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精神疾病的心理动力治疗 (9)
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uo;身体”自体(emergent or“body” self)，核心自体(core self)，主观自体(subjective self)，语言或范畴性自体(verbal or categorical self)与叙事自体(narrative self)。每一个自体都在一生当中持续存在，与其他的自体共存且协调运作。从出生到二个月大时，浮现的自体(emergent self)出现，基本上是一个以生理为基础的身体自体。从第二个月到第六个月，一个具备核心意义的自体开始出现，它跟范围更大的人际关连性有关。在第七个月与第九个月之间，一个主观自体出现，这是一个重大事件，因为它与母、婴两方内心状态的彼此适配有关。在第十五个月与第十八个月之间，恰好和象征性思考与口语沟通的能力同时发生，语言的或范畴的自体浮现了。叙事自体则是在三岁到五岁之间出现。史登相信，在分析情境下病人娓娓道来他们的人生故事时，所谈的就是这个自体的历史回顾。

在他全部的著作中，史登强调人类存有基本上是一种社会性的存有。我们自那个由母亲与照护者细腻地给予回应的“交互主体的基础”(intersubjective matrix) 上浮现出来。史登对这种互相关连性的理解很像寇哈特，因为他认为其他人给予我们的反应就像环境中的氧气，就如他所说：“我们需要其他人的目光来形塑自我，使自我凝聚为一体”。他深信，以一种交互主体的方式与他人产生关连的欲望，是某种如同生物驱力般那样强烈的动力系统。

发展是沿着自体—他者的格式来进行的这种概念，已经在进一步的发展相关研究中广泛被确认。研究中所浮现的观点是，母—婴沟通所构成的二元系统观点使得一个与客体相联系的自体被内化(internalization of a self-in-relationto-object)，这与寇哈特和温尼寇特的理论观点都相符。换句话说，如同费尔贝恩所强调的，在发展过程中，被内化的不是一个客体，而是一个客体关系。婴儿所呈现出来的是一个互动过程，包含一系列依循模式的运动(patterned sequence of movement)、控制这些运动的规则，与自我控制对婴儿的影响。有关发展的研究显示出所有面对面的互动，都是共同创造与双向调节的结果，这也跟后现代的观点相互一致。

波斯纳与罗斯巴特研究了婴儿醒觉的调控情形，发现早期父母—婴儿之间的互动对于调节婴儿的紧张状态至关重要。迈恩斯等人研究母亲如何对她们六个月大的婴儿说话，他们发现，回馈给孩子反映其心理状态的见解，以及“以对待一般人的态度来对待孩子”能促进其自体的形成。因此这些有关发展的研究，确认了父母同理心在孩童自体发展上的重要性。

对同理心之神经基础所做的研究，也支持照护者或父母的细腻回应在孩童发展上的重要性。同理心的能力，是能够在自己的神经系统中定位出另一个人的感受，其中可能扮演重要角色的是最早在猴子身上发现的镜像神经元(mirrorneurons)；不论是在自己执行一个动作、或是在他者身上观察到同样的动作时，都可以侦测到这些神经元有不寻常的活化讯号。当一个灵长类动物观察另一个灵长类或人类的某种手部动作，或当牠自己执行这些动作时，这些在前动作皮质区(premocor cortex)的神经元都会有所反应。换句话说，这些神经元进行编码的是以客体为导向的动作，不论这些动作是牠自己执行的或观察到的；当观察到一个行动者对客体采取含有目的性的动作时，就会启动这群位在腹侧前动作皮质区(ventral premotor cortex)的神经元。佛格西与迦列赛认为，镜像神经元可能与目标物之侦测有关，因此，这也牵涉到去理解另一个人的心里在想些什么。功能造影的研究也显示，右侧大脑半球的镜像系统对于处理他人的情绪讯息可能真有关键作用。在与发展相关的研究文献中一个渐渐形成的共识是，对父母或照护者反应的早期经验，在最初是调节情绪，最终则是产生人际关系的内在工作模型或内在表征，而延续了内在的调控功能。右侧的视额叶区(orbitofronral region) 被认为是发展出人际关系之内在表征的关键区域，这个关系的内在表征最后发挥了如同生物调节器一般的功能。

如第一章所说过的，一般而言，发展是遗传体质与环境影响两者之综合影响的结果。许多精神分析的发展理论在它们的整合推论中忽略了遗传因素，因此，任何当代的理论都必须替纯粹的精神分析理论辅强那些从基因与环境互动之实证研究中所获得的知识。例如，瑞斯等人强调小孩的遗传特性会在家长身上诱发特定的反应，后者又回过头来影响到哪些基因得以表现、哪些基因则会被抑制。
依附理论
跟动力精神医学相关的第四个主要理论，是奠基于实证研究的依附理论。虽然约翰•鲍比在这个主题上的开创性工作已经问世很长一段时间，但直到最近，依附理论才在精神分析的领域得到广大回响。所谓依附，是指小孩与照护者间一个真生物性基础的连带关系，被设计用来确保孩子的安全与生存。相对于客体关系理论，依附理论假定小孩的目标不是追寻客体，而是藉由接近母亲/客体以寻求达成一种物理状态；随着发展，这种物理性目标转化为较具心理性的目标，以获得一种跟母亲或照护者更亲密的感觉。安全的依附强烈地影响到人际关系之内在工作模型的发展，它被储存成心理基摸，使我们能够体验到他人对我们行为表现的期待。

很大程度上不受遗传影响所支配的依附策略，在婴儿时期就启用，并维持相对稳定。安渥斯等人在实验室情境下研究这些策略，此种实验方法称为陌生情境测试(Strange Situation)。在这个情境中，将一个还在学步的幼儿和照护者分开，会引发出下列这四种行为策略。有安全感的(secure)婴儿在照护者回来后只会与她亲近一下，然后就觉得舒服了，又回去玩他自己的。某些在分离时看起来不是很焦虑的婴儿会出现逃避性(avoidant)行为，并冷落照护者；与陌生人相较之下，这类婴儿并不会显得特别偏好母亲或照护者。第三类则是所谓的焦虑—矛盾或抗拒策略，婴儿在分离时显得非常难过，在照护者回来后则表现出愤怒、紧张与抓住不放的依附行为。第四群是所谓的失序—迷惘型，婴儿没有显示出什么一致的策略来处理这种分离的经验。许多研究己说明了，父母亲自己的依附状态不只能够预测他的小孩能否发展出安全的依附，也能预估出小孩在陌生情境测试中所显露的特定依附类型。某些证据显示这些依附模式会持续到成年，而且这些依附风格的类型能够用精心设计的访谈测量出来。这四种对陌生情境的反应，依序对应于以下成年人的依附类型：一、看重依附关系、有安全感/自主的个体；二、拒绝、诋毁、看轻或理想化当下与过去依附关系、无安全感/逃避的个体：三、迷惘的、被过去与当下依附关系所席卷、固着性的个体；四、常受到忽视或创伤、游移不定或失序的客体。

依附理论对我们理解是什么在驱动人类做出了重要的贡献。性、攻击性与自我凝聚在对于理解前来求助心理治疗的成年人而言，都是相当重要的。然而，约瑟夫•山德勒体认到，对安全的追寻也是一个基本的驱动因素，而这点有一部分是他从依附理论与研究发现推论而得的。再者，对比于克莱恩对内在幻想的重视，被依附理论看待为精神分析之理论核心的，是实质的疏于照管、抛弃、其他的早期创伤，以及对这些创伤的心理反应。有大量证据显示，失序的依附关系是日后发生精神障碍的易感因子，而依附安全感则是一个能够避免在成年期发生精神病理的保护性因子。

照护者是否真备观察婴儿之意图与内心世界的能力，似乎会影响这个孩子安全依附的发展。依附理论中有个关键概念是所谓的心智化(mentalizarion)，这种能力指的是能够理解到自己与他人的思维在本质上是表征性的(representational)，而自己与他人的行为，例如思考与感受，则由内在的状态所推动。本身就有这种心智化能力的父母或照护者，能够与婴儿的主观心理状态相互调和，于是，婴儿最终能在照护者的心中找到自己的定位，并内化照护者的表征，形成一个核心的心理自体；以这种方式，孩子对照护者的安全依附，孕育出这个孩子的心智化能力。换句话说，经由与照护者的互动，小孩学到了理解行为的最好方式，就是假定想法与感受决定了一个人的行动。

心智化通常被用来指称拥有一种“心智理论”(theory of mind)的能力。在临床互动、特别是心理治疗中所发生的很多情况，端赖于临床工作者能够理解他人心灵的能力。真正的心智化要到四岁到六岁之间才开始，最近的神经造影研究显示内侧前额叶皮质、颞叶极、小脑和上后侧颞叶沟可能都是涉及心智化神经网络的区域。
理论在临床实务中的角色
在面对一连串令人困惑的精神分析理论时，人们可能变成宁可全盘否定掉所有理论的价值。谁需要它呢?为什么不跟每个病人重头开始，并专注在临床数据上?倡导这种取向，其实就是倡导新理论的形成。如克恩伯格所注意到的：“所有临床现象的观察都仰赖理论，当我们以为自己是在扬弃理论的时候，这只不过是意昧着我们心中其实有一个自己未察觉到的理论。”

一个更合理的解决之道，是让自己熟悉所有重要理论都共同描述过的现象，并且在某个观点适用于某位病人时，就专注于那一个观点上。很遗憾地，精神分析与动力取向精神医学被许多不必要的极端观点所围困——它是伊底帕斯的，或是前伊底帕斯的?是冲突还是缺损?是古典理论或是自体心理学?是降低张力或是寻求客体?这些问题通常以是非题的形式出现，但是有没有可能所有的模型在某些临床情境中全都是正确的?是否可能不管是伊底帕斯的与前伊底帕斯的、冲突的与缺损的，对理解某个独特的病人而言都是说得通的?结果当然是这样，沃勒斯坦在批评自体心理学时，就曾提出这个深具说服力的论点：

就临床分析材料的流动性与变动性而论，我们总是在一个“既此亦彼”（both/and) 的世界。我们不断地、一个接一个地依序处理伊底帕斯问题(此时已有个前后一贯的自体)与前伊底帕斯问题(此时或许尚未有前后一贯的自体)；处理防御性的退化与发展上的停滞；处理防御性的移情与防卫性的阻抗；处理早期创伤状态与被创伤状态的重演。

沃勒斯坦提醒我们，精神分析的基本原则是多重决定论与多重功能的。

本章所检视过的所有四种理论观点，有某些方面在治疗大多数病人时极可能派得上用场。从发展的观点来看，儿童早期的某些经验最好是以某个理论、而非另一个理论来解释；而就某些病人而言，同样也是最好把重点摆在某个方向、而非另一个方向，这一切都依据临床资料而定。然而，在大多数的病人身上，我们会发现缺损与冲突两者同时并存。如伊格在评价理论于精神分析所扮演的角色时曾注意到的：冲突最为彰显的地方，亦为最受剥夺之处……正是由于一个人被剥夺了爱，因此才会在“给予爱”与“接受爱”上面产生冲突。临床实务中，临床工作者会发现自己在成为病人的自体客体的同时，也是真实的、有别于病人的不同客体。

然而对某些临床工作者来说，依照病人情况的需要从这个理论观点跳到另一个观点，可说是既麻烦又不便。沃勒斯坦指出，临床工作者仍然可以注意到个别理论所描述的临床现象，但并不需要信奉整个后设心理学的模型。例如，我们可以谈论自体与客体表征、镜映与理想化的移情，以及冲动—防御的丛结，只要它们的确出现在临床情境中，但不需要全盘援引奠基在这些观察上的整座理论架构。其他人也提倡更加灵活地看待理论，建议在面对不同的病人与不同类型的精神病理时，需要用不同的理论取向来处理。
对某些临床工作者来说，以上任一种面对现代动力精神医学之理论多元主义的方式，都可能是合用的；不论觉得哪种取向可能更为适用，所有的临床工作者都应小心不该僵化地把理论硬套在临床表现上，一定要让病人来引领临床工作者，走向任何一个最切合这些临床表现的理论范畴。虽然要熟悉动力取向精神医学这四大理论模型需要更深入的知识，但这有助于我们更深入地了解病人及其精神病理表现。要找到那个最适合特定病人的理论架构，需要相当的试误探索(exploratory trial and error)，但是当我们步履踉跄地穿过洞穴时〔第一章里提过的比喻)，或许最终我们可以找到出路，这远比其他那些根本就拿错地图的人要好得太多了。

第三章病患的精神动力式评估

当两个人相遇时，实际上有六个人在那儿存在着。对每个人来说，有个自己眼中的自己、有个别人眼中的自己、还有一个真正的自己。
——威廉•唐姆士
　
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