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精神疾病的心理动力治疗 (30)
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个例子来说，有个病人在得知母亲的死讯之后反而觉得快活，他觉得自己变得有力量、快活，从依赖中被解放出来。然而尽管存在着这些情绪，他仍能注意到，自己没有悲痛欲绝是很奇怪的事。

五十年代时比布尔提出了与佛洛伊德和克莱恩都大相径庭的看法，不若上述两人把忧郁当作是攻击性转而向内的结果，他将忧郁视为一种原发性的情感样态(primary affective state)，来自于理想、与现实之间的拉锯。他指出人有三种自恋性的企求：期望自己值得被爱、期望强大与优越，以及期望自己够好且慈爱，这三种期待被当作言行举止的标准，然而自我同时也在想象或现实中认知到自己无法达到这些标准，忧郁于焉而生，这便是忧郁症患者感觉到无助、无能的缘由。他认为任何自尊的伤口都会产生忧郁，由此可知自恋的易感性对比布尔来说是了解忧郁症何以产生之钥，在他的理解中，超我并不占据特别重要的地位。

在研究了许多忧郁症孩童的病历纪录之后，英国汉普斯德医院的山德勒与乔菲作了这样的结论，当孩子的自尊有了严重的失落，同时又无能复原的时候，便会产生忧郁。他们强调失落的不只包含现实或想象中的所爱，也包括客体所带来的一种安适状态(state of wellbeing)，即使这种状态是如此地遥不可及，它仍旧不断地被理想化与渴望，就像是“失乐园”(pararuse lost) 一样。

贾克森以佛洛伊德的阐释为基础，进一步指出，尽管没有表现得一模一样，忧郁的个案大致上看起来仍像极了那个无价值感、失落的客体一般，于是到头来这个坏的内在客体——或者说是失落的外在客体，转而成为残虐的超我(sadistic superego)，忧郁症个案于是成为“超我的受害者，就好像被残暴的双亲凌虐的小孩子一样无助。”

I 太太是一位四十九岁的家庭主妇，她最近得到了精神病性的忧郁症(psychotic depression)，她深信自己一文不值，而且不断回想父亲曾经把她打得多么惨，就因为她是个“坏女孩”。每当这个施暴的父亲的内射体融入她的自我观里，她便割伤自己，这么做一方面是一种自我惩罚，另一方面也是对这个内射体发动攻击；其他时候，父亲则是变成了一个独立的内在客体，或者化身为不断斥责她的残虐超我，在这种情况下，I小姐的幻听包括了“你很坏”、“你该死”等责骂声。

透过I 小姐的内在客体世界，我们可以窥见，在精神病性的忧郁之中，一方面自己可能与客体融合，另一方面也重新启动了一组内在客体关系，其中残虐的坏客体或原始的超我，迫害着坏的自我。贾克森认为躁症的自我膨胀可以理解成自我与超我两者奇妙的融合体，使得原本严厉、暴虐的超我摇身一变，成为慈爱与宽恕的形象，当这个理想化的客体被投射到外在世界，过度理想化的关系也随之产生，此时，攻击性与破坏性从而被否认掉。

艾瑞堤从临床经验中作出这样的推论，他认为严重忧郁症患者病前往往抱持着某种特殊的信念，特别是一种不为自己、只为别人而活的信念，他将这个关系里的别人称作支配性的他者(dominant other)，比方配偶便经常扮演这样的角色；其他时候这个位置也可以被某种理想或某个团体来取代，当占据这个宰制地位的变成某个超越性的目标时，艾端堤称之为支配性的目标(dominant goal) 或支配性的原因(dominant etiology)。在这样的关系里，即使这些人感觉到这样下去不是办法，也没有办法改变或停止这么做，最后他们可能会相信，如果没有办法从对方那种得到期待的反应，或是不能达成那个无法企及的目标，生命就好像失去了价值。

依附理论亦有助于我们对忧郁症的理解。约翰•鲍比认为孩童对母亲的依附为存活所必须，倘若这种关系因为失去母亲而遭到破坏，或是关系无法保持稳定，孩子便会觉得自己不值得爱，觉得母亲或照顾者靠不住，因而把自己给抛弃，等到他长大后遭遇到失落，这些感觉便会被再度活化，因而进入忧郁状态中。

表8-1 历史上对于忧郁症/轻郁症之精神动力理论模型的重要论述者
佛洛伊德   转而向内的愤怒
亚伯拉罕   当前的失落活化了童年时期自尊所受过的打击
克莱恩   处于忧郁位态时发展上的挫败
比布尔   自我在理想与现实之间的拉锯
山德勒与乔菲   对于童年时期真实存在过或是幻想中的失落所作出的无助反应
鲍比   失落活化了来自于不安全的依附关系中不被爱与被抛弃的感觉
贾克森   失落的所爱转而变成严厉的超我
艾瑞堤   为了某个支配性的他者而活

忧郁症的精神动力理解中有许多常见的主题，读者可以参阅表8-1 所做的整理。大多数的精神分析文献都强调自恋的易感性或脆弱的自尊，愤怒与攻击性也在许多理论中占了重要的分量，尤其是着墨于这两者所滋生的罪恶感与自我贬抑上。此外，有些人忧郁的成因，则是试图寻找一个根本不可能存在的理想照顾者，有些人则为严厉与完美主义的超我所压迫与折磨。有时，这会形成一种恶性循环：由于想要扳回一城，个案可能会过度理想化自己或某个重要他者，然而理想化的后果往往是带来更惨痛的失望，引发更严重的忧郁，反而令个案贬低自己的价值，将更多的愤怒导向自己。

当代的动力精神医学已经认知到，早年的创伤经验会使孩童发展出一些造成困扰的自体或客体表征。以身体或性方面受过虐待的个案为例，受害的孩童将罪有应得、该当受虐的坏自体给内化，对于可能受害时时刻刻保持警觉，此时的客体表征就如同一个严厉而残虐的角色一般，不断地攻击自己，这种被内在的施虐性客体所折磨与迫害的感受，也和临床上所见的严酷超我现象吻合；相似地，早年失去父母的孩子内化了被遗弃的自体，这个自体的需求无法如一般人那样被双亲所满足，伴随着这个自体一起内化进来的，还包括那个弃人于不顾的客体表征，这样的小孩便在失落与期盼的交揉混杂中成长，日后一旦遭遇到有关失落的压力事件，旧有的关系便很容易再度活化，产生放大效应。此外，由于孩童的自尊与幼时如何被对待息息相关，经验过失落与创伤的孩子，自尊往往也格外脆弱，因此，此种情境下孩子与父母或其他重要他人的关系可谓问题重重，而所型塑出来的人格于成年之后往往也会在人际关系上遭遇困难，例如无法和别人建立或维持一段关系，或是比较容易遭遇失落的打击和自恋性创伤。

有关防卫机制的研究也是动力精神医学相当重要的部分，防卫机制往往是在童年时期处理痛苦情绪当中逐渐成形的，凯翁指出，某些防卫机制可能会导致忧郁症的生成，但有些则具有保护效果。敌视自己，亦即过度地或持续地自我批判，便是一个很好的例子，这种不成熟的心理作用会助长负面归因的风格,进而促进忧郁的产生。其他不成熟的防卫机制也会增加忧郁症或其他精神疾病的发生机率。反之，一些比较高阶的防卫机制，譬如原则化，又称为理智化，也就是利用一般或抽象性原则重新诠释现实，则有正面的效果。由此可知，防卫机制的动力取向式理解对于忧郁症的处置有极大的帮助。

另一个大家必须谨记在心的原则是：动力精神医学向来重视每个个案的独特面，而非只把个案当作某个标签下的一分子，因此我们对于个案的防卫机制与客体关系必须个别考虑。举个例子来说，布莱特在他的忧郁症个案中，发现两种潜藏的精神动力结构，其中的依附型经常有无助、孤独的感觉，或是因为害怕被拒绝或失去保护而觉得自己很脆弱，这一类的人往往期望能获得照料、保护以及爱，他们很容易因为失去人际关系而受伤害，否认、拒斥、置换与潜抑是他们惯常使用的防卫机制；相反地，另一种内射型的忧郁个案主要关注的是自我的发展，人际关系倒是其次，他们惯用的防卫机制自然也有所不同，诸如理智化、反向作用与合理化等，这些人往往要求完美，争胜好强，有强烈的动机去追求工作或学业上的成就。总而言之，依附型个案经常透过被抛弃、失落与寂寞的感觉来呈现忧郁，内射型个案的忧郁主题却往往围绕着罪恶感和无价值感，同时他们也会感觉到挫败，彷佛丧失了自主性和掌控能力一样。

自杀的精神动力学

虽然许多精神疾病最后都可能以自杀的悲剧收场，一般说来，和自杀关连性最高的还是情感性疾患，因此这个议题在本章讨论。在正式开始动力观点的探讨之前，我们必须先了解，决定自杀这个行为的因素有很多，横跨了生物与心理两大层面。心理治疗实务中所点滴累积的精神动力观点，就病因学上来说，或许是神经化学因素的次发现象，因此除了心理治疗取向的尝试，各种生物性的治疗方法也要积极运用，因为对许多个案来说，仅仅只有心理治疗恐怕是不够的。在一个比较疗效的研究里，单只接受心理治疗的忧郁症患者，其治疗反应率低到只有16%，反之同时接受药物治疗和电痉挛治疗的患者，结果分别是83% 与86% ，拯救个案的性命远比死抱着单一的治疗取向、维护理论的纯正性要来得重要。

不论是自杀的行为或意念，都和人类各种思想、行为一般，遵循多元决定论(见第一章)的原则。自杀的动机非常复杂而多元，而且往往模糊难辨，因此临床工作者必须要仔细倾听每个个案所说的话，特别留意其中的移情－反移情发展，最后才能推敲出埋藏其中的动力内涵。

佛洛伊德对自杀所作的精神动力诠释与他忧郁症的理论息息相关。他假定，自我只有在把自己当作客体的情况下才能够杀死自己，所以他假设自杀是一种被置换的谋杀——也就是说，意图毁灭内在客体的欲望被导引向自身。稍晚发展出结构模式之后，他修正原有的理论，认为自杀是残虐超我对自我的加害。卡尔·梅宁哲对于自杀的看法则比较复杂，他认为自杀行动的背后至少有三个欲望作为动机，分别是想要杀人、想要被杀以及想要死的希冀，其中杀人的欲望并不只是针对内在客体而己，过去的临床经验一再证实，自杀往往是为了摧毁存活者的生活，对很多个案来说，自杀是唯一能够满足复仇欲望的手段，例如个案的配偶就经常沦为复仇的“标靶”。

在自杀个案的客体关系中，残酷的虐待者与被凌虐的受害者是不断重复上演的戏码，就如同前面提过I 小姐的例子一样，内在客体不断地进行迫害，使个案陷入惨境；反过来说，假使个案认同了这个加害者，他便可能转而折磨身边的每一个人。在某些案例里，个案可能会以为这出戏码的结局唯有透过自杀而臣服于加害者。曾经有人把这样的内在客体比喻为“隐身的创子手”。

在某些案例身上，攻击性在自杀动机中所扮演的角色未必那样显著。费尼切尔曾经提出，自杀可能是为了要实现团圆(reunion)的欲望，个案可能满怀欣喜地想要和失落的所爱奇迹般地重逢，或者是要和那个慈爱的超我形象作自恋式的融合(narcissistic union)；客体的失落往往是自杀背后的原因，许多个案都透露出对失落客体的依赖与怀念。从某个角度来说，自杀也可以是一种退行性欲望，希冀与失落的母体重聚。1978 年由钟斯教士所带领、发生于圭亚那的集体自杀事件中［发生于1978年“人民教堂”教派的教徒集体自杀与谋杀事件，共有913人死亡，钟斯为此教派之宗教领袖］，他开枪击中自己头部之前吐出的最后几个字便是“妈妈……妈妈……”。自杀行为时常包含病态性的哀悼，特别是在自杀行为发生在亲密他者的忌日时。研究已经证实自杀行为与父母亲忌日间的关联具有统计上的意义。当一个人的自尊与自我统整性都必须要依恃与失落客体之间的依附关系时，除了自杀，恐怕也没有第二条路可以恢复自我的统整。

J小姐是一位二十四岁的精神病性忧郁症患者。两年前她的双胞胎哥哥自杀身亡，这件事情之后，她便镇日萎顿在家，老是想着要自杀，她的精神病症状显示出对哥哥的认同，甚至到了把自己当作男人、改叫自己哥哥名字的地步。尽管接受过抗忧郁药、锂盐和电痉挛治疗，情况仍旧没有改善，最后她在哥哥的忌日当天自杀了。

评估患者的自杀危险性时，我们必须把这些精神动力的主题放在其他自杀危险因子的脉络中一起考虑。在一项收案数达954人的追踪研究中发现，把自杀的预测因子区分为短期与长期两组是很有帮助的。他们发现有七个因子可以用来预测一年内的自杀危险性，分别是：恐慌发作、精神焦虑、严重丧失乐趣与兴趣、酒精滥用、专注力下降、失眠以及忧郁情绪的困扰，比方说很快速地由焦虑转为忧郁，再从焦虑转为

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