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精神疾病的心理动力治疗 (82)
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经过几次的治疗后，治疗师注意到，每当她快要感受到强烈的情绪时，她就会陷入沉默。她承认她非常害怕自己情绪化时会失控。治疗师问她是否在乎他对她表达情绪时的反应。00 小姐回答说，她很确定他会批评她，说她“行为举止像个婴儿”而“羞辱”她。

此时，治疗师问00 小姐，她的害怕是否基于任何过去类似的经验。她便开始长篇叙述父亲在她儿时如何对待她。她说，父亲是个“大男人，不能接受批评，但倒是挺会批评的。”每次她带成绩单回家，他总是对她咆哮，要求她：“你为什么没有拿到A ”她也记得曾在晚餐时打翻牛奶，被父亲狠狠斥责：“你为什么不能多学学你姊姊?”她非常尴尬地说，父亲从没让她觉得身为女性是件自在的事。她第一次月经来潮时，他嘲笑她：“喔，现在你每个月都有借口可以说人不舒服啦。”她记得自己非常受辱，在房间里哭了好几个小时。有天她回家时，兴奋得不得了，因为她获选为拉拉队队长，但她父亲说她“自大且被宠坏了”。她深深地相信，她永远无法符合父亲的期待。

在治疗的某个时刻，00 小姐设到她参加舞会或其他社交上的困难。再一次，治疗师问及过去是否有与此相关的情境。00 小姐忆起，在她还是个小女孩时，母亲会把她打扮得漂漂亮亮，带她去朋友家，所有的人都会称请她有多么“可爱”。她还记得那些尴尬的感觉，这些赞美把她弄得很不好意思，好像她在“炫耀”似地。当治疗师帮助她更深入探索这些情绪时，她了解自己在某种程度上挺享受这种曝光机会，因为与父亲不断给她的批评相比，这给了她正向的回馈。治疗师鼓励她出席一些受邀的社交场合，看看当焦虑发作时会不会有什么联想跑出来。

当00 小姐开始能多交际而不用先喝个酩酊大醉时，她了解到她是在害怕自我陶醉。当她在社交场合中，陶醉于绕着她转的男士们的奉承，她就会觉得变成像她父亲说的那样“自大且被宠坏了”，这种信念让她觉得自己是个“坏女孩”。

00 小姐的案例说明了在人际互动中，每多一分的成功，就会相对应地多一分的害怕，害怕成功就和害怕失败没什么两样。炫耀式的自我展示所带来的颤栗感，会自动触发她早期父母亲有关于“炫耀”的斥责。许多回避性人格病患所害怕的是，他们会在聚光灯下陷入自我陶醉而无法自拔，这就是对走上舞台产生恐惧的核心动力。当00 小姐害怕自己在舞台中央过于陶醉的那一刻，也有另一种害怕并存着，就是害怕她不符合自己所设下的高标准期待。这是因为和期待过高的父亲生活在一起，使她也内化了这样的期待。治疗过程中，她终于能认识到她对父亲强烈的愤怒，这是来自于父亲不断的羞辱，造成她对自己的性特质和女性特质充满矛盾的感觉。米勒注意到，愤怒的压抑与难堪的经验，一向是密切相关的。00 小姐从来都无法自在地表达对父亲的愤怒，甚至连有这种愤怒的情绪都会让自己觉得难为情。
依赖性人格疾患
依赖，犹如拒绝，已经变成精神医学词汇里的陈腔滥调。每个人多多少少都有依赖性，而大部分的病人在临床情境下对他们的依赖性都有些许挣扎。尤其在美国文化中，强大的迷思围绕在个人主义和独立精神之上，“依赖”这个词已经带有贬抑的味道。然而，自体心理学家会辩驳说，真正的独立不但不可能，亦非理想的状态(见第二章)。我们大多数都需要各种不同的自体客体功能，如赞许、同理、肯定和钦慕，以维系住我们自己，并调节我们的自尊。

DSM -IV-TR 所列的依赖性人格疾患(DPD)这个分类，用意是描绘最极端、已成为病态性的依赖(表19-3)。这些人无法替自己做决定，具有不寻常的顺从性，总是需要一再保证以求安心，而且在没有其他人照顾的时候，就无法发挥自己的功能。

表19-3 DSM-IV-TR 依赖性人格疾患诊断准则
始于成人早期之前，在各种情境下表现出一种广泛且过度的被照顾需求，导致顺从与黏附的行为，以及害怕分离，显现于下列准则中的五项(或五项以上)
(1)若无别人给予极度的指导和保证，做一些日常生活的决定会有困难
(2)大部分主要的生活领域里，都需要别人为他们担负责任
(3)在表达不同意见时，会因为害怕失去支持或赞同，而感到困难。注意：并不包括对报复的实际害怕
(4)很难自己展开一个计划或做任何事(因为对自己的判断力或能力缺乏自信，而非缺乏动机或精力)
(5)过于极力获取他人的呵护及支持，甚至自愿做不喜欢的事情
(6)由于过度害怕没有能力照顾自己，在独处时会感到不安或无助
(7)当某个亲密关系终止时，急切地寻求另一个关系作为照顾和支持的来源
(8)不切实际地专注于被迫自我照顾的恐惧

就如回避性人格一样，依赖性人格疾患很少被拿来当作主要或唯一的诊断。很多研究己证实依赖性人格病患常常并有其他诊断。在第一轴诊断中常跟依赖性人格疾患共病的诊断包括重郁症、双极性情感疾患、某些焦虑性疾患，以及饮食疾患。史库多等人指出，依赖性人格疾患与重郁症之间并无特定关系。依赖性人格疾患仅代表广泛的人格精神病理中，在某个切点下的一系列适应不良行为和特质，并且是和许多种不同的心理困扰有所关联。的确，多数研究都显示，一个诊断为依赖性人格疾患的病患也可能同时符合好几个其他第二轴诊断的准则。虽然，有超过一半被诊断为依赖性人格疾患的病患同时被诊断有边缘性人格疾患，还是可以藉由他们在人际关系模式中的关键面向，而得以区分这两个诊断。边缘性人格病患对被抛弃的反应是狂怒与操弄，然而依赖性的病患则变得既顺服又黏人。再者，边缘性病患的人际关系中强烈而不稳定的特质，不会出现在依赖性人格疾患病态的人际关系中。

最近一项挪威的调查发现，依赖性人格疾患的盛行率为1.5% ，而女性的盛行率是男性的两倍。但是，这个发现可能反映了文化中对性别牢不可破的刻板印象，它暗示了女性的依赖特质要比男性更为人所接受，也允许女性可以更鲜明地表现她们的依赖性。

精神动力学之理解

虽然早期的精神分析著述者相信，依赖的问题与心性发展之口腔期所受到的干扰有关，但现今这个观点已没有那么多人采纳了。类似这样的整合陈述，和其他以特定时期来解释精神病理的论述一样有着相同的问题。酝酿出依赖性人格疾患病患的背景，比较可能是父母亲在各个发展阶段中广泛地强化了依赖行为。一项实话研究发现，相对于一组临床对照组与一组健康对照组，依赖性人格疾患病患的家庭表现出低度表达性和高度控制性的特征。另一项早期家庭环境的研究显示，依赖性人格疾患病患的家人具有偏低的独立性以及偏高的控制性。

不安的依附关系是依赖性人格疾患的标记。针对依赖性人格疾患病患的研究发现一种纠缠型的依附模式。许多病患的父母在陪伴孩子长大的过程中，会用尽各种方式传达“危险伴随独立而至”的讯息。他们若保持对双亲的忠诚，可能就会得到隐微的奖励，但任何迈向独立的步伐，则会遭到父母亲的拒绝。除了环境因子会造成这些临床表现之外，人际间的依赖似乎也适度受到遗传的影响，因此，从整体来看，生物性的气质也可能是一个致病因子。

波恩斯坦强调，不应该把依赖与被动两者自动画上等号。依赖性人格疾患病患的核心动机是为了获得与维持滋养的、支持的关系，为了达成这个目标，他们可能会表现出自信而积极的行为，这反而相当具有适应性。举例而言，依赖性人格疾患病患较可能在作心理测验时主动要求说明，在实验情境下遭遇棘手问题时会请求外援，当身体有症状时会寻求医疗的协助。

以顺从的姿态面对别人，可以有无数种意义。正如回避性病患之所以逃避自我揭露的情境，是因为种种无意识因素层层累加的结果，而依赖性的病患寻求被照顾，也是出于潜藏的许多焦虑。临床工作者应该询问每位病患：“关于独立与分离，到底是什么部分让你害怕? ”依赖性的黏附行为经常掩盖了攻击性，这可被视为一种妥协的结果，意思是，它也防卫了同一时间所传达的敌意。就像很多心理健康专业人士所亲身经验的，被依赖性病患所黏附的对象也可能感受到病患的要求是深具敌意且折磨人的。

依赖的行为也可以是逃避过往创伤经验再度活化的一种方式。治疗师应与病患一起探寻任何过往分离的记忆，以及它们所造成的冲击。

pp 先生是二十九岁的已婚人士，在邮局柜台工作。他患有长期的轻郁症，长期抱怨失眠、没体力、很难下决定以及焦虑。纵使他觉得要做到别人所期待的那样积极主动，是很困难的事，他仍然很认真地设法准时出现在他的工作岗位上。在他因为自杀想法而住院之前，他的上司说他没把工作做好，pp 先生便在上司面前溃堤垂泪。

在住院时的会谈中，pp 先生即使知道他的自杀想法确实已危急到需要住院治疗，但对于住院期间得远离他的太太，仍表达极度的担忧。pp 太太解释道，她先生从来不喜欢离她太远。在家里他仰赖她作所有的决定，一旦没有她，他就不能好好地发挥功能。住院后，pp 先生几乎是刻不容缓地马上黏住了一个跟他差不多年纪的女病患，期待她的指引，就像跟他太太那样。他每一餐都跟她一起用餐，所有的闲暇时间、没在治疗的时间都跟她一起度过。他对这位女病患没有任何性方面的索求，纯粹是在她的陪伴下他觉得安全。

pp 先生的过往则显示出一种终身焦虑性依赖的模式。每想到要单独做一件事，成者是要不问过别人就敢动一项计划，他就会觉得惴惴不安。他刚上小学时就有惧学症，他妈妈说他非得哭到她带他回家才罢休。相同的情形发生在他十岁时被送到舅舅家过夜，他哭得奇惨无比，妈妈只得返回舅舅家带他回去。高中毕业后，他那一伙朋友都从军去了，所以他也从善如流。退伍后他们去邮局工作，他也跟着一起去应征。对他来说，每一次的独立行动似乎都重新启动那种早期分离所带来的痛苦焦虑。他表现得好像是深信自己会因任何独立自主的行为而遭到遗弃。

当pp 先生的母亲在他住院后开始打电话给他时，pp先生依赖和分离焦虑的起源变得清晰起来。她抱怨他住院的决定：“你这样离开我们，怎么说得过去呢?你的情况不可能那么糟的。如果我们需要你做什么事，而你又不在，那怎么办?”病患解释道，即使是成人了，他还是每周应他母亲要求到她家里做一些杂务琐事。他继续说道，他的父母亲基本上是不互相沟通的，而他母亲则仰赖他作为说话的对象。在pp 先生成长的这个家庭里，母亲传递出一个强而有力的讯息——亦即，她需要他，以取代情感疏离的丈夫。独立因此被视为是一种具有攻击性且不忠的行为，会让他失去母亲的爱。

心理治疗的考量

如本章稍早前提到的，两个随机对照实验显示，四十周每周一次的动力式心理治疗对治疗C 群人格疾患相当有效。依赖性人格疾患病患似乎也比其他人格病患有较低的中缀率。这些病患的心理治疗直接点出了一个治疗上的两难——要他们克服依赖的问题，首先必须让他们先能够依赖治疗师。这种两难通常会演变成一种特定型式的阻抗，也就是病患视依赖治疗师为治疗的目的，而非迈向目标的手段。治疗过了一段时间后，这些病患可能就忘了原本来求助的主要问题为何，他们唯一的目的变成维持对治疗师的依附。如果治疗师提到病患任何方面的进步，病患可能反而恶化，因为一想到进步就等同于治疗终结。

治疗依赖性病患的首要原则，是切记他们口中说他们想要的，很可能不是他们所需要的。他们会想办法让治疗师告诉他们该做什么，使他们可以继续依赖，或是使治疗师跟他们同谋，让他们可以避免作决定或坚持自己的愿望。治疗师必须能坦然地阻挠这些愿望，并促使病患自主地思考与行动。治疗师必须传递一个信念——这种挫折所产生的焦虑是可以被容忍的，同时也能带来收获，因为它能点出依赖的起源，以及与之相关的害怕间的关联性。

另一个常见的移情是把治疗师过度理想化。病患可能会把治疗师视为无所不知，而展现出一种欲望，把作重要决定的责任全都推给治疗师。病患经常会幻想，以为解决所有问题的方法，就是变成像治疗师一样。在治疗的过程中，必须去诠释和面质病患的欲望，也就是病患想要规避这个艰难任务的欲望：与治疗师分离，并找到真实的自我。病人甚至会企图暗中破坏治疗的目标，以证明他们无法独立于治疗师之外来思考或发挥功能。

预设期限的动力式心理治疗曾成功地治疗了不少此类病患。病患从一开始就知道，

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