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精神疾病的心理动力治疗 (34)
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个例子来说，有个二十三岁的男孩子从小就想要念哈佛大学，当他发现美梦破碎的时候，便开始想要自杀，治疗者先了解到要得到哈佛的入学许可实在是遥不可及，接下来才能帮助个案哀悼这项失落，同时也帮忙他考虑其他的替代方案，让他可以恢复原有的自尊心。透过这些步骤，个案也了解到不切实际的过高期待会带来多么大的伤害。

为了要有效地处理自杀患者，治疗者必须区分清楚自己和对方的责任。一般医师，尤其是精神科医师，很容易放大自己的责任,常常会为了一些无法掌控的不幸后果而自责，然而我们终究还是得和事实妥协，精神疾病就像其他身体的病痛一样，也有疾病的末期，病人有责任作决定到底是要一死了之，还是要好好和治疗者合作，了解自己为什么想要死。还好大部分个案在考虑自杀时都带有程度不一的犹豫，这个怀疑自杀是否真能解决问题的内在之声，也许就是促使他们选择继续活下来的关键。
第九章焦虑性疾患

通常，那些看不到的，比看得到的更让人害怕。
——凯撒大帝

焦虑，是一种情绪(affecr)，对精神分析学和动力精神医学的诞生扮演着催生的角色。佛洛伊德首度使用了“焦虑性精神官能症”(anxiery neurosis)这个名词，并且将焦虑分成两种。一种是广泛性的忧虑或害怕，源自于被潜抑的想法或欲望，可以经由心理治疗获得医治。第二种焦虑的特征是无可扼抑的恐慌感，伴随着自律神经的反应，包括大量流汗，呼吸、心跳加速，腹泻，还有主观上惊恐的感觉。佛洛伊德认为后者并非心理因素所造成，而视其为原欲之生理发展的结果，是与缺乏性生活有关。他将这种焦虑命名为“实质性精神官能症”(actual neurosis)。

到了1926年，佛洛伊德进一步粹炼他对焦虑的看法，将焦虑与他新近建构的结构学说连结起来。此时，一般认为是源自本我(id)无意识的性或攻击欲望，以及来自超我相对应的惩罚威胁，两者之间的心理内在冲突，造成了焦虑。焦虑被认为是无意识中出现危机的一种警讯，对于这样的警讯，自我(ego)会启动防卫机制，来避免无法接受的念头或感觉浮现到意识中。如果这种焦虑讯息无法适时地启动自我的防卫力量，就会造成强烈而持续的焦虑感或其他精神官能症状。按照这种说法，佛洛伊德认为焦虑是一种精神官能性冲突的症状表现，同时也是一种调适性的讯号，以避免去觉知到这种精神官能性冲突的存在。

依照佛洛伊德的模型，焦虑是自我层面的情感。自我控制着通往意识的通路，经由潜抑作用，自我可以切断与本我本能冲动之间的任何关联。自我同时监测着冲动本身以及所对应的内在心理表征。潜抑后的本能欲望或是冲动，仍然可以透过某些症状表现出来，只是到了表现出来的时候，这些症状已经被置换或掩饰。随着防卫机制及症状表现之不同，所出现的精神官能症状可以是挥之不去的念头、歇斯底里性的瘫痪，或是畏惧性的逃避。

焦虑看似是意识中可以被理解的恐惧，但其实掩盖了更深层而难以接受的挂念。有些看来很焦虑的病人，却完全不明白自己为何焦虑。动力取向临床工作者的任务，就是去了解这些焦虑在无意识里的源头。佛洛伊德提出了这样的观念，认为在孩童的生命当中，每个连续性的发展时期都有其特定相关的恐惧。自佛洛伊德降，以及随后之精神分析研究者的努力下，建构出了焦虑的发展阶序(表9-1)，可以协助精神动力取向的临床工作者判定病人焦虑症状之无意识源头。

表9-1焦虑的发展阶序
超我焦虑
阉割焦虑
失去所爱的恐惧
失去客体的恐惧(分离焦虑)
被迫害焦虑
崩解焦虑

在最成熟的阶段，也就是源自于超我的焦虑，可以理解成因为无法达到内在的道德标准，而产生罪恶感或良心道义上的折磨。在伊底帕斯期(oedipal phase)，焦虑主要是在父母亲之报复性威胁下，担心性器官可能受到伤害，或是失去性器官，这样的恐惧可能会转化成担心失去身体其他部分，或是遭受其他形式的身体伤害。追溯到发展阶序更早期的焦虑，我们可以发现是因为害怕失去所爱，或是重要他人(最初是父母)的认可。在发展上，更原始的焦虑来源，可能不只是担心失去对方的爱，同时也害怕失去对方——这也是一般所指的分离焦虑。而最原始的焦虑，是被迫害焦虑和崩解焦虑。前者源自于克莱因学派的偏执－分裂位态，此处主要的焦虑是害怕外来的迫害客体将会入侵，并且从内部将其毁灭。而崩解焦虑则源自于害怕与客体融合为一，而丧失自我或与他人之间的界线，或是在缺乏外界环境他人的映照性或理想化之回应时，会担忧自我因而碎裂、不再完整。

每当焦虑是病人临床表现的一部分时，精神动力取向的精神科医师就必须与病人一同合作，找出焦虑在发展过程中的根源。这些信息也许可以在一个小时的会谈中澄清，或者在后续的评估中取得。焦虑，就像大多数的症状，通常由多个在发展阶段中的不同因素所决定。

将这些不同型式的焦虑组成阶序性的结构可能会造成误解，误以为较原始的焦虑、会随着发展而消失。事实上，最原始的焦虑持续存在每个人身上，并且在遭遇创伤、承受压力或身处于大团体时，便轻易被引发出来。举例来说，对非我族类(outsider)与异端者的被害焦虑，在历史上的争战、地域与政治的倾轧，以及种族偏见中，屡见不鲜。这个发展阶序只是用来协助临床工作者的工作指引，每个人都有其独特的焦虑组合，有些未必恰好对应到这个分类。临床工作者必须富有创造力地来了解每个病人特有的恐惧及其源头。

实证资料将生物及遗传因素与焦虑的发生连结在一起。但尽管神经科学对焦虑症的研究进展令人印象深刻，可是对于理解焦虑而言，这种生物化约论仍然有其风险。神经生理学的作用机转除了可以产生适应性的讯号焦虑之外，同时也可以发展出病态性的慢性焦虑症状。

遗传学研究指出，与血清素运送有关的基因中，具有较短基因形式的个体，比具有较长基因形式的人容易有较多与神经质气质相关的焦虑。相较于长基因，这些短基因运送血清素的能力较差。具有一套或两套短基因的人，在面临恐惧性刺激时，杏仁核神经元的反应活性较拥有长基因者强烈。接近70% 的人拥有这种与较高焦虑相关、长度较短且活性较弱的基因。对于这样的发现，有一种解释是说，这样的分布或许适度反映出天择的结果。相较于那些比较不担心、不挂念的人，拥有较高焦虑的人或许较可能随时准备好，度过了环境中的危险而存活下来。

如果只将焦虑归类为一种疾病，而非视其为一种无意识冲突所决定之必然症状，我们或许会因而忽略了焦虑作为一种调适能力的这个层面。在担忧未来可能会发生的事情时，会激发出高度创造性的思考。问题的解答往往在忧虑中浮现，而健康的自我怀疑也和忧虑有关。如果单单将焦虑视为一种必须以精神药物将之去除的问题，那么人类的心灵将蒙受重大的损失。

在梅宁哲基金会心理治疗研究计划中，35位病人里有18位在中止精神分析以及心理治疗后焦虑提高，即使这18位病人中的13人是经过中立的评估者判定为已达到实质的改善。在评估这些结果时，研究人员将病人分为原发焦虑，也就是对病人而言是一种混乱失序的焦虑(类似恐慌症)，以及讯号焦虑，这种焦虑也许是一种调适反应。这些学者发现，在动力取向的心理治疗之后，病人对焦虑的忍受度增加了——焦虑的忍受度定义为有能力经历焦虑，而不须去释放它——这也反映了自我的增强。许多在治疗后有改善的病人，显示出在处于焦虑状态下，有效运用概念能力来拮抗焦虑的能力大幅增加。研究者做出以下结论：单凭治疗后焦虑出现与否，并不足以评估疗效。这有可能是自我对于焦虑的掌控性增加，使个人更能够以直率坦然的态度，来面对生命中固有的存在性挂虑。焦虑可以是具有调适性的，也可以是调适不良的，那些认为应该去除所有焦虑的说法，从临床和生命历练的角度来看，是完全没有根据的。

在精神分析理论中讯号焦虑的概念，也得到了神经科学证据的支持，最近关于无意识之心灵运作的研究指出，对预期中的危险而言，讯号焦虑具有警讯的作用。当研究中的受试者在无意识状态下观看脸部图片时，同时测量脑部活动(事件关联电位)以及皮肤电活性。实验的第二阶段则是制约，当受试者在有意识状态下观看令人厌恶的脸部图像时，手指也接受不舒服的电击刺激。因为这些脸部图像是在有意识状态下接收到的，所以受试者会知道在这些令人厌恶的脸部图像出现几秒钟后会有轻微的电击。在实验的最后一个阶段，在无意识的状态下，先前已经制约过的图像刺激(也就是令人厌恶的脸部图像)在没有电击刺激的状况下出现。在这最后的阶段中，在原先出现该出现的电击时间点之前，脑部活动会呈现明显的慢波；而在出现令人愉悦的脸部图像时，就没有这样的脑部反应。研究人员注意到，这些脑部活动的慢波，是一种预期性的波，是在无意识中所引发的预期反应。换句话说，即使并非在意识中接受到这些令人讨厌的脸部图像，而是在无意识中接收到这些讯息时，脑部依然预期将会受到电击。这种生理反应可被理解为是一种心智历程——譬如预期心理——的指标，显示出预期的心智状态可以在人类无意识的状态中被引发，这也为讯号焦虑的观念提供了重要而关键的证据。研究反映了另一项事实，有些焦虑一开始或许是因为预期之害怕情境而生的无意识反应，随后才逐渐进入到意识的察觉中。从这个观点来说，焦虑具有调适性的功能，警告个体即将到来的危险情境，好让人能够处理掌握它，以避免危险。

最后应提及的问题是DSM-Ⅳ-TR中的焦虑性疾患。研究者与临床工作者中有愈来愈多的意见认为DSM-Ⅳ-TR 中的焦虑症过于虚幻且不切实际。焦虑症之共病研究发现，病人多半有两种以上的焦虑性疾患，而不仅有单纯特定的焦虑症诊断。因此，欲发展完整治疗计划的临床工作者必须牢记，治疗的焦点应该不只是放在特定一种焦虑性疾患上。此外，泰勒等人主张，精神官能症的核心临床症状，其实是焦虑和忧郁的混合体，再加上特殊的人格病理现象。在临床上，这种精神官能症的整体图像可能更为贴切，将它分门别类成数个不同类别的焦虑性疾患，在治疗策略上并没有什么显著的意义。

恐慌症
虽然恐慌发作通常只持续几分钟，却对病人造成莫大的痛苦。除了历经令人惊慌的生理症状如哽塞感、头晕、冒汗、颤抖与心跳加速之外，恐慌症患者还经常会觉得世界末日就在眼前。多数的恐慌症患者也同时患有惧旷症(agoraphobia)(害怕处于难以逃脱或极度困窘的情境)。因为恐慌症会反复发作，所以病人通常也会有次发性的预期性焦虑，时时担心不知何时何地恐慌症会再度发作。伴随有惧旷症的恐慌症患者，通常会限制自己的行动范围，避免自己处于恐慌发作却难以逃离现场的悲惨情境。

恐慌症看来或许并无心理层面上的意义。它的发生似乎是突如其来的，没有明显的环境或是精神层面的诱发因子。也因此，动力取向之精神科医师的角色通常——同时也是令人遗憾地——在治疗病人上，被视为无关紧要。然而，有显著比例的恐慌症患者，其发作是因为精神动力学的因素所造成，也因此对于心理层面的介入措施会有反应。精神动力取向的临床工作者应该详尽探索恐慌发作时的情境，以及每位患者的病史，以摆定心理因素如何产生作用。

虽然神经生理学的因素在恐慌症的研究上令人印象深刻，然而，这些观察在解释致病机转(pathogenesis)的时候，比在解释病因时更有说服力。没有一项神经生物学的研究可以解释究竟是什么引发恐慌症的发作。在某个先导研究中，一位独立客观的精神科医师研究者接连和九个恐慌症患者进行精神动力取向的会谈后，得以确认出每个病人在恐慌症发作之前，都存在着有意义的压力来源。这些压力来源往往和患者被期待的程度产生变化有关。常见的是在工作职位上所受到的期待不同了，另外，患者失去了生命中的核心角色也同样有关。许多失落事件跟孩童时期的经验有关，像是对父母或是其他重要他人的依附受到了威胁。在这些患者中，另一个常见的压力来源，就是在他们的感受中，父母是威胁型的、喜怒无常的、批判型的、控制欲型的和苛求型的。更深入地分析会谈过程，可以发现患者在童年与他人的交际焦虑、在亲子关系中得不到支持，与被困住的感觉等，有某种模式存在。对大多数的患者而言，在愤怒和攻击性的处理上有很大的困难。

在这些探索性的研究中，许多观察发现都已被其他实证研究所确认。相较于对照组，恐慌症患者在发作的前几个

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