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精神疾病的心理动力治疗 (5)
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理论架构：一、从佛洛伊德古典精神分析理论衍生而来的自我心理学(ego psychology)；二、从梅兰妮•克莱茵与其他“英国学派”成员的著作所衍生而来的客体关系理论(objectrelations theory)；三、源于汉斯•寇哈特及其后许多贡献者的自体心理学(self psychology)；四、依附理论(attachment theory)。

虽然已有许多著作讨论这些学派，这里我们将只检视这四个理论架构的显著特征。接下来各章则会为这里的讨论再“添增血肉”，阐释如何在临床情境下应用它们。
自我心理学
作为一位精神分析的探索者，佛洛伊德早年深深受到地志学模型(如第一章所述)的影响。歇斯底里症状被视为是意念或事件的记忆被潜抑的结果。佛洛伊德假设心理治疗的介入会解除潜抑而唤起记忆，接着，经由详细地以言语来描述一个被忆起的致病意念或事件，伴随着强烈的情绪，可导致症状的解除。例如，一位年轻人的手臂瘫痪可能源于潜抑了想动手殴打父亲的欲望；根据这个模型，这个年轻人可以借着从无意识忆起这个欲望，谈论它，表达对父亲的愤怒，从而恢复手的功能。这个宣泄方法(carhartic merhod)，即所谓的消散作用(abreaction)，将无意识的致病记忆带回到意识当中。

然而地志学模型很快就让佛洛伊德感到受挫，他不断遭遇病人抵抗他自己的治疗操作。有些记忆无法被带回到意识中，因为造成这种阻抗的防卫机制本身也是无意识的，所以也无法触及。这些观察使佛洛伊德断定自我同时有意识与无意识的成分。

随着《自我与本我》(The Ego and the Id)的出版，佛洛伊德引入他的自我(ego)、本我(id)与超我(super ego)三重结构理论(tripartite structural throry)。在这个取代地志学模型的结构模型里，自我被认为殊异于本能驱力。自我的意识面是心灵的执行机体(executive organ)，负责决策与整合知觉资料；自我的无意识面则包括防卫机制(例如潜抑)，以抗衡藏匿在本我之中的强大本能驱力——特别是性驱力(libido即原欲)与攻击性。

本我是全然无意识的内心动源(intrapsychic agency)，只对释放张力有兴趣。能够控制本我的，只有自我的无意识面，以及超我——结构模型中的第三个动源。超我大多是无意识的，但某些部分的确为意识所觉知。这个动源含有道德良心与自我理想，前者禁制(proscribe) (也就是基于内化的父母与社会价值，而命令什么不应该做)；相对的，后者则指定(prescribe) (也就是命令人该做什么，或该成为什么)。相较于自我，超我往往对于本我的对抗更为敏感，因此多半浸淫在无意识中(图2-1)。

自我心理学将内心世界界定为一种动源间的冲突。当原欲与攻击性力求表达与释放时，自我、超我与本我就互相交战。动源之间的冲突产生焦虑，这个焦虑信号(signal anxiety)改变了自我，此时便需要防卫机制的作用。精神官能症状的形成正可以这种方式来理解：冲突产生焦虑，焦虑进一步造成防卫，防卫则导致本我与自我间的彼此妥协。症状就是一种妥协的形构,抵制来自本我的欲望，但也用一种伪装的方式满足了欲望。

例如，一个有强迫性人格疾患的会计师总是担忧上司对自己发怒。其实他暗地里憎恨着上司，他这种想对上司发飙、告诉上司自己是如何看待他的欲望，转而投射为他对上司发怒的焦虑。作为一种无意识的防御，他百般阿谀、谄媚迎合上司，以确保自己绝不可能被归咎对上司发怒，上司却反而被他这种行为惹恼，结果两人之间总是存在一种紧张关系。换句话说，会计师的奉承方式抵御了他自己怒气的爆发，但是它也包含了一种攻击欲望的和缓表达，从这种方式在上司身上所造成的反应便可以得见。

这种妥协的形构是正常的心理过程，精神官能症状只是一种异常的变体。诸性格特质也可以是这种妥协形构，并代表一种对内在冲突的适应性与创造性解决方案。
防卫机制
佛洛伊德承认防卫机制的存在，但他把大部分的注意力都放在潜抑(repression)此一机制上。佛洛伊德的女儿安娜在她的代表性著作《自我与防卫机制》里扩充了佛洛伊德的工作，详尽地描述了九种防卫机制：退化、反向作用、抵消、内射、认同、投射、自我对抗、逆转与升华。更重要的是，她强调对自我的防御运作做更细腻地审视在治疗上所具有的意涵。精神分析师不能只注意去揭露那些来自本我、不被接受的欲望，而必须对于自我所呈现的防御努力当中的种种变化，也给予同等的关注，它们会在治疗过程中以阻抗的方式表现出来。

将精神分析的重心从驱力转移到自我的防御时，安娜•佛洛伊德预见了精神分析与动力取向精神医学从精神官能症状形构转向性格病理的运动。我们现在仍部分地根据典型的防御运作来界定许多形式的人格疾患。因此，动力学派的精神科医师必须广泛熟悉诸防卫机制，因为它们对了解精神官能症问题与人格疾患是很有帮助的。

所有防御的共通点，是保护自我免于本我的本能要求。我们没有一个人没有防御机制，而我们用的是哪些防御手法，则透露出许多关于我们自己的讯息。防御机制的分类方式，通常是依据一个阶序，从不成熟或最病态的一直排列到最成熟、最健康的，而且一个人的防卫机制侧面图是判断其心理健康的良好指标。最普遍的防卫机制，即依照这种阶序列于表2-1 中。

表2-1 防卫机制的阶序
原始防卫
分裂：将自我或他人的经验区隔开来，而无法整合两者。当一个人被面质其行为、思考或情绪上的矛盾时，他(她)会以淡然否认或漠视态度来响应。当自我或他人的两极化面向因彼此不兼容而引起冲突时，使得以用这种防卫来避免。

投射性认同：是一种内在的防卫机制，也是一种人际沟通的方式。这种现象牵涉到一种行为模式，它把微妙的人际压力施加给另一个人，让对方承担自我的某个面向特征，或将某种内在客体投射给对方。而成为投射对象的那个人，就会依照被投射的方式来行为、思考或感受。

投射：面对内心无法接受的冲动及其衍生物时，所表现出来的感知与反应，就好像这些冲动是外来的一样。跟投射性认同的差别，在于投射的对象没有转移。

否认：籍自忽略某些感官讯息，去逃避难以面对的外在现实。

解离：个人在自我认同、记忆、意识或知觉等各领域之连续感的瓦解，是在无能为力与失去主控的情况下，一种维持心理掌控感之假象的方式。虽然跟分裂相似，但在极端的案例中，解离会使人对事件的记忆也产生改变，因为自我与事件之间已经完全脱节。

理想化：把完美或接近完美的属性加诸于他人，以作为一种避免焦虑或其他负面情绪(诸如轻视、嫉妒或愤怒)的方式。

动作化：无法自制地将无意识的欲望或幻想表现出来，以作为一种逃避痛苦情绪的方式。

身体化：将情绪痛苦或其他情感状态转化为身体的症状，并且集中关注于身体的(而不是内心的)问题。

退行：回到更早期的发展阶段或运作方式，以逃避跟当前发展阶段相关的冲突与紧张状态。

分裂幻想：退缩到自己私密的内心世界，以逃避对人际情境的焦虑。
高阶精神官能性防卫
内射：将一个重要他人的某些方面加以内化，以作为当失去该位人士时的一种响应方式。人也会内射一个有敌意的坏客体，作为一种让自己对该客体拥有虚幻控制感的方式。非防御性的内射是正常发展过程的一部分。

认同：以变得像另一个人来内化对方的属性。内射所导致的内化表征，仍会被体验为“他者”，反之，认同则是被体验为自我的一部分。和内射一样，非防御性的认同也是正常发展过程的一部分。

置换：跟某个想法或客体相关的感受，被转换到另一个在某些方面相似的想法或客体上面。

理智化：以过度、抽象的思考来逃避痛苦感受。

隔绝情感：将某个想法和与其相关的情绪状态分离开来，以避免情绪的骚动。

合理化：将不被接纳的态度、信念或行为加以正当化，使其得以为自己所容忍。

性欲化：将性的意义赋予在一客体或行为上，而把负面的经验变成刺激且令人兴奋的，或是藉此挡掉与该客体相连的焦虑。

反向作用：把无法接受的欲望或冲动转换成与之相反的另一面。

潜抑：驱逐无法接受的欲望或冲动，或将它们挡在意识之外。这种反应跟否认的不同之处，在于后者(即否认)跟外来的感官讯息有关，前者则与内在状态有关。

抵消：借着详细解释、一再澄清，或是做出完全相反的事，以试图否定某个先前的评论或行为所包含的带有性意味、带有攻击意味或让人羞愧的意涵。
成熟的防卫
幽默：在困苦的情境中找到滑稽且/或讽刺的成分，来减少让使人不快的情感与个人的不安。这个机制可让人与事件之间多一点距离与客观性，使个人得以反思正在发生的事。

压抑：有意识地决定不去注意特定的感觉、状态与冲动。这种防御与潜抑和否认的不同之处，在于它是有意识而不是无意识的。

禁欲主义：试图消除经验的享乐面，因为该享乐产生了内在冲突。就像独身主义一样，这机制可以有助于超验与灵性的目标。

利他主义：将他人的需求置于自己的需求之上，戮力以赴。利他的行为可用于解决自恋的问题，但也可以是伟大成就与对社会产生积极贡献的泉源。

预期：籍着对未来成果与成就的计划与思考，来延迟立即的满足欲求。

升华：把遭社会所反对、或是自身内心无法接受的目标，转化成社会可接受的目标。
自我的适应面
自我对心灵的重要性不只限于防御运作而已。海因兹•哈特曼(Heinz Hartmann)因为关注自我的非防卫面向，而成为当代自我心理学最重要的贡献者之一。他让自我远离本我，而重新把自我聚焦于外在世界。哈特曼坚持自我有一个“无冲突的领域”是独立于本我驱力与冲突之外而发展的。给定一个“一般可预期的坏境”，那么某些在出生时就出现的自主性自我这些功能包括思考、学习、知觉、动作控制与语言等等。因此，哈特曼的适应性观点，即认为自我存在一个自主、无冲突的领域，实是衍生自他的观念。哈特曼相信，借着消解性欲与攻击的能量，甚至某些防御也会切断与本我本能驱力的关连，而衍生为自主或可调适的防卫能力。

戴维•拉帕坡与伊迪丝•贾克森针对哈特曼尚未完成的，进一步将他对自我心理学的开创性贡献加以精炼。今天，作为病人精神动力评估的部分例行程序，亦即临床工作者需考虑到的自我功能、自我强度及自我脆弱度等等，已经是司空见惯的事。贝拉克等人系统化地将自我功能变成可供研究与临床评估的量表。最重要的自我功能包括现实感、冲动控制、思考过程、判断力、综摄—整合功能、掌握—胜任、一级与次级的自主能力等等。
客体关系理论
自我心理学的观点认为驱力(即性欲与攻击性)是首要的，相对地，客体关系是次要的(精神分析书写有一个既定但也许是不幸的传统：用客体这个词来意指人。尽管客体的讲法多少带点贬损的意味，但为了维持一贯性与清晰度，我还是沿用这个词)。也就是说，婴儿最迫切的任务，就是在驱力的压力下释放张力。另一方面，客体关系理论则主张驱力是在关系的脉络中涌现(例如，婴儿—母亲的关系配对)，因此两者不能相互割离。有些客体理论家甚至暗示，驱力主要是朝向对客体的追寻，而非减轻张力。

用最简单的话说，客体关系理论涵盖了一种转化的过程，也就是要把人际关系转为内在的关系表征。在小孩成长过程中，他们不只是内化一个客体或人而己，而是将整个关系都内化。正面的、爱的经验原型是在婴儿的养育时期形成的，这个原型包括一个自体(受抚育的婴儿)的正面经验，一个客体(关注、照护的母亲)的正面经验，以及一个正面的情感经验(喜乐、满足)。当饥饿感来袭、而婴儿的母亲又非触手可及的时候，负面的原型经验就发生了，包括一个自体(受挫的、有所求的婴儿)的负面经验，一个漠视的、让人挫折的客体(遥不可及的母亲)，以及愤怒或是恐惧的负面经验。最后，这两种原型被内化为两组对立的客体关系，两者都包含一个自体表征，一个客体表征，以及自体与客体两者之间的情感连结。

婴儿将母亲内化，通常被称为内射，肇始于那些在母亲哺育婴儿时伴随出现的生理感觉，但是要等到内、外之间的界线发展出来后，这种内化才可能有意义。差不多在第十六个月大时，对母亲的片段意象渐渐整合成持久的心理表征，而同时间一个持久的自体表征也形成，一开始是一个

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