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精神疾病的心理动力治疗 (40)
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演了相当重要的角色，可以作为严重精神症状的预测或中介因子。

纳许等人强调，如果仅是对自述曾遭受儿童期创伤的妇女进行回溯性研究，并无法确立创伤与成年时期精神症状间的因果关系。他们收集了许多有关虐待所造成的不良影响的研究，分析后发现，大部分儿童时期性虐待受害者的精神症状，都可以归因于更一般性的致病性家庭环境，然而他们也强调，性虐待本身仍然使得个案变得比较脆弱，比较容易将自己视为坏的或是有缺陷的。尽管纳许和其研究团队并未主张说在家庭本身没有问题的情况下，受到性虐待无法单独促成心理疾病，但他们也明白指出，他们“对于精神病理学的创伤理论采取怀疑立场，认为将创伤所造成的急性的与长期的影响，尤其是后者，都归咎于单独的事件，这是忽略了在创伤幸存者的生命中，还有其他许多社会或认知的中介因素存在。”

依附理论有助于更进一步地理解孩童期性虐待的影响。在一项收集了92名乱伦幸存者的研究里，依附形式与侵害的严重程度两者，各自对于创伤后压力疾患相关症状以及人格疾患的产生都有显著的影响，其中侵害的严重程度和成年后的依附关系没有显著相关。这项研究同时也发现，被拥有父亲形象之加害者所侵犯的女性，拥有安全依附关系的比例，也比被不具父亲形象者所侵犯者为高。只有两个典型的创伤后压力疾患症状——侵入性的想法以及回避与侵害本身有关的回忆，可以用受虐的严重程度来解释。研究者因此下结论道，创伤经验本身以及关系情境各有其独特的长期影响，乱伦幸存者中所观察到的某些长远的、深具破坏性的影响，似乎和家庭的背景环境以及个案对于亲密关系所赋予的意义相关。

孩子的依附现象几乎完全受到亲子关系所影响，遗传因素在其中扮演的角色似乎很薄弱，即将为人父母者对于依附关系的概念，能够预测接下来婴儿与母亲之间，以及婴母与父亲之间实际发生的依附关系，这就好比是为人父母者，心中早有一个亲密关系的运作模式(working model)，可以决定亲子间所发展出来的依附模式安全与否。更甚者，母亲对于他者心智状态的反思能力，也可以作为婴儿与父母之间关系的预测因子。能够运用内在表征的父母，相对于反思能力薄弱的父母，他们的孩子能够发展出安全关系的比例高出了三到四倍。

创伤与依附的相关研究可以帮助我们了解，这些受过严重创伤的个案在反思自我或关系体验上，遭遇到什么样的困难。这些个案因为无法应付施暴者某些令人难以承受的面向，转而打乱了自己内在的感觉与想法。这些研究同时也印证了克路福理论中的第四项因素，亦即若干孩童尽管曾经遭遇过此类不幸，倘若有愿意照顾他的成人帮助，发展出利用内在表征理解自己或他人想法的心智化能力(mentalization)，也许可以避免精神病理上进一步的发展。

解离性身分疾患的自毁行为大多都可以从精神动力的观点来理解，在这类患者以及许多经历过乱伦或孩童期虐待的个案身上，我们可以发现到“重复受害”(revictimization) 的行为模式。举例来说，这类个案往后惨遭强暴、从娼以及被治疗者性剥削的比例也都较高，值得一提的是，这里头似乎存在着性别上的差异，被侵害的男性较容易认同侵害者，从而在日后成年时侵害他人，而女性则比较容易依附于侵害他们的男性，使得自己甚或是下一代继续受害。

通常遭受父母亲虐待的孩童家庭环境中都缺少可以抚慰他们的照顾者，来消解创伤带来的伤害，因此他们只好转向施虐者寻求关怀，这种特殊的客体关系往往延续到成年之后，比方说，寻找伴侣的时候便可能重蹈覆辙。受暴者往往宁可相信拥有施虐的父母总比完全失去双亲来得好，如同俗话所说的，认识的恶魔和不知道来头的魔鬼相较之下，前者比较不可怕些。关系中的可预测性能够帮助他们抵御被抛弃的威胁，创伤关系一再重复，也是受害者希望能够主动掌控受害经验的一种尝试，受虐者意图在类似幼时创伤、超乎自身控制范围的经验中，寻求控制的可能。

性虐待经常在代间重复出现的现象早已为人所熟知，虐待孩子的父母往往本身就曾经是家暴的受害者。许多案例中这些作父母的，对于自己的纯真在那样小的年纪就被夺走，感到无比地愤怒，他们可能因此嫉妒孩子的童稚之心，因而想要去破坏、毁灭这份他们曾经被狠狠夺走的珍贵之物。

当解离性身分疾患的个案提到过去的性虐待创伤时，他们往往会怪罪自己，甚至连“妓女”或“贱人”这样自我贬抑的称呼都很容易脱口而出；孩子们往往宁可相信是因为自己犯了错、不乖，而必须接受处罚。尽管某种程度来说，这样的羞耻感或罪疚感可以用对于坏父母的内射性认同来解释，另一个理解的可能性，则是将之视为想要为此等骇人经验赋予某种意义的尝试，在保留部分心智化能力的情况下，他们宁可相信错在自己，自己所受的惩罚是应得的，而父母实际上是好人，仍然关心自己，当临床工作者想要说服他们本身没有错时，他们甚至会觉得自己被误解。受害者摆出这样的姿态自然有其适应上的意义，因为将无法控制的外在因子归咎于自己比较能控制的内部问题，有利于消灭无助感。

有关解离性身分疾患的文献一直有这样的倾向，强调解离与分裂这两种防卫机制的不同，杨(Young)提到各个次人格间的差异往往不是那么两极化、大相径庭的自我状态，而是包含了许多重迭的特征，乌默也认为解离性身分疾患中，自体被分裂开来的程度要比客体来得大，恰恰与边缘性人格疾患的状况相反。克路福指出解离和分裂有三种主要的差异：首先，解离和某种心理生物性的转换过程有关；再者，解离所造成的不同状态有其不同的心理生理特征；最后，在次人格之间有失忆所筑起的围栏分隔阻挡。戴维斯与弗洛里所提出的区分方式和克路福雷同，即解离涉及自我状态的分割，而分裂则是对好与坏客体的区隔。

有一份研究更详细地指出这两种防卫机制的相似与相异之处。这两种作用都会对心智内容进行主动的切割与分隔，它们也都被用来抵御某些令人不舒服的经验与情感，同时也都破坏了自体的平顺与连续感；至于在两者的不同点方面，则可以就哪些自我功能受到影响来区分。克恩伯格明白地指出，在分裂作用中主要是冲动控制与忍受焦虑和挫折的能力受到影响；相反地，解离作用中受影响的则是记忆与意识状态。此外，解离作用的影响层面比较广泛，牵涉到许多层面上的分隔，而不只是被极化到两个极端的情绪状态上。

讨论解离性身分疾患的文献多半把焦点集中在自体的区隔上，很少注意到对应于不同自体表征所产生的客体区隔，费尔贝恩是第一个强调孩童内化的不是客体，而是一段客体关系的分析师，戴维斯与佛洛里也碰触到类似的面向，他们提到解离不单只是一种防卫，尽管是用一种撕裂的方式，它还是保护并保存了受虐孩童的整个内在客体世界。葛罗斯坦引用费尔贝恩的说法作出类似的结论：
任何对心智内容的分割，亦即对知觉与经验的分割，都是依据客体以及与每一客体相间的自体来进行，因此从这个角度来看，多重人格疾患的解离作用可以被视为依据客体经验中不兼容的部分，沿垂直方向对自我的切割。

这种理解方式带给我们实务上的启示即是：每个次人格都代表了一个自体与他的幻想内在客体间的关系。布雷纳提到，这些自体、内在自体以及客体关系的组合也可以对应到不同程度的性格病理上，他假想性格的层次也是沿着一个连续轴，从较低阶的解离性格，譬如像典型的多重人格患者，到内在功能统合得比较好的中间地带都有可能发生，同时他也认为存在着一种较高阶的解离性格，其中意识状态的改变对于身分认同几乎没有影响。

治疗考量
给解离性身分疾患或其他解离性疾患患者作心理治疗往往是漫长而辛苦的，很难在短期治疗中获得确定的进展。成功的治疗必须从建立稳固而安全的框架开始。由于这类患者往往在孩童时期遭受过侵害，许多原则必须从一开始便清楚地确立，例如治疗的时间长短、付费方式、预约时段，以及治疗中必须使用话语而避免身体碰触等。在治疗的初期，治疗者可以试着去同理个案的主观经验，因为强大的治疗联盟对于治疗的进展非常重要。

对于经历过童年创伤的人，特别是乱伦受害者来说，往往难以确认谁在为谁做什么。举例来说，在一段父女乱伦关系中，身为受害者的女儿可能逐渐把自己当作满足父亲需求的角色，父亲可能将自己的行为合理化为一种教育的方式，女儿也可能在这段关系里感受到自己是被挑选出来作为父亲欲望的对象，因此对父亲来说是独一无二的。同时，这些感觉也可能带来严重的内心冲突。她期待父母应该要照顾子女的需求，但她本身的经验却是相反的，反倒得调整自己去满足父母的需求；这类个案在心理治疗的过程中可能也会有类似的困惑：在治疗情境下到底谁在替谁做什么?

这类个案可能会对治疗抱持怀疑的态度，对于治疗师的帮忙不置可否，对于展现自主性的后果感到不信任，他们甚至可能会去揣摩治疗师想要什么，而后试图去满足对方的需求，而非自己的需求。

对于治疗师来说，很重要的一点是促使个案把握自己的掌控权(sense of agency)。换句话说，便是帮助他们了解自己在当下主动地重复过去的模式。布伦博格在一篇重提佛洛伊德的第一个歇斯底里个案埃米•冯•N女士的文章中指出，“对于埃米这样的患者，我们没办法治好过去在他们身上发生的事，然而我们可以尝试去治疗，让现在的他们不再为了因应过去的创伤，仍然在重复对自己或他人做相同的事。”

在治疗解离性身分疾患的初期，诠释性的介入手段可能要尽量少用，因为创伤个案往往会将诠释视为对于自身真实感的威胁，虽然对于某些冲突所导致的病理现象进行诠释，是治疗师揭露潜在意义的常用手法，这样做却很容易使得经历过严重创伤的人再次经历创伤与不被认可的感觉，凯林摩建议在这类个案身上采取正面肯定的方法，以消除对方的疑虑，也就是肯定患者有权利去感受他们所感受到的一切，这样做有助于建立更坚实的治疗关系，间接促成往后诠释可以被接纳与重视的氛围。

在有关解离性身分疾患的心理治疗文献中，成功的治疗必须立基于动力学派的观点，早已广为专家们所接受。简单的宣泄或净化无法达到统合或复原的目标。事实上，治疗过程中一再重复创伤经验反而可能会加重个案对于创伤的执念与固着，如果缺乏精神动力方面的理解，治疗恐将陷入“持续宣泄状态”的僵局之中。

着重于移情、阻抗、反移情与修通等动力精神医学的概念，对于复原来说是必要的，在解离性身分疾患的治疗中经常可以发现一个共通的现象，他们时常宁可继续对那个施虐的内在客体保持忠诚，也不肯透过统合与哀悼来弃绝对它的依附。要打破这个与内化客体之间的固着连结，有赖于大量的修通工作，治疗者必须谨记在心，童年创伤的加害人经常是父母或照顾者，亦即个案寻求保护与安全的对象。

当不同的次人格在治疗情境中出现时，治疗师必须以一种很实际的态度将他们当作是同一个人的不同面向来看待，此外，治疗师要留意次人格之间转换的时间点，以便和个案进一步探讨哪些因素促成这样的转变。治疗过程中的解离现象往往是为了要逃离某些痛苦或焦虑时所使用的防卫手段，这种遁逃的需要最终可以被带回到患者的意识之中。

严重解离性疾患个案的动力取向治疗往往因为心智化能力不足而须有所折衷，他们可能会被套牢在心灵等价的模式(psychic equivalence mode)中，无法维持对于移情关系“似假还真”的认知，也就是说，他们在感知上很难区分治疗师在作为一种表征，以及作为一个真实个人之间的差异，他们很容易坚信自己感受到的是事实，而不是可以被“扮演”和理解的念头。尤有甚者，他们对于自己的感受也可能落入同样的圈套，被动的受害者的角色可能被当作是一切赖以为系的基础。
反移情面向
很少有其他的病症可以像解离性身分疾患引起如此强大的反移情反应，阿萨兰与布切里指出，在家庭环境中，乱伦受害者往往不是被当成宝贝，就是变成暴力与虐待施加的对象，同样强烈的两极化反应也可能在成年个案的治疗中出现，许多对个案的情绪反应，都和信任与怀疑之间的对立辩证有关，许多心理卫生专业人士甚至不相信解离性身分疾患是一个真正存在的精神疾病，有些人则认为它是若干受骗上当的治疗师误用催眠术所产生的不良后果。

相反地，不管情节多么古怪离奇，有些治疗师

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