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精神疾病的心理动力治疗 (10)
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对病患的精神动力式评估，也要像一般医学—精神病学的惯例一样，涵盖对病史、征候及症状的整体评量。动力取向的精神科医师认为，这些信息对于诊断评估来说非常重要；然而，他们收集信息的方式，和纯粹描述取向的诊断方式有所差异。此外，动力取向的精神科医师对于了解一些其他的信息也很有兴趣，所以，精神动力式评估可被视为是描述性医学—精神病学式评估的扩大与延伸。

临床会谈

在谈到精神动力取向临床会谈时，必须从最根本的医病关系之重要性开始谈起。精神科医师和病人初次见面时，其实就是两个陌生人，彼此都带着种种的期待而展开接触。对于精神动力式会谈来说，建立关系以及共同的理解，必然是第一要务。会谈者的第一个任务，就是把这个讯息传递给病人：病人将会被接纳、被尊重，且被认可为是具有其独特议题的独特个体。

想要同理地深入了解病人经验的会谈者，可以藉由彰显他想要明了病人观点的企图，来增进彼此的连结。这种方式并不需藉由一些再保证的话语，如“别担心，不会有问题的”来表达，这些空洞的再保证注定失败，因为它们和以往来自家人和朋友的评论一样，无法减轻病人的焦虑；它们只会让病人觉得会谈者并不重视他们真正的痛苦。如果想要建立更好的关系，会谈者可以这么说：“从你所经历的这些事情，我可以了解你现在的感受。”在会谈早期就质疑病人的陈述，会使得病人更加确信既有的恐惧：精神科医师就是专擅独断、如父母一般的角色。

精神动力式评估和医疗评估的差异

在医疗评估中，医师从主诉、病因到发病的过程一路直接问下来。病人一般都能配合这种询问过程，因为他们亟于除却和疾病相关的痛苦或症状。然而在临床会谈里，精神科医师若想要遵循类似的线性过程，就会走得跌跌撞撞且困难重重。况且，精神科医师时常会发现，病人极少能够很快地切入重点，因为他们无法指出，到底真正在困扰他们的是什么。对于是否要放弃他们的症状，病人也可能相当犹豫不决，因为在某种程度上，精神疾病可说是一种行得通的适应方式。最后，精神疾患病人经常对他们的症状感到难为情，也可能会因此而隐藏一些讯息，以使别人对自己有好的印象。

另一项关于医疗病史询问和精神动力式评估之间的差异，在于诊断和治疗间的相互关系。诊察阑尾炎病患的医师，在病史询问时以一种明确的心态来操作，即先做出诊断，再决定治疗方式。然而在精神动力式会谈里，任何关于诊断和治疗的区分都是人为的。动力取向的精神科医师在会谈时采用的概念是：询问病史本身就可能具有治疗效果。动力取向的观点将诊断和治疗紧紧扣连，其深具同理性的特质源自于它有考虑到病人的看法。如同梅宁哲等人所说的，“病人来到这里是要接受治疗的。所有为他而做、和他有关的事情，不论医师怎么称呼它，都是一种治疗。因此，在某种意义上，治疗总是先于诊断的。”的确，聆听和接纳病人的生命故事、并肯定其生命有意义与价值，无疑地会带来一些治疗作用。评估病人的临床工作者同时也是位见证者，他能够辨认并理解在病人身上发生的事对病人情绪所造成的影响。

医疗会谈和精神动力式会谈的第三项区分，在于“主动性及被动性”这个面向。大致而言，在医疗诊断的过程里，病人往往是被动的参与者。他们在问诊过程里合作地回答问题，顺从地配合医师的诊疗；而医师则必须拼凑线索解开谜题，以获得确定的诊断。动力取向的精神科医师则尝试避开这种角色的区分；相反地，动力取向的评估主动邀请病人共同合作，一起进行这探索的历程。在获得最终诊断性理解的过程里，病人被视为贡献良多的重要角色。倘若一个病人在会谈开始时显得焦虑，精神科医师不会试图去除它来促进会谈的进行。相反地，精神科医师也许会试着邀请病人，一起合作找寻焦虑的来源。他可能会问：“对于这样的会谈有没有什么想法，让你现在会因此而感到焦虑呢? ”“这样的情境，是否让你想到过去曾经历过类似的、会引发焦虑的情况? ”以及“你是否曾经听说过什么关于我、或关于一般精神科医师的事情，而让你觉得不安? ”等等。

在富有成效的动力式会谈里，精神科医师同样能够获得关于症状及病史的信息，而得到描述性诊断。然而，若要促使病人更能敞开胸怀、畅所欲言，精神科医师更需要小心谨慎，避免过度强调诊断的标签——那会导致医病之间复杂的关系无法呈现出来。麦金农和米歇尔曾提醒：“只是一味作出诊断的会谈方式，会让病人觉得他像是被检验的病理标本一样；实际上，这反而妨碍他揭露自己的问题。”

医疗会谈与动力取向临床会谈的第四项差异，在于对相关资讯的取舍。瑞瑟对于有些精神科住院医师在问到足以作出描述性诊断、并据以开立药物治疗处方的症状清单后，即停止进一步收集信息的倾向，提出了他的警示。他提醒说，DSM 诊断仅是诊断过程中的数个面向之一，住院医师如果没有兴趣以“了解一个人”的方式来了解病患，就会对治疗关系的建立造成阻碍。对于动力取向的精神科医师来说，病人的内在心灵生活，是资料库中极为重要的一环。

另一个关于精神动力式会谈的独特之处，是强调医师在这整个过程中自己的感觉。外科或内科医师，会把愤怒、嫉妒、贪欲、悲伤、憎恶或是羡慕等感觉视为干扰他们评估疾病的恼人之事。一般的医师会压抑这些感觉，以维持客观性，并且继续进行检查。然而，对于动力取向的精神科医师来说，这些感觉是重要的诊断信息：它们使医师了解，病人会引发其他人出现什么样的反应。这些考虑，引领我们直接步向精神动力式评估中最重要的两个面向——移情作用及反移情作用。

移情作用及反移情作用

正因为移情作用活跃于每个重要关系之中，我们可以确定，移情作用的元素早在医病双方初次相遇时便已存在。的确，移情作用甚至可以在初次接触前便已展开。在定下初次见面的约定时间后，准病患便可能开始根据一些零星的资讯、先前和精神科医师互动的经验、媒体所描绘的精神科医师形象、过去和其他医师相处的正面或负面经验，或对权威形象所抱持的一般态度等等，来认定这个精神科医师真有哪些特质。一位在会客室中初次见到精神科医师的年轻男性说：“为什么你跟我期待的样子一点都不像?！”当精神科医师希望这位病人多说一些的时候，这位年轻男子解释道，该医师的姓名使他联想到一位德高望重的长者，因此，医师实际上如此年轻令他大感震惊。

移情作用之所以为评估的重要面向，是因为它深切地影响到病人和医师的合作关系。举例来说，如果病人把医师视为严厉的、反对他的父母亲，便不太会愿意透露病史中较令人难为情的部分。同样地，认为精神科医师冒冒失失且爱管闲事的病患，可能会顽固地拒绝透露信息，不愿合作参与会谈。精神科医师若能够在会谈的早期，就点出移情性扭曲这个议题，或许就可以免除在病史收集过程中出现的阻碍。

举例来说，在和精神科医师会谈的最初几分钟里，一位病人挣扎着要克服自身对谈话的抗拒。医师询问病人，是否因为任何医师的作为或评论，使病人感到难以开口。病人承认他一直抱持着一种观念，觉得精神科医师像是会读心术一样，所以他要小心自己在医师面前说了什么、或是做了什么。这位精神科医师幽默地回应道：“只怕我们没那么厉害。”于是，他们两人都笑了。在接下来的会谈中，病人就更能够轻松而开放地谈话。

就定义上，移情作用是一种重复(repetition)：和过去某个人物有关的感觉，会在当下和精神科医师相处的情境中，重复出现。这前提意味着从临床会谈中的移情作用模式，可以窥见病人过去的重要关系。病人对医师的观感及感受，在某种程度上就是一种重复。再者，这些重复还同时透露了许多关于病人目前重要关系的讯息。正因为移情作用是普遍存在的，从过去而来的相同模式，便会一次又一次地在病人所有的关系中重复出现。举例来说，一位妇女来找精神科医师，主诉为觉得男人似乎都对她不感兴趣。面对精神科医师的询问，她得以把这种被忽略的感觉，和幼时觉得被父亲忽视的感受相连结；而当精神科医师在会谈后段望向时钟时，这位妇女指责医师并不关心她——正如同其他所有的男人一样。

为了避免把病人所有对医师的反应都标签成“移情作用”，精神科医师必须谨记在心：医病关系总是移情作用与真实关系的混合体。医师望向时钟这件事，反应了病人移情恐惧的真正核心——她害怕另一个男人也会对她失去兴趣。执行精神动力式评估时，需要在诊断过程里持续不断地进行自我监测。被指责不专注的医师，必须去质疑究竟是因为自己真的觉得无聊(并且已将这个讯息传达给病人)，或是病人正在扭曲对该状况的觉知。如果无聊本身的确是个问题，那么医师就需要去了解，他的兴趣消退，究竟是自身的一些问题使然，还是源自于病人做了某些事情而引发了他的不专注，或者两者兼具。

以上这些考虑正是反移情作用的重要议题。动力式会谈的概念架构是：它是关乎两个人的(我能放胆说是两位“病人”吗?)，两人都把各自的过往带到当下，并且把内在自体与客体表征的一部分投射到对方身上。对于动力取向的精神科医师来说，发现自己对待一位病人就像对待某个人一样，是常见的情形。精神科医师也可能会察觉，病人和自己以往所认识的某位人士，外观上极为酷似。因此，医师会把属于该过往人物的特质，归诸于此病人身上。

对于动力取向的精神科医师来说，一项持续不断的任务，就是在和病人的会谈中，监测自身所浮现的感觉及反移情作用。反移情作用有多少成分是来自医师本身?又有多少部分是被病人对医师的所作所为引发?如同我在第二章所提到的，通常反移情作用由对话的双方共同创造。要区分各种反移情作用是被引发的、或是被医师自身的无意识冲突而带至当下情境的，是个富有挑战性的任务。这种区分的能力，有很大部分是来自于一个人对其内在世界的熟悉度，因此大多数动力取向的精神科医师，都认为自己接受个别治疗(不管是精神分析或心理治疗)的经验，对于监测和了解反移情作用有极大的帮助。

熟悉自己典型的反应，对于分辨上述二者所占的相对比例也很有帮助。举例来说，一位儿童精神科医师在观察中发现，自己可以判定目前正在处理的受害个案是一位遭到虐待的儿童，因为面对这样的个案时，她发现自己会出现非理性的愤怒感，以及想要对这个孩童施虐的冲动；换句话说，孩童内在的施虐客体被投射到医师身上，而她接着被孩童令人生厌的恼人行为所激怒，进而认同了被投射到她身上的冲动。对自身感觉的觉察，可以帮助她了解病童内在客体世界的特质，以及病童在人际关系上的典型问题。

一种常不易被察觉的反移情作用，是来自关于病人种族之有意识或无意识的假设。不论多么努力在工作时免于偏见之影响，所有在该社会中生活和工作的临床工作者，都会被种族的刻板印象所囿。这些刻板印象潜藏在临床工作者的诊断性理解中，并且可能在和病人应对时，以隐微的方式展现。举例来说，一位精神科住院医师发现自己在和亚裔美籍的病人会谈时，使用比较简单的语汇，而且用比较慢的速度说话，直到这位病人打断她并礼貌地说：“您不必说得这么慢，我是在这里出生的。”白种临床工作者也可能难以觉察到，居于弱势种族的族群成员，终其一生所受到的歧视对认同和自尊的影响。社会所引发的创伤，可能会被误解为纯粹是其心灵内在的问题所致。

病史询问方式

会谈里的病史询问部分，应该包括两项需要同时达成的目标：一个描述性的诊断，以及一项动力式的诊断。为了达到这两项目标，精神科医师必须维持一种灵活的会谈方式：从对特定事实的结构式询问(例如症状、家族史、压力源与疾病持续的时间等等)移动到非结构式的聆听方式，体察病人思考过程的自然起伏与流动。经由结构式和非结构式这两部分的病史询问，诊察者可以用一种精细调节的评估方式，来了解医病互动。克恩伯格将某一种动力式会谈的方式，也就是“结构性会谈”定义为：一种系统化的运作，从探询症状群开始，再转移到主动聚焦于此时此地(here-and-now)防卫机制在病人与会谈者的关系里作用的情形。

首先会谈者必须创造一种让病人感觉可以自在述说的气氛。初学的精神科住院医师常犯的错误是，为了获取病史和症状的资讯，而太具

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