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精神疾病的心理动力治疗 (4)
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的洞见与促使其改变的意图相对抗。佛洛伊德在早年关于治疗技巧的著作中，已经注意到这股强大无比的反抗力量：“治疗当中，阻抗(resistance)亦步亦趋、如影随形。病人的每一个自由联想、每一个在治疗当中的举动，都必定会受到阻抗的影响，并且代表了两股力量折冲之后的妥协结果，即努力要康复的力量，以及与其对抗的力量。”就和移情现象一样，对治疗的阻抗也是无所不在的，而且可以用很多方式来表现，包括迟到、不肯服药、忘了精神科医师所给的建议或诠释、在治疗会谈中不说话、在会谈中只谈无关紧要的小事，或者是忘记付治疗费等等，略举数隅如上。阻抗可以是有意识的、前意识的或无意识的，所有阻抗的共同之处，是试图避开不愉快的感受，不论这个感受是愤怒、罪咎、痛恨、爱(如果是对一个不能去爱的对象，例如治疗师)、妒忌、羞愧、哀恸、焦虑，或者是揉合了以上某些情绪。

阻抗捍卫着病人的疾病。在动力取向的治疗中病人所独具的防卫机制，就是在那些不愉快的感觉浮现台面的时候，用来抵挡住这些感觉的。事实上，我们也可以把阻抗定义为：在精神动力治疗中，病人所展现出来的防卫机制。阻抗和防卫机制的差异，仅仅只在于前者可以被观察到，而后者则是推敲出来的。防卫与阻抗的强度理所当然地与潜藏冲动的强度成正比，就如爱默森所说：“当他高声说着自己是多么正直可靠的时候，我们更要赶快算算被他摸走了几根汤匙。”

动力取向的精神科医师会预料到病人对治疗的阻抗，心中做好准备，在疗程中一点一滴地处理它。当病人不遵从所开立的处方时，其他的治疗者可能会勃然大怒，然而，让动力取向的精神科医师深感好奇的是，病人的阻抗是在保护着什么?病人是在上演哪一出过往的脚本?纵然说“阻抗是一种妨碍”的这种观点，暗示说要移除它才能进行治疗，然而，从更广阔的层面来说，在许多案例中去了解阻抗本身就是一种治疗。佛洛伊德倾向用阻抗来指涉两种现象；一、阻碍病人自由联想的绊脚石，与二、来自病人往昔的重要内在客体关系，借着阻抗，而移转并显现在当下与治疗者之间的关系里。病人阻抗的方式，也可能是透过重新制造出如同过去一样的关系，而影响到诸多现今的关系。举例来说，在童年时期不断反抗父母的病人可能会无意识地与医师作对，在其他的权威性角色面前亦如斯表现；动力取向的临床工作者会帮助病人明了、意识到自己的这些行为模式。
神经生物学与心理治疗
精神动力取向的心理治疗，是动力取向的精神科医师之所以被称为动力取向所不可或缺的一部分。近年来，神经生物学上的发现以非凡的速度添增了我们对心理治疗的知识与了解。以下对这些发现作一番回顾，更可以突显出心理治疗对大脑有不可磨灭的影响，不能只是被当作控制住病人，或只是提供温和的再保证而已。

在一系列的创新实验中，肯德尔(2000年诺贝尔生理医学奖得主)使用海蜗牛（又称海兔)为研究动物，证实了环境中的学习经验会调节基因的表现，使神经突触产生持续不断的改变与增强。在这种动物身上，学习经验会使突触的数目增加两到三倍，因此肯德尔推论，心理治疗也可能造成脑中的突触有类似的变化。心理治疗师的看法是认为，心理治疗的介入可以重塑自体与客体表征；同样的道理，肯德尔认为大脑本身也是个具有可塑性、能灵活变化的构造。如果把心理治疗当成是一种学习，那么心理治疗中所产生的学习历程也可以改变基因的表现，从而修改了突触连结的强度。基因的序列，也就是基因功能的模板，是无法被环境经验所改变的，但是基因的转录功能——基因指挥制造某种特定蛋白的能力——当然会被环境因素所影响与调节。

精神动力取向心理治疗之不可或缺的一部分，是病人对自己的困扰产生洞见。直到最近，就神经学上的变化而言，获得洞见的过程仍然是一个迷。最近由乔—毕曼等人所做的研究开始对此一过程的了解投下一线曙光。他们利用功能性核共振造影与头皮脑电波图的资料，发现到在我们获得灵光一闪的洞见以及非洞见型的理解时，两者所涉及的大脑区域是有所差异的。研究个案如果答对了研究者所问的问题，紧接着请他们指出是否因为他们能够完全洞察这个问题所以才答对时，磁共振造影显示出，相对于那些不了解问题但仍猜对的情况，研究个案因为了解问题才回答正确时，右侧大脑半球的前上侧颞叶脑回有活性增加的情形。头皮脑电波图也显示出，在因为了解问题所以回答正确的前0.3秒，同一个脑区的神经活性有突发性的高频记录。因此，治疗中灵光一现的洞见可能是反映出某种特定的神经活性，就发生在原本混沌不明的因果关系突然变得清晰可解的时候。

芬兰的研究者发现，精神动力取向治疗对于血清素的代谢有显著的影响。一位同时患有边缘性人格疾患与忧郁症的二十五岁年轻男性，在开始为期一年的心理治疗之前，接受单光子电脑断层扫描(SPECT)摄影术，另一位有类似困扰的男性也进行了同样的检查，但并未接受心理治疗或任何其他治疗。与十位正常对照个案相较之下，最初的SPECT显示两位病人在内侧前额叶与丘脑部位的血清素回收情形都明显下降。在一年的心理治疗之后，接受治疗的病人再次进行SPECT 检查，发现血清素的回收情形恢复正常，但是没有接受心理治疗的病人则不然，仍有明显下降的情形。由于接受心理治疗的那位病人并未并用药物治疗，所以这项发现暗示，动力取向的治疗本身可能使血清素的代谢得以回复正常。

在精神医学里，并用心理治疗与药物治疗这两者是愈来愈常见了，因为陆续有证据显示，在许多情形下，合并治疗比单一治疗的效果要来得好。因为这两种治疗都会影响到大脑，所以严格来说都是生物学疗法，然而两种治疗的效应可能是发生在截然不同的脑区。郭达坡等人为17位未服药的单极性忧郁症(unipolar depression)病人进行PET (正子断层造影)检查，在十五到二十次的认知行为治疗疗程前、后各做一次，然后把扫描结果和另一群总数13 位对paroxetine(一种抗郁药物)的药物治疗有反应的忧郁病人比较，结果发现，心理治疗似乎可以在药物治疗发挥作用的脑区之外的地方造成影响。心理治疗相关的变化，是前侧扣带(anterior cingulate)与海马体的代谢活性增加，而背侧、腹侧与内侧的额叶代谢活性下降。相较之下，paroxetine相关的变化，则是前额叶皮质的代谢活性增加，而脑干与膝下扣带(subgenual cingulate) 的代谢活性下降。简言之，心理治疗似乎是以“从上而下”的方式产生作用，而药物则是“由下而上”。

关于心理治疗实务的一项汙名烙印，是寻求心理治疗的病人并非真正感受到痛苦，而只是“担心过度的正常人”罢了，然而，关于社交失落感的神经生物学研究成果，却显示出根本不是这么一回事。艾森伯格等人设计了一项FMRI 的研究，去检验有关于社会隔绝的神经学变化：他们的假设是，社交失落的痛苦所引发的脑部变化，与身体疼痛所造成的变化相似。结果发现，对应于身体疼痛的相关研究结果，被社会隔绝或被排斥的感受会活化同样的脑区。举例来说，我们已知前侧舌叶皮质是与身体疼痛有关的脑区，在研究中发现，因社会隔绝的感受而引发了强烈的社交苦恼时，这个区域也成正比地被活化。潘克赛在一篇针对此研究的评论中写道：“纵贯古今，诗人写下诸多有关心碎之痛的作品。现在，诗人们对人类处境的这种洞察，似乎终于得到了神经生理学研究的支持。”

此外，情绪之苦痛和感觉器官的疼痛也可能完全是两码子事。辛格等人以实验方式来记录大脑活动，先给予自愿受试者疼痛刺激，然后让自愿受试者所爱之人也在同一个房间里承受相同的疼痛刺激，且让受试者目睹，然后比较这两种情况下受试者的大脑活动。fMRI 的结果发现，受试者两侧的前侧岛脑(anterior insula)以及向嘴侧的前侧扣带皮质，在看到心爱的人承受痛苦的时候有神经活化的表现，但是这些脑区在受试者自身接受疼痛刺激的时候，却没有起变化。因此，就像所有优秀的治疗师都知之甚详的，在感受到病人奋力挣扎的情感之苦时，这种痛苦和来自感觉器官的疼痛感是截然不同的。研究者结论道，这种将感觉层面与情感层面的痛苦彼此分离开来的能力，使我们在同理他人时，可以凭着这个系统，而重现他人的内在身体状态与主观感受。

以上对有关心理治疗的新近神经生物学研究所做的一番简短回顾，又引领我们回到本章节最开头的地方所提到的心—脑两难问题。纵然我们已了解，在生物学因素产生症状的情况下，情绪会引发相关脑区的变化，但这绝非意昧着个体基于过去经验、对生活事件所赋予的个人意义与主观诠释，其重要性就因此而减损。在动力精神医学中，我们要把病因与意义这两者区别开来，若丧失了意义的层面，精神医学就变成有脑无心/愚昧无比(mindless)了。既有的精神动力内在冲突可能会依附在生物层面导致的症状之上，结果是症状本身经常变成了表达内在冲突的媒介。可以打这样的比方：把铁屑放在一张纸上，纸底下有个磁铁，则纸张表面的铁屑所排成的形状和移动的方向，会受到底下磁铁的控制；同样地，精神动力的议题也经常会依照其自身的意志，而借用这一股如磁铁般的生物驱力。在精神分裂症患者身上，幻听的产生有一部分是因为神经传导物质的变化所造成，然而，幻听的内容通常会因为病人的精神动力内在冲突，而有其特定的意义。
当代精神医学中，动力取向精神科医师扮演的角色
动力精神医学的训练经验能够大大拓展临床工作者的专业能力。动力取向的一个实质好处，就是注意到人格因素在疾病所扮演的角色。事实上，人格及其对病人所造成的影响是动力取向精神科医师所专长的一个主要领域。裴利等人相当具有说服力地主张，因为没有一种治疗不会牵涉到病人人格的处理与调适，因此，精神动力取向的评估是适用于所有病人的，绝不仅限于那些被转介来做长期精神分析式心理治疗的病人而已。因性格使然对治疗的阻抗，经常会破坏掉治疗，即使是精心设计的治疗计划也一样不能幸免。症状深植于性格结构当中，因此，动力取向的精神科医师体认到，在许多案例中，若不先处理性格结构，是不可能治疗到症状的。

病人无法遵从药物治疗医嘱的原因，通常可以依循移情、反移情与阻抗等这些传统的思考路线来理解。关于动力取向药物治疗的文献，已是汗牛充栋，同时，药物的精神动力意涵可能会对药物处方之遵从度造成严重的阻碍，这一点已得到广泛的共识。在第五章，我会更详尽地讨论到药物治疗的动力学考虑。

并非每一位精神科病人都需要动力取向的治疗。那些对药物、电痉挛治疗、短期心理治疗或是行为减敏感法反应良好的病人，可能不需要求助于动力取向的精神科医师。和其他学派的精神医学一样，动力取向的精神治疗并不能有效地处理所有的精神疾病或病人。

或许，严谨的动力取向治疗应该保留给那些需要它的病人，或是在所有其他疗法都罔效之后进行。然而，如果可以把富含动力学思考的治疗取向应用在大多数——即使不是全部——的病人身上，则可以丰富精神科医师的实务工作，并且，能强化临床工作者掌握人类心灵之谜的识见；此外，它也可以帮助动力取向的精神科医师辨认与了解到自身日常的反移情问题是否造成了干扰，使他们无法有效地作出诊断及给予治疗。在一项针对私人执业与在学术机构任职的精神科医师所做的调查中，蓝斯利与叶格发现，在最被看重的技能中名列第二的是：“可以辨认出反移情的问题及个人的习性，尤其当它们影响到与病人之间的互动时，并且可以积极地面对它们。”动力取向精神医学的独一无二之处，是它能够全面性地触及精神科医师自身在意识与无意识中，对治疗与评估历程所造成的影响。

第二章　动力取向精神医学的理论基础

没有什么能比一个好理论更加实用
——寇特•列文(Kurc Lewin)

就像一个没有六分仪的水手，一位精神科医师如果没有理论就启程航向无意识的暗潮，则很快就会迷航。精神分析理论是动力取向精神医学的基础，它为病人表面上浑沌的内心世界带来秩序、使精神科医生够填补并超越描述层次上的症状分类与诊断标签，并提供了一种进入与理解心灵深处的方法。理论不只引领临床工作者去诊断与了解病人，也提供关于如何治疗的信息。理论的理解帮助精神动力取向的精神科医师决定他要说些什么、在什么时候说、该如何说，以及哪些东西还是别说比较好。

当代动力取向精神医学最少包含四个广泛的精神分析

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症状是心灵的语言——心语！

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