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精神疾病的心理动力治疗 (39)
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浮现。佛洛伊德与惹内的理论在此产生歧异，前者认为形成歇斯底里的机制为一主动的心灵作用，后者则主张那是一种被动的过程。

随着创伤后压力疾患(PTSD)以及其他创伤相关议题浮上台面，近年来精神医学对于解离现象再度产生兴趣。传统精神分析向来把关注的焦点放在无意识的需求、欲望、驱力以及相对应的防卫机制上，和外在的创伤事件相比，心灵内在的幻想向来在理论中占有较重要的地位，然而解离性疾患与创伤后压力疾患使情况改观，因此当代动力学派的临床工作者逐渐对真实事件的致病角色投以同等的关注。

病理性解离现象的主要症候便是记忆、身分或意识状态的正常统合功能发生变化或转变，DSM-IV-TR中所列举的解离性疾患包括：解离性身分疾患、自我感丧失疾患、未明示性解离性疾患、解离性失忆、解离性漫游，后两者本来的名称是分别是心因性(psychogenic)的失忆与漫游。
一般考虑
在进一步深入讨论各种特定的解离性疾患之前，首先让我们把焦点放在一些和解离现象有关的背景知识上。早在多年以前，可被催眠性与解离现象之间的关联便已被提出，许多文献都有这样的记载，表现出解离症状的歇斯底里患者同时也较容易被催眠，然而当前对于这两个现象间关系为何，却有相当争议，例如法兰可便认为解离与催眠间尽管具有高度的相关性，仍然是两种截然不同的现象，只是某些个案身上同时存在这两种能力，因而难以区分。对于可被催眠性高的个案，一些典型的解离症状可以用催眠引导出来。相较于有些专家将催眠状态下的迷蒙(trance)当作是解离现象的一种隐喻(metaphor),史匹格则将催眠视为一种“在结构性情境中引发的解离状态”。催眠和严重的解离现象具有若干类似之处，例如全神投注于经验的某些面向中，而完全遗忘了其他部分。

总而言之，解离现象代表了心智在统合知觉、记忆、身分与意识等面向上的挫败；轻微的解离，例如所谓的“高速公路催眠症”、短暂的疏离感或“神游”，其实是一般大众经常遭遇的现象，许多实证研究均指出，解离现象的产生，往往是作为创伤的防卫机制，在针对大爆炸、地震、战斗、虐囚或目睹行刑现场等情境所作的研究中，个案发生解离症状的比例都非常高，这或许是因为解离作用可以帮助我们在极度无助、失去对身体的控制权的时候，在内心维持一种“彷佛一切尚在控制之中”的错觉。作为防卫机制之一，解离作用包括了两个面向：在创伤事件发生时协助受难者逃出当下，以及暂时延迟修通(working through)的工作，只有这修通工作能以事过境迁的方式审视这创伤事件。

创伤可以被当作是一种经验的突然断裂，而创伤当下发生的解离状态，则使得记忆的储存程序也产生裂痕，大约有25% 到50% 不等的创伤受害者体验到某种形式的疏离感，其余则对事件产生程度不一的记忆丧失。透过这样的机制，创伤经验被区隔开来，无法为意识所感知，事情彷佛从未发生过。我们仍旧不清楚为什么有些人会解离，而有些人不会。一项针对参加求生训练的士兵所做的研究发现，过去生命曾经遭受过威胁的人，在训练过程中比较容易发生解离，另外一个研究也指出解离的倾向与某些生理差异有关。

一项针对越战退伍军人所作的磁共振扫瞄(MRI) 研究发现，罹患创伤后压力疾患的个案他们右边海马回(hippocampus)的体积比较小，另一个以幼年长期受暴、甚至遭受性虐待的妇女为对象的研究也有类似的发现。海马回在记忆的储存和提取扮演非常重要的角色，部分研究者因而将与解离现象有关的记忆缺损归因于该部位的损伤。耶胡达指出，海马回的萎缩肇因于下视丘－脑下垂体－肾上腺这条路径的反应增强，使得醣皮质类固醇受体的反应性增加；如果某个严重的创伤事件可以让海马回停止作用，该事件的自传性记忆也就无法顺利产生。在创伤所引发的防卫反应中，解离是一种防堵剧烈情感的方法，艾伦等人指出，透过解离作用，意识界域的范围被窄化，对于背景环境的辨识能力随之降低，进而影响记忆的编码；由于记忆的储存需要认知上的反刍，缺少了这个步骤，记忆便无法被融合到自传性的叙事里头。有些研究者则认为解离现象可能和大脑皮质失联有关，使得某些高阶认知功能受到影响，例如语言的产生；洛奇和辛使用正子断层造影(PET)发现，创伤后压力疾患与布罗卡区的活动减少有关。由上述两种解剖生理变化我们可以作出这样的假设，解离所影响的主要是以语言来处理记忆的能力。尽管解离作为一种防卫机制，起初可以带来一些帮助，后来却限制了大脑处理创伤记忆的能力。

不同模式的神经活动似乎和不同形式的记忆有关。许多研究者都指出创伤记忆有两种表征方式：语言所能及的记忆较不容易被刺激与情境所挑起，而另一种创伤记忆则显得较难以控制、难以被意识到且更容易被刺激给引发。后者和杏仁核、视丘、初级感觉皮质等解剖学部位有关，不容易被高阶的脑区，如扣带回、前额叶、海马回和语言区所抑制。

遗传对于解离的影响还不是很明确。在一项有177 位同卵双胞胎与152位异卵双胞胎个案参与的研究中，采用已建立信度与效度的解离经验量表(DES)，这是一种有二十八个项目的自填量表，结果发现遗传因素在病理性与非病理性的解离中，分别可以解释48% 与55%的变异性。然而在另外一个双胞胎研究中，却找不到遗传的证据。

解离现象与儿童时期创伤的关联性在许多研究中已建立起，以其中一个研究为例，有一半的个案达到解离经验量表上病理性解离的标准，其中60% 在童年时曾经遭受身体暴力或性虐待。在另一项以随机取样的方式找来1028 位个案的研究中，6.3% 的个案有三种以上的解离症状，他们童年遭受过身体暴力与性虐待的比例，分别是其他人的五倍及两倍。
解离性疾患
精神动力学之理解
在解离与潜抑这两种防卫机制中，同样有某些心智内容被驱逐出意识范围之外，然而过程却不同。潜抑作用产生了一道屏障，造成了水平面上的分割，被潜抑的事物于是转进无意识之中；相反地，解离现象则是垂直面的分割，于是心智的内容于存在于一系列平行的意识状态中。此外，引发潜抑作用的往往是被禁制的愿望，例如对异性双亲的伊底帕斯情结，而非外在事物。由此可知，解离多为创伤所引发，而潜抑的起因则多半是相互冲突的愿望，然而解离作用一旦被引发，也可以被愿望或欲望再次活化。

在大多数的解离案例中，大相径庭的自我基模(self schemas)或自我的表征由于彼此间的冲突，必须被存放在不同的心智区间中；同理，自我受创的记忆也必须要被解离掉，因为它们与日常生活中那个控制得宜的自我落差太大。举个例子来说，有位便利商店的老板失去了商店被抢时被歹徒强迫肛交的记忆，这是因为事件当中那个屈从受辱的自己，和平日在操持店务中能够“掌控”全局的自己之间，冲突太过强烈的缘故。

解离性失忆、解离性漫游、解离性身分疾患以及急性压力疾患(被归类于焦虑性疾患之中，见第九章)有着相似的精神动力结构。解离性失忆指的是无法回忆起某个重要的个人创伤。解离性漫游则是一种突然、不预期地忘记自己的过去、无法确定自己的身分，同时离开家乡远行的特殊现象。至于解离性身分疾患(DID)，过去也称为多重人格疾患(multiple personality disorder)，则是同时有两个以上独立的身分或人格状态，各自对于环境或自我，有其固定的感知、关系或思考模式，轮番主宰同一个身体；解离性身分疾患的另一项特征是无法以一般的遗忘来解释其失忆的广泛程度，连许多重要的个人信息也都无法忆起。

上述疾病都经常被误诊，以解离性身分疾患为例，在确定诊断之前，平均已被治疗了七年，当然这也是因为这项诊断的困难度特别大，80% 左右的患者只有在部分时间里有机会让医师观察到他们的实际情形，也就是说，他们可以被诊断出来的机会并不多。虽然在解离经验量表的帮忙下，可以比较有效率地找出高风险族群，但确切诊断仍需要结构性面谈工具的帮助，例如解离性疾患结构性临床面谈量表。

解离性失忆可能是最常见的解离性疾患，不过几乎所有罹患此症的人都还有其他的精神科诊断，这使得情况更加复杂。况且，除非特别询问，由于对失忆现象理所当然的认定，一般求诊者并不会主动提起失忆的经验，他们可能认为记忆的空缺是每个人或多或少会经历到的，不值得在看病的过程中特别提出来报告。

艾伦等人建议我们对失忆的现象作进一步的区辨：解离性身分疾患或解离性失忆中的记忆缺损往往是可回复的，而在解离性的疏离中，记忆缺损却无法恢复，因为事件根本没有被编码加载自传性记忆中，当然也就无从读取了。如果我们把任何记忆空缺都归咎于解离性失忆，没有注意到这样做的同时也假定了记忆的可恢复性，便可能冒了过度诊断解离性身分疾患的风险而不自知。

媒体上大肆渲染的个案很难反映出解离性身分疾患的真实面貌，事实上这类患者通常行事很谨慎小心，尽可能隐藏自己的症状，被解离出来的自我状态，亦即所谓的次人格，起先通常是受虐孩童用来使自己和创伤经验保持安全距离的一种适应策略，而后次人格取得了更多的自主性，患者对于自我与次人格间的分隔也可能发展出近乎妄想般固执的信念。事实上，人格终究只有一个，即是所有次人格的总和，普南进一步澄清道，次人格事实上是由某种强烈的情绪、有关自我与身体意象(body image)的感受、一组为数有限的行为模式，和某些与情境有关的记忆等，所组织起来的极度分离的意识状态，因此旧有的称呼——多重人格疾患会使人混淆，因为它的核心问题并不在于拥有一个以上的人格，而是不足以形成一个完整人格。

解离性身分疾患是许多由创伤所造成的精神疾病中的一种，虽然有些人主张遗传因素可能也有关系，并且质疑童年创伤的重要性被过度宣扬，但愈来愈多的证据却显示，早年的性创伤在许多精神疾病的致病过程中扮演着主要角色。例如在一项澳洲的双胞胎研究中，自述在童年曾经遭受性虐待的妇女，成年后罹患重郁症、自杀、品行疾患、酒精依赖、尼古丁依赖、社交焦虑等精神疾病的比例，以及成年后的被强暴率和离婚率都显著提高，这个研究和其他样本数较大的研究雷同，也发现到某些种类的性虐待特别容易引起精神疾病，其中最容易引发精神病理现象的便是涉及性交的虐待，这项研究也证实了受性虐待的男性和女性在长期的不良后果上相当类似。

即使创伤迟至青少年时期才发生，仍旧会产生许多心理、社会上的负面影响。在高中年纪的女孩族群里，物质滥用、使用泻剂或催吐等不健康的体重控制方法、危险性行为、自杀以及怀孕都与约会有关的性暴力或身体暴力有关联，麦克米兰等人发现在7016名完成自评量表的加拿大安大略省居民中，许多精神疾病，譬如焦虑症、酒精滥用与依赖和反社会行为，都和童年时期受虐有关联性，其中女性受害者的忧郁症与非法药物滥用或依赖的比例，都较未曾受过虐待的女性显著为高，男性个案中则没有这样的现象。

然而，大部分的专家也都同意，单只有创伤一项因素尚不足以导致解离性身分疾患。克路福提出一个包含四种主要成因的理论：一、面对创伤的当下必须具有防卫性的解离能力；二、创伤性的生活经验，例如身体或性暴力，压倒性地超过孩童的调适能力与一般的防卫机制；三、在次人格形成的过程中，解离作用采取的具体形式受到许多现存题材的影响与型塑；四、缺少可以提供慰籍，帮助个案从创伤中恢复的照护者或重要他人，使个案严重缺乏可阻隔外来刺激的屏障。

上面的理论架构告诉我们，创伤尽管是造成解离性身分疾患的必要条件，却不是充分条件，显而易见的是，并不是每个童年时期经历过虐待的人后来都成了多重人格患者。精神动力方面的理解可以帮助我们更进一步地明了这种病症产生的原因。就和其他病症的产生一样，内在心灵的冲突与缺陷等概念，对于了解解离性身分疾患来说相当重要，创伤经验可能来自各种不同主题下的冲突，例如与施暴者共谋的愧疚感，或是对于乱伦中伴随着性冲动的罪恶感等。

尤有甚者，在若干有幻想倾向(fantasy prone)或可暗示性极高的个案身上，解离现象也可能在没有创伤的情况下发生，因此解离现象不能与童年创伤经验简单地划上等号。有一种可能性是：解离作用在创伤与精神疾病的生成间扮演了某种中介性的角色。在一项收集了114名由政府监护的小孩与青少年的研究中发现，解离和性虐待的关联性要比身体虐待大得多，也和比较多的症状、较频繁的危险行为和较差的功能相关；换句话说，解离可能在其中扮

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