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精神疾病的心理动力治疗 (76)
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阻抗底下的内容做诠释前，一个基本原则是先点出阻抗的存在。将这个原则运用在歇斯底里性患者时，则是指必须优先处理患者的认知风格，因为这与患者防卫机制的架构非常紧密地缠绕在一起。歇斯底里性患者在无意识里，往往抱着这样的期望而开始心理治疗：认为治疗师应该可以直觉地、不需言传地、全面地且不需要知道细节，就能了解他/她们的心灵世界。这样的期待常常连结到他/她们童年深刻的愿望，认为母亲和/或父亲应该知道并且了解他/她们。因此，被看到、被听到、被了解的期待中充满着希望和失望的混和体。这些患者害怕他/她们的表现会议治疗师失望，或被治疗师批评。事实上，治疗师对于患者，情绪过度夸大的表现，一种常发生的反移情反应就恰好是轻蔑。在患者夸张地表达情感时，治疗师必须能够去赞许，赞许患者的确是正在沟通一些重要的内容，同时也能看到这些夸大的感觉背后包含着真实的核心。他/她们不顾一切想要与治疗师沟通的，是“请理解我! 请感受到我的痛苦！”。

即使治疗师强调情绪交流的重要性，他们也必须向患者传达：需要知道更多的详情才能更完整地了解患者。这种方法是在鼓励患者将原先于感觉中所传达的，化为语言说出来。下列这些仔细规划过的问题是有帮助的：患者所害怕的是什么?患者想要的是什么?患者所感受到的冲突是什么?治疗师也可以依据自己所观察到的，去尝试谈论患者的感受。这种来自局外人的观点，可以协助患者去内化治疗师如何看待她们的观点，而获得更多的自我感。

歇斯底里性患者的内在经验，往往是风中的一片孤叶被强大的情感状态拍打吹拂着。连结起一个感受与另一个感受的想法，可能完全被潜抑。经由敦促歇斯底里性患者去反思、去仔细地观照内在和外在的其实，治疗师得以协助患者重新追溯不同感受之间在意念上的连结。如同艾伦所认为的，这个过程中的一部分，包括了教导歇斯底里性患者去更深刻地、更真诚地感受。表浅的感受是为了防卫更接人的、在更深层经验里的情绪。当患者对这些深度情感状态的忍受度增加后，患者注意到细节的能力也会随之增加。

当歇斯底里性患者能够体察到自己的感受、态度和意念状态时，将更能有效地与周遭环境互动，并发展出更多“我是自己的主人”的意识，而不是身为环境的“被动受害者”这样的意识。歇斯底里性患者常常有鲜明的视觉意象和幻想，但除非治疗师在过程中加以协助，否则他/她们不会把这些体验化为文字话语。因此，治疗师可以协助患者找出他/她们的想望和感受，而患者也学习到，有某些想法或感受并不危险。

当威胁性的想法和感受浮现时，歇斯底里性患者常常表示他/她们希望知道关于治疗师生活的一切。他/她们相当容易被暗示，而如果治疗师分享许多关于他们自己的生活和信念，患者
会快速地出现相似的特质，藉此讨好治疗师，并从而避开触及自己所感所思的艰巨任务。同样地，治疗师应该避免给予歇斯底里性患者太多的建议，患者需要学习到，在她们自己的内在有相当的资源，可以让他/她们运用，以着手处理自己的问题。

长期治疗中的患者会发现，修改自己认知风格的过程也引领她们去调整客体关联性。当这些患者开始在人际关系的脉络中，投注更多心思于自己和他人的细微之处时，他/她们也会用新的模式来体验人际关系。患者不再总是把自己视为受害者，而开始去了解到，会持续用特定的模式和他人产生关系，其实自己也扮演着某种主动的角色。因此，他/她们得以发展出一种能力，可以比较出这两者的不同：人际情境的真实情况，以及经常迭加在外在情境上的内在模式。最后，歇斯底里性患者那种典型的、如被动的孩子一般的自体表征，会被更成熟的、具有行动力与性欲的自体表征所取代。然而，这种转变可能要花上好几年，因为患者往往把失去歇斯底里性的认知风格视为对根本自我认同感的一种威胁。

在歇斯底里性人格疾患的心理治疗中，促使患者有所改变的主要手法，是在移情关系里进行治疗的工作。患者在治疗情境外关系里所遇上的问题，会在移情中再现。虽然心理治疗对歇斯底里性的患者有效，且能满足他/她们，然而，没有妥善地处理移情，尤其是情色移情，却常常是导致治疗失败的主要原因。

处理情色移情
纵使情色移情是十分普遍的现象，它其实不只出现在歇斯底里性患者身上，也会出现在其他患者身上，然而，许多治疗师并没有接受过充足的训练，去学习如何有效地处理移情感受，并发挥它治疗的效果。有位女性精神科住院医师，因为男性患者对她产生性方面的感受而感到很困扰，所以拿这个问题去请教她的督导。这位督导是一位男性精神分析帅，他的反应是抓着头，回答说：“关于这个问题，我不知道你们女生都怎么做。”以历史观点而言，隐微的(或者有时颇为明显的)性别偏见弥漫于心理治疗的训练计划之中。因为绝大部分文献中所报告的情色移情，从佛洛伊德到今天，都是女性患者爱上了她们的男性治疗师或分析师；男性督导有时候会不小心地促使他们的男性被督导者，对有情色移情的女性患者产生一种轻慢、贬损的态度。一位刚开始心理治疗训练的男性住院医师告诉他的男性督导，他不太知道该如何去面对他的第一位心理治疗患者。他的督导告诉他： “这其实很简单。你知道如何去引诱一个女人吗? ”这位督导按着把在心理治疗历程中如何“钓上”病人比拟为引诱女人。这种不专业的态度，正反应出在过往历史潮流中，那种令人遗憾的、“享受”情色移情的典型态度，而不是去分析、了解它。

因为情色移情这个词汇被轻率地用在描述几种不同移情的发展过程上，因此在讨论其处理时，有必要对这个现象予以清楚的定义。波森提供了一个可用于心理治疗以及精神分析的精简定义：

“情色移情”这个词汇和“移情爱恋”这个词汇是可以彼此替换的。它意指患者所经验到的、针对其分析师一些温柔的、情欲的、和性有关的感受；而正是这些感受构成了正向移情的一部分。性移情的成分本身代表了一个发展不全或体验不足的、缩水的情色移情。

在歇斯底里性患者身上，情色移情通常是逐步发展出来的，并伴随着相当程度的羞耻感和难为情。对治疗师的性渴望常常是种患者也深感矛盾的经验，而且患者知道去满足这样的渴望是不适当的。

歇斯底里和边缘性格的患者可能会发展出一种情色移情的次类型，通常被称之为情欲化移情。与一般的移情爱恋恰好相反，患者在情欲化移情的强烈激荡中会固执地、不觉自我矛盾地要求性方面的满足，而非如前所述地与自我想法互相冲突。因为这些患者的自我有缺损，使得他们模糊了内在和外在现实的分野，而认为期待与治疗师性交是理所当然、令人向往的。对于跨越这道象征着乱伦的界线，他们显得似乎毫不在意，这可能是根源于孩童时代，他们的父母，或是相当于父母形象的人，的确曾经对患者施予性诱惑。

因为歇斯底里的患者会把“缺乏”予以情欲化，因此心理治疗在本质上就是一种相当具有刺激性的情境。在治疗的情境中，“缺乏”身体上的亲密接触，再加上每次治疗结束时重复面临分离的情境，这对许多歇斯底里性患者而言都是相当具有刺激性的。一些人可能会发展出波拉斯称之为移情成瘾的情况，因为治疗被视为他们所唯一仅有的关系。这些患者可能会希望治疗永远持续下去，而对于结束治疗不感兴趣。当然，歇斯底里性患者会把治疗师视为他/她“等待中的客体”而加以亲近，他们自己也因此变成了治疗师所欲望的客体。因此，患者是刻意地要迷倒治疗师，使治疗师对他/她神魂颠倒，所以会在衣着、举止及行为上竭尽心力以试图达到这样的目的。

波森巧妙地描述了从情色移情过渡到情欲化移情的连续分布：“既是金矿也是地雷区。”这些移情会导致破坏性的反移情行动化。治疗师和患者之间的性关系严重地站污了精神健康专业，摧毁了不少心理治疗师的职业生涯，并且对身受其害的患者造成了严重的心理伤害。调查显示，在所有男性治疗师中，高达10 % 的人曾经有过这样的行为，因此，这种现象不能只被当成是那些有严重困扰的治疗师偶然的越轨行为，而草草了事。这些令人惋惜的治疗师里，有许多人看起来似乎是同时在为他们自己寻求解药，并孤注一掷地用这种方式来试图治疗他们的患者。

至于情色移情在“金矿”的这一面，则是在当下移情关系的情境里，这些情色移情在治疗师面前活生生地重现了患者过去的关系，同时，这些患者也藉此呈现出，在治疗关系之外的类似关系里，他们本身扮演了何种角色。因此，患者在爱恋和性欲上的问题得以在一个安全的关系中发展，可以在此被检视与了解，而患者不会遭受到剥削或虐待。要经掘黄金却又不致被地雷所摧毁，治疗师必须坚守四个技巧上的原则(表18-3)。虽然在表达情色移情的方式上，确然有性别的差异，我先整体性地讨论情色移情的处理，再进一步检验这种现象里特定的性别议点。

表18-3 对于情欲移情的治疗性处置
1.检验反移情的感受。
2.以并非剥削利用的方式，接纳情欲移情，视其为一项需要被了解的重要治疗素材。
3.评估移情的多重意义，了解它在治疗进程逐渐深入时作为一种阻抗的功能。
4.诠释移情与今昔关系之间的关联。

检验反移情的感受　治疗师对患者之情色移情情感的反移情反应，其可能代表的意义，就狭义来说，是治疗师过去关系的再度启动；以广义而言，则是对患者投射观点的认同，或是上述两者的混合体。虽然，患者的确也可能重现了来自治疗师过去某个不被允许、但却可唤起性兴奋的客体，然而，治疗师对患者的性欲望，可能也与患者在伊底帕斯发展阶段对父母角色的真实乱伦欲望有关。因此，在符合动力精神医学原则的临床实务中，监测反移情的第一步，是让治疗师评估反移情来自他们自身或来自患者的相对比重。因此，如果治疗师试图在深度心理治疗中处理情色移情，但却缺乏本身接受治疗的经验，将会是个严重的缺憾。

好几种常见的反移情模式都和情色移情有关。第一种，常见于男性住院医师在治疗有吸引力的女性患者时，是治疗师自以为看到了实际上不存在的情色移情。此时，男性治疗师是以投射性否认的方式，来因应自己的性兴奋感，并取而代之地投射到病患身上，认为，患者是“充满性诱惑的”，在这种情境下，当住院医师被进一步追问细节，例如为什么患者是充满性诱惑的，或为什么对方对他有“性”趣时，他们往往因为提不出具说服力的证据而感到怅然若失。因为他们对自己性的感受焦虑不己，因而逃避它，就像歇斯底里性患者企图逃避自己性的感受一样。虽然这些逃避可能只是单纯地反映出初学者对心理治疗中性感受的焦虑，但也可能是再现了患者父亲对自己女儿产生性欲望时的反应。

当治疗师投射性地否认自己对患者的性感受时，可能会微妙地影响了患者，使患者发展出情色移情。结构论者的观点，是强调治疗师的主体性会不断地影响患者的移情。因此，尤其是情色移情，可能反应出来自治疗师的显著影响。这些来自治疗师的影响可能包含许多不同的因素，包括治疗师的期待、治疗师的需求、治疗师的理论观点，与治疗师的反移情，甚或是一些司空见惯的组成元素，像是治疗师的性别、外观与年龄。所有这些因素可能在一定程度上决定了患者如何看待治疗师；而持续进行自我的观察，能够帮助治疗师分辨出何者是来自患者，而那些又是衍生自治疗师对患者的影响。歇斯底里性和戏化性人格的患者很容易受到暗示，如果患者以为治疗师想要他/她们在移情当中坠入情网，他/她们可能会欣然顺从。

第二种反移情反应，是在患者坦承对治疗师有情色渴望时，治疗师表现出冷酷漠然的反应。为了压抑自己对患者存有任何性意味的感受，这种反移情反应、可能使治疗师变得更沉默、较少同理，而显得更加疏离。这种“束缚”所有情绪的方式，可以让治疗师对看来有威胁性的性冲动加以严格控制。

第三种常见的反移情反应，则是源自于害怕性的感受会失去控制——无论是在患者身上或是在治疗师身上的，因此所衍生而来的焦虑。这种焦虑可能会导致治疗师在患者表达爱意或有关于性的感受时，将会谈方向带开，或是在时机尚未成熟时，将这样的感受诠释为“阻抗”，而脱离了治疗工作的轨道。男性治疗师如果不恰当地告诉他的女性患者，他不允许治疗因为她对他的感受而偏离主题的话，他就是强迫

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