾与反社会性人格疾患之患者的研究里，忧郁的存在显示出患者适合接受心理治疗，即便患者在心理治疗过程当中仍持续呈现精神病质的行为。在此研究中，没有忧郁的反社会性患者对于心理治疗的反应不佳。此外，欠缺与他人的关系，是研究里所呈现对心理治疗反应最为负向的预测因子。

负责评估反社会性患者的临床工作者，必须学习能够自在地作出“不做治疗”的建议，这样的决定很可能是根据患者的优势和弱点，以及其可能对治疗者造成之危险而作出的最合理判断。这种评估可治疗性的方式，与早先提及的反射式反移情反应是截然不同的。依据自身对精神病质进行心理治疗的丰富经验，梅洛依辨识出绝对不宜进行心理治疗的五个临床特征(表17-3)。对他人表现出残酷的虐待癖，完全欠缺悔意，以及欠缺情绪之连结，是用以区分精神病质者和其他可治疗之自恋性患者的三项主要特征。令治疗者不寒而栗的反移情感受，可能让治疗者因恐惧自身安危而完全使不上力，同时也阻绝了任何有利治疗的建设性努力。最后，一个看似矛盾的禁忌症，则是智能特别高与特别低的患者，极端聪明的患者会彻底操控整个治疗过程，而愚笨的患者则因受限于认知能力而无法领悟治疗者的介入。

欺骗或愚弄他人是反社会性患者的一种生活方式。当他们达到“欺骗利用”治疗者的目的时，会体验到一种掌握权力的快乐，甚至是极度的兴奋。因为无意识里忌妒着治疗者所拥有的正向特质，经常导致欺骗一再地循环发生。因成功愚弄他人而生的胜利之喜悦感受，也带着轻蔑一同出现，此种轻蔑的防卫正是为了对抗忌妒而生。病患避免与治疗者建立有意义的关系时，虽然也一并避免了忌妒，却让其更感到空虚。

表17－3显示不宜进行心理治疗的临床特征
曾因虐待癖式的暴力行为导致他人严重受伤或死亡
对自身行为完全欠缺悔意与合理化的企图
智商位于非常优越或是轻度智障的范围
无法与他人建立情绪的联结关系
即使患者没有表现出清楚的诱发恐惧之行为，仍在经验丰富的治疗者身上诱发出强烈的、面对掠食者般的反移情恐惧

如果治疗者能够接受这些患者必定会欺骗的事实，他们就可以依照在此领域已具备丰富经验的治疗师之建议，来进行心理治疗。这些建议可被浓缩为七个基本的技巧原则：

一、治疗师必须是稳定、持久，并且不被腐蚀的。与治疗其他患者族群相较下，治疗师必须非常谨慎地维持治疗的正常程序。任何对结构或治疗时数的偏离都是不被准许的。这些患者将会尽其所能地引诱治疗师进行不道德或不诚实的行为。在戴维•马密的电影《赌场》里，刻画了治疗师因为企图帮助反社会性患者而偏离了治疗师的角色，因此深陷危险，最终变得过分涉入患者的生活当中。

二、治疗师必须一再地面质患者对反社会行为的否认与淡化。全盘的否认甚至会渗入到反社会性患者的用字遣词里。如果病患说：“我拿走这家伙的东西。”治疗师必须要澄清，“所以，你是一个小偷。”如果病患说：“我了结了这家伙。”治疗师可能要如此面质患者：“所以，你谋杀了他。”这种反复运用面质的技巧，使得治疗师得以协助这些患者了解到自己将责任外在化的倾向，因而使他们能够开始认识并接受自己对反社会行为所应负之责任。

三、治疗师必须帮助患者连结自身内在状况与其行动之间的关联。就如同接受住院治疗的反社会性患者一般，这些接受个别心理治疗的患者也需要这样的教育。

四、针对此时此刻行为的面质，比起对过去无意识题材的诠释来得更为有效。尤其是患者对治疗者的轻视与对治疗过程的贬低，都必须反复地予以质疑。

五、必须积极地注意反移情以避免治疗者的动作化。即使希望“走一条阻抗最少的道路”，仍旧必须避免任何形式的共谋。

六、治疗师必须避免对治疗进展怀抱过度的期望。反社会性患者会侦测到治疗师对治疗所抱持的热望，并且因为阻碍了治疗师改变自身的企图而感到十分愉快。将自尊奠基在患者是否进步之上的治疗师，是不适合治疗反社会性患者的。

七、可治疗的情形，例如第一轴的疾病，应该被辨识出来并治疗之。

最后，治疗师必须尽力做恰如其分的事。在治疗反社会性患者时，治疗师不能期待自己对患者的反社会行为维持中立；一旦尝试这么做，即可能等同于对患者反社会行为的默许或是共谋。更直接地说，治疗师基于道德感而生的愤怒，将在许许多多非语言的沟通与声调里显露无道，而患者则将治疗师任何保持中立的意图视为伪善。所以，当治疗师因患者的反社会行为而感到震惊时，他们最好直接就这样表达出来。自体心理学派所采用的同理方式，在此种情况下是会造成误导与共谋的。

即使治疗师能够成功通过反社会性患者之阻抗的层层障碍，治疗的尝试仍有可能会擦枪走火。一个适任的、不被患者所摧毁的治疗师，也正是最能诱发患者强烈忌妒的治疗师。这种忌妒可能会以对于所爱或理想化客体(亦即治疗师)的憎恨而显现出来，最终导致无可救药的负向治疗反应。然而，即使有这些隐蔽的危险，仍有许多经验丰富的治疗师相信，对这种病患进行心理治疗的努力常常是成功的，足以确保这种不畏艰难的治疗是可行的。

预防的可能性

当我们更了解反社会性人格疾患病理机转里基因与环境的交互影响，这开启了针对高危险群婴儿及孩童进行预防工作的可能，这个工作须仰赖与父母或主要照顾者的合作。纳金和崔柏利追踪1037 位年龄介于六到十五岁间的高危险群男孩发生身体攻击的发展历程，发现到表现出高度过动与反抗的幼儿园男童，日后具有发展成持续高攻击性的危险。而这些表现高身体攻击性的男童的母亲，则具有低教育程度和青少女期即怀孕的特性。这个研究中唯一具备预测效力的因子，即为前述这些母亲所具有的特征，至于父亲的特质在此研究中并未呈现显著的预测效力。

瑞斯等人强调，反社会行为有部分可用父母亲对儿童某些遗传而来的特质之过度严厉反应来加以预测。我们可以据此推测，早期给予家族治疗或针对高危险群孩童母亲之个别治疗介入，可以预防反社会行为甚至是反社会性人格疾患的发生。虽然目前为止尚未有心理治疗相关的研究确认上述的假设，但有一个长期追踪研究是针对公卫护士家访对儿童反社会行为的影响，则可以提供这个论点一些支持。研究者随机分派公卫护士给高危险群的新手母亲们，家访开始于怀孕期间，并且持续到孩童第二个生日为止；对照组则接受在诊所的标准产前照顾及产后追踪。85% 参与研究的母亲是年轻、未婚或来自低社经阶层地区的族群。公卫护士平均于怀孕期间家访9 次，从儿童出生到满两岁生日为止平均家访23 次。三种母职功能的面向是家访的要点：健康相关的行为、对孩童适任的照顾，以及母亲自身个人的发展。追踪到第十五年时，相较于对照组，接受护士家访之母亲组的青少年有显著较低的反社会行为发生率。另外，他们的物质滥用比率较低，终生性伴侣数也较少。

这些发现显示，早期心理治疗的介入，或许可以影响导致反社会行为发生的基因之表现。另外一项个别心理治疗被忽略的益处，在于治疗会对病患的子女产生正面的影响。有鉴于反社会性人格疾患之治疗并不乐观，以公共卫生的观点，这使得预防策略显得更加重要。

第十八章　B 群人格疾患：歇斯底里性及戏化性人格疾患

美国精神医学会《精神疾病诊断与统计手册》第四版文字修订版(DSM-IV-TR) 的诊断准则(表18－1)中，戏化性人格疾患的定义并未囊括整合良好且高功能的歇斯底里性人格。在动力取向的临床工作者间，使用歇斯底里性人格这个概念已有悠久的传统。很遗憾地，戏化性人格疾患的诊断准则非常接近自恋性及边缘性人格疾患患者的临床表征，因此这些准则并不适合直接用在传统上所说的歇斯底里性人格。由于在临床实务中常会遇到高功能的歇斯底里性人格疾患，以及相较之下更为原始的戏化性人格疾患，因此本章将讨论如何在临床上区分这两者。
歇斯底里性与戏化性人格
DSM-IV-TR 中人格疾患的诊断准则特别强调不讲求理论之立场，然而，在遇到有歇斯底里或戏化性之人格倾向的患者时，这种立论特别会产生问题。在为这群异质性的患者决定合适的治疗方式时，相较于外显行为的描述与分类，细致的精神动力学评估要来得重要许多。在相关文献中引发困扰的主要来源之一，就是只凭外在行为特征，而不靠动力取向方式来理解。
表18-1 DSM-IV-TR 中戏化性人格疾患的诊断准则
始于成人早期之前，在各种环

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