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精神疾病的心理动力治疗 (35)
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，有较高比例曾经经历生活压力事件，尤其是失落事件。在另一个关于恐慌症患者的对照研究中，在发病的前一年里，恐慌症的患者不只经历了更多的生活压力事件，并且对此感到更深的痛苦。在一项针对1018对女性双胞胎的大规模研究中，恐慌症与双亲分离或死亡两者均有显著关联，早年和母亲分离特别和恐慌症有关。米罗等人发现在有些病人身上，恐慌症可能是源自人际失落的结果，是一种伤恸反应的复杂形式。一项针对51个恐慌症病人的评估中，有47% 的病人疾病发作是在遭逢重大人际失落后的六周之内。

一项具某些实证基础的致病理论认为，恐慌症病人在神经生理学上有着容易罹病的体质，在与环境中某些特定因子交互作用后，就容易产生疾病。卡根等人发现，有些孩童具有某种天生的气质特性，称之为“对陌生情境的行为抑制”。这些孩童容易被周遭环境中任何奇怪的东西所惊吓，他们调适恐惧的方法就是依靠父母的保护。然而，随着他们长大成熟，他们会发现到父母并不能随时在侧，也不能永远保护、安抚他们。他们也许会外化自己的不足，将之投射到父母身上，而认为父母是不可信任、不可预测的。这些孩童也许会为了父母无法随时在身边而感到愤怒，但是，这样的愤怒又会产生新的问题，他们会担心这些愤怒的念头会伤害到父母并将父母驱走，而使他们失去赖以提供安全的双亲。这般恶性循环的结果，使得孩童的愤怒威胁着和父母之间的连结，也因此，添增了孩童的恐惧以及充满敌意的依赖。

从依附理论的观点来了解恐慌症的致病机转，同样地有助于从精神动力学的角度来治疗患者。一项对于依附型态的初步研究显示，18位患有焦虑症的妇女都有依附型态上的问题。在这18位妇女中，有14 位被诊断的有恐慌症。这些病人有着较高比例的固着型依附。恐慌症病患经常会认为分离和依附是互不兼容的，他们难以调适在分离和依附两极间正常的摆荡，因为他们对于失去自由与失去安全和保护，均有着相当高的敏感性。这样的困境导致这些病人只能在很狭窄的行动范围中生活，他们会试着逃避分离，因为那太令人害怕了；他们也同时试着逃避依附，因为那太令人紧绷了。这局限的舒适区域，表现于外则为与人互动时的过度控制，这充分显现出心智化困难的特征。

这些患者所呈现的极度恐慌，可能反映出其讯号焦虑无法引发适当的自我防卫机制。特别是对依附关系的威胁，似乎会引发某种无可扼抑的恐慌。米罗认为，得到恐慌症的人容易感受到自我的碎裂，也因此需要治疗者或是其他同伴来帮助他们，以感觉到稳固的自我一致性。之所以会出现涉及人我界线混淆的自我缺陷，也许就跟难以使用焦虑作为讯号有关。

另一个在女性患者身上的致病因子，可能也跟依附困境有关，那就是孩童时期的身体虐待及性虐待。在一项调查中，患有焦虑症的女性患者当中有45.1% 的病人在孩童时期曾经受到性虐待，而没有焦虑症的妇女，曾遭受性虐待的比例则是15.4%。将重点特别放在恐慌症时，有恐慌症的妇女患者当中有60% 曾经在孩童时期遭受过性虐待，而其他种类的焦虑症只有31% 。因为孩童时期的创伤会妨碍跟父母亲之间的依附关系，所以性虐待会让恐慌症的患者无法从生命中的重要他人身上体会到安全感。将父母的虐待表征内化，同样地也会妨碍成年时期信任关系的建立。

狄玛西提出，储藏在内隐记忆中的创伤性惊惧，可能会被和先前危险处境连结在一起的制约性刺激所引发。他的模型结合了神经科学的发现和精神动力学的了解，在这个模型中，他引用了李宝的说法，认为对于恐惧的无意识记忆储存于杏仁核中，而且似乎会成为脑中无法抹灭的印痕。当遭遇到恐惧的信号时，杏仁核是脑部第一个启动的区域。这样的启动过程可能是全然无意识的，可能在丘脑可以将讯号传递给皮质，由来自于前额叶的理性思考判断如何面对状况之前，战斗或逃跑的反应就已经发生了。举例而言，当下意识地感知到蛇的时候，会活化杏仁核，然后皮质才会接着进一步处理和辨识这些讯息，之后发现那只是条吊袜带，无论如何是不会造成伤害的。狄玛西认为，恐慌症中无可扼抑的焦虑，乃深植于原始的杏仁核/边缘系统中，而无法被从皮质来的理性力量所处理。也因此，想象出来的危险，经常是由之前的创伤所造成，而无法和真实的危险区隔开来。

以精神分析或精神动力取向心理治疗来治疗恐慌症的成功案例使我们有理由相信，精神动力取向的治疗在恐慌症的治疗中扮演重要角色。一个对恐慌症采取精神动力取向心理治疗的开放性临床试验，显示出颇有希望的成效，也因此促成了另一个目前仍在进行当中的随机对照试验。

在精神动力治疗的过程中，患者人际关系的困难往往集中在对于治疗者的移情作用，有关愤怒、独立与分离主题的冲突则更加突显。在治疗进行中，病人会害怕过度依赖治疗者，而治疗者通常必须探索这个部分。类似地，患者也可能对失去治疗者产生过度的焦虑，不论是短暂地失去——如假期，或永久地失去——如治疗终止。

在许多案例中，有关于愤怒失控或是谋杀性暴怒的幻想，可能是治疗的核心所在。对父母亲的愤怒可能是如此地强烈，以至于稍加引发便可能带来毁灭性的后果。有些孩童显露出他们的愤怒，可能是因为曾经经历过父母在情感上的离弃。检视患者用以避免愤怒的典型防卫机制，通常非常有用。恐慌症患者时常同时采用以下防卫机制：反向作用、抵消作用、身体化以及外化。抵消作用和反向作用可以帮助患者否认负面的情绪，譬如愤怒。心理治疗师必须协助病人，察觉自己对于如何表达愤怒的焦虑，以及相关的防卫需求。此外，动力取向的治疗者还必须促使患者克服恐慌发作的预期心理，并开始将焦虑和生命中的重大创伤做连结，如此一来，病人的心智能力将可提升，得以体察到恐慌发作所代表的意涵。换句话说，也就是察觉到这些惊恐的感觉只是某些事物的再现，而非真实存在着。

身体化以及外化的防卫机制通常是协同作用的，以阻止患者对内在作自省。在身体化症状中，病人的注意力会转移到生理的症状，而忽略了心理的成因，及其所代表的意义。在外化这个防卫里，问题则被导向外人，通常是在某些方面被认为是苛待患者的外人。两者共同运作的结果，这些防卫机制会创造出一种奇特的客体关系，他人(例如家人、朋友或是医师)可能会被病人认为是可以医治其身体某些部分的治疗者。这种形式的客体关系，通常也会以移情作用来展现。

恐慌症的病人通常需要合并药物和心理治疗。即使症状已经受到药物的控制，这些症状还是可能反复地出现，因此，恐慌发作以及有惧旷症的病人常需心理治疗来克服恐惧。至少有一项研究结果显示，药物合并心理治疗可以减少恐慌症的复发。在韦伯格与达尔的研究中，病患随机分为两组，一组仅clomipramine治疗九个月，另一组则使用九个月的clomipramine，合并每周一次总共十五次的短期动力取向治疗。尽管两组患者在开始治疗二十周后的评估结果显示两组患者都没有恐慌发作了，不过在药物治疗终止之后，仅接受clomipramine治疗的病人出现较高的复发率。研究人员指出，短期动力取向治疗可以降低与恐慌症有关的心理社会层面易感性。

有些患者会表现出对药物的组抗，通常是因为他们认为这是心理有问题的标签，所以心理治疗有其必要，以协助患者了解，并减少他们对药物治疗的顾虑。也有些患者会因为无法忍受副作用而自行停药。最后，有些患者的某些特殊困难之处也会妨碍其遵嘱性。同时患有人格疾患者，研究显示他们对恐慌症的治疗效果不佳，尤其是B 群人格疾患(也就是反社会、边缘性、自恋性与戏化性人格)。因此，一个完整而有效的治疗计划，除了药物治疗以外，必须以心理治疗的方式来了解病人。而对于所有出现恐慌症状或惧旷症状的病人，详尽的精神动力式评估可以帮助衡量生物性因素及动力因素的比重。

L先生是位二十七岁的上班族，来门诊时表示只要他打算离开市区，就会恐慌发作。一开始，L先生无法将恐慌发作和任何心理层面的意涵做链接，但是在精神科医师进一步探索之后，却发现许多诱发因素。L先生刚买了一栋房子，而他的妻子正怀着第一个孩子。当医师提及随着这些事而加重的责任时，病人回答感觉自己好像是七岁，而不是二十七岁。他进一步说，他还不能确定自己是不是准备好肩负这些责任——身兼丈夫与父亲，以及负起房屋贷款的责任。医师要求L先生进一步地描述恐慌发作的情境。L先生说道，就是每次他开始要离开市区的时候。当医师问及离开市区的目的时，L先生说是和父亲一同去打猎。医师问说，类似的旅程在过去是否曾有任何不愉快的经验。回想了几分钟之后，L先生提到，他曾经有两次在打猎时，意外射到父亲，还好很幸运地，他父亲只留下一些轻微的伤口。

接着，精神科医师据其评估，提出了一个假设性的整合陈述，认为L先生的恐慌症与心理冲突有关。最近发生的生活事件，更直接地将L先生摆在一个和父亲竞争的位置，不论是作为一个丈夫、父亲，或是养家活口的角色。这些事件，引发了他长久存在对父亲的攻击性意图，而这些意图，是根植于他潜抑的、不自觉的伊底帕斯情结。想要毁灭父亲的冲动，在之前那两次意外射伤他父亲的打猎中曾浮现出来。而现在，只要L先生准备和父亲出发去打猎，即将浮现的攻击性冲动就会引发讯号焦虑，接着转成全盘的恐慌发作，因为这位病人有种内在的神经基质会将焦虑转换成恐慌发作。结果就是病人会逃避一些情境，以免引发毁灭性的意图以及想象式的报复(阉割)。

为了了解引发恐慌发作的动力因素，病人开始接受偏重表达层面的表达性－支持性心理治疗。在治疗过程中，L先生提到更多对于他母亲的依附，说到他母亲曾经以分离作为恐吓。在孩童时期，每当L先生要外出时，他母亲就会警告说他可能会遇到许多危险。经过心理治疗后，L先生终于了解到他也在分担母亲的分离焦虑。他提到，每当他妻子出门办事情的时候，他都会担心一整天，因为他担心妻子死掉，或是离弃他。病人的伊底帕斯焦虑明显地和更多原始的、畏惧失去客体的焦虑混杂在一起，先是对母亲，继而是对妻子。

在经过大约两年的心理治疗后，L先生不但再也没有恐慌发作，也没有预期性焦虑了。因为他可以不带焦虑地处里事情，所以也得到工作上的升迁。他的新工作让他几乎每个工作天都需要开车离开市区，他可以做得很好，而且没有任何恐慌感。

几年之后，L先生回来做进一步的治疗，因为生活中两个事件再度活化了内在的神经结构，使得恐慌再度发作。在个人的事业上他极为成功，也因此他的生活更加富裕。但是，他的父亲却被诊断出无法治愈的癌症。这次，加上药物治疗以及心理治疗之后，才适度地减缓了L先生的恐慌发作。

畏惧症

在所有的主要精神疾病中，焦虑性疾患是最普遍的一群,而在焦虑性疾患中，畏惧症是最为常见的。根据DSM-Ⅳ-TR，畏惧症可以分成三个类别，一、无恐慌症病史之惧旷症；二、特定对象畏惧症以及三、社交畏惧症。而DSM-Ⅲ-R所使用的单纯型畏惧症，在DSM-Ⅳ中已经被特定对象畏惧症所取代。这是因为从畏惧症状到恐慌发作的关系含混不清，也因为以畏惧刺激源作为次分类的架构(像是情境类型的、自然环境型的)似乎可改善诊断的专一性。同样地，DSM-Ⅳ在社交畏惧症也发展了次分类的架构，因为有愈来愈多的文献指出，社交畏惧症可以区分为广泛型或局限型。

如同本章在一开始所述，精神动力式观点对于畏惧症的理解，可以阐明精神官能性机制如何影响症状的形成。当被禁止的的性欲或可能导致报复性惩罚的攻击性意念企图从无意识中浮现出来时，讯号焦虑就会被活化，而启动三种防卫机制：置换、投射，还有回避。这些防卫机制可以籍由潜抑这些禁忌的意念来消除焦虑，但是，控制这些焦虑所付出的代价，就是制造出一种畏惧性精神官能症。临床的实际例子可以更仔细地说明畏惧症的症状是如何形成的。

M 先生是位二十五岁的新进业务主管，不久前才刚完成他的企业管理硕士学业，然后在一家大企业中取得第一份工作。他得了社交畏惧症，在面对陌生人或在社交场合中会有强烈的恐惧感。每当在工作场合需要面对一群人说话时，他也会有严重的焦虑。当他被逼着面对恐惧的情境时，会喘不过气，说话变得结巴，以至于根本不能完整地说出一句话。

因为M 先生的自我强度不错，而且症状局限于特定范围，加上本身具备良好的整体功能、高度的动机，以及相当的心理悟性，所以建议他进行短期动力式心理治疗。在第三次治疗中，M 先生向治疗者进一

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