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精神疾病的心理动力治疗 (44)
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现童年受虐的经验。费尼切尔相信，受虐癖患者是在进行某种牺牲——接受一个“较轻的邪恶”以取代阉割。他们也可能坚信他们应为自我矛盾的虐待幻想而受惩罚。在某些案例中，病患为了免于分离焦虑而屈服于虐待。他们经常深信虐待－受虐的关系是维系客体唯一可能的方式：虐待的关系总比完全没有关系来得好。

虐待与受虐的独特性，在于这两者是唯一被认可惯常出现于两性的古典性倒错。虽然刻板印象里受虐是与女性连在一起，然而，较温和的虐待与受虐幻想几乎普遍存在于每个人。男同性恋的性行为与女娼的报告甚至显示，男性的受虐性行为或许更普遍。受虐癖(masochism)这个词汇源自沙瑟－梅佐克的名字，事实上，这位十九世纪的奥地利作家就是一位描绘男性性受虐的诗人。所有的性兴奋可能实际上都与攻击性愿望有关。带着性压抑来求助于心理治疗或精神分析的病患，经常会表示高度的虐待幻想妨碍了他们与其他人在性方面的接触。

从关系的角度来看，性虐待狂经常源自一特殊的内在客体关系，在此关系中，吝于付出且疏远的客体，必须奋力克服阻抗，才能回应那相应的自体表征。相同地，屈服于受虐癖，或许也是在重演一种内在客体关系，在这客体关系中，客体只有在自体被羞辱时，才有所回应。

从自体心理学的观点，受虐行为是发狂般地、努力恢复活着的感觉或自体凝聚感。虽然明明看来是自毁行为，病患却可视这种受虐为一种自我修复。史托罗洛等人曾报告一名十九岁重度病患的治疗。这名病患要求治疗师打她，当治疗师持续探问为何她会希望治疗师这么做，她回应道：“身体的痛楚总好过心灵的死亡。”若没有别人施予身体的痛楚及虐待，这名病患便觉得自己不存在、和任何人都不相干。作者注意到，受虐癖病人竭尽一生的力气以满足父母亲的需求，因此，他们自己的内在情感经验变得淡漠而难以触及，因为这已经在满足父母亲的同时被牺牲掉了。

利用网络的优势，自称为“BDSM”的个人或伴侣成立了相当活跃的社交组织。除了虐待与受虐，这几个缩写也指涉着奴役/惩戒(bondage/discipline)与支配/屈从(domination/submission)的伴侣关系。有些人也许偏好被五花大绑或被约束，而有些人则主动寻求惩罚。通常，忍受痛苦被用来作为建立关系的一种模式。在某些配对中，屈从的人就是享受将权力交付给支配角色的伴侣，然后在生活的各个领域都言听计从，如此看来，痛苦或许不是受虐的主要目标。这些组织会订定一些规则，注重安全性和双方同意原则，譬如不可丢下伴侣单独一人，或当动作太过分了必须停止时，彼此要说清楚。大部分参与这种双方同意之配对关系的人并不会寻求精神科治疗。
恋物癖
恋物癖者为了达到性兴奋，需要使用无生命的物体，通常是一件女性内衣，或一只鞋子，或一个生殖器以外的身体部位。佛洛伊德起初认为恋物癖是源自阉割焦虑，被选来当作所恋之物的物体，在象征意义上，代表了“女性的阴茎”，这种换置帮助恋物癖者克服阉割焦虑。佛洛伊德的前提是，当男性觉察到女性生殖器的存在时，使他更加害怕失去自己的生殖器、变成一个女人。佛洛伊德认为这种无意识中的象征化，阐明了尚属常见的恋物癖。据此推论，佛洛伊德发展出分裂自我(splitting of the ego)之概念——有两组互相矛盾的念头，同时存在恋物癖者的内心：否认阉割却也肯定了阉割，而所恋之物则代表了两者。

虽然格陵那奎也视阉割焦虑为理解恋物癖之中心思想，但她亦指出其源头是在更早的前生殖器期之困扰。在生命早期前几个月，慢性、创伤性的互动，对于形成恋物癖有相当作用，因为母－婴关系的严重问题，婴儿无法被母亲或过渡客体所安抚，为了要获得身体之完整感，婴儿因此需要一个所恋之物，一些“足以令人安心的、坚硬的、坚挺的、不会改变形状而且牢靠坚韧的”东西。这些早期前生殖器期的困扰，稍后在男孩或成年男性再度关注于生殖器完整性时，会被再次活化。在本质上，格陵那奎认为所恋之物在功能上类似过渡客体。

寇哈特对恋物癖持类似之观点，只是以自体心理学之语汇表达。他描述一位男性病患童年生活的特色，即是母亲遥不可及所带来的创伤经验。这名病患以内裤作为所恋之物，以此作为遥不可及的自体客体之替代物。相对于母亲所带来的无助感，他对这个非人版本的自体客体可以全盘控制。因此，原本看来是对所恋之物有强烈的性需求，实际上是反应了丧失自体感所造成的严重焦虑。

更多晚近对恋物癖的论述，己把概念扩展到将恋物癖纳入一系列现象之范围里的一部分，此现象是赋予一个外在物体神奇的力量与幻象，籍以控制焦虑。恋物癖也被扩展到无生命的物体之外，而且女性，一如男性，也同样有恋物癖。与其说是企图将恋物癖连结到某个特定发展时期的焦虑，当代的论点更将焦点放在自我(ego)寻求一外在物体以掌控焦虑的需求。在一前瞻性追踪研究中，玛西和沙博格描绘一名迷恋残肢的恋物癖患者，这名三十岁男性回忆起他在五、六岁时，恋物癖是怎么开始的。个人史资料以及双亲和婴儿互动的影片纪录，伴随着病患自己的历史回顾，对恋物的演变提供了一个复杂且具启发性的观点。很显然地，有几个因素一起作用，包括与母亲及父亲之间不寻常地强烈的、会引发性兴奋的关系，容易产生强烈心理生理兴奋的倾向，自我安抚的困难，双亲对孩童心理世界过分警觉且高度敏感，以及在孩子三岁时有十周的时间失去父亲的早期经验。这个实际的创伤似乎促成了对分离焦虑的易感性。这种独特的恋物方式，即残肢之印象，也可能与一位照顾者有关。这名照顾者曾脚裹石膏，而小男孩总焦虑着石膏会“掉下来”。玛西与沙博格推论，在这名个案中，恋物癖可能与一种内在的创伤后游戏有关。
恋童癖
在所有性倒错中，恋童癖(pedophilia)最容易引起治疗者的嫌恶与不屑。在满足其性欲的同时，恋童癖者也造成无辜孩童无可挽回的伤害。临床治疗者心中若有一些概念架构或精神动力式推论，在试图治疗此类病患时，较能维持一定程度的同理与理解。根据古典观点，恋童癖重现了一种自恋式客体选择，亦即恋童癖者将孩童视为他自己身为小孩时的映像(mirror image)。恋童癖者也被视为是无能、软弱的一群人，他们以孩童为性对象是因为小孩比较无法抵抗，也比成年伴侣引发较少的焦虑，因此让恋童癖者得以避免阉割焦虑。

在临床实务上，很多恋童癖者有严重的人格疾患。一项针对入狱监禁的恋童癖者之研究，发现60% 有人格疾患：20% 有自恋性人格疾患，22.5% 有反社会性人格疾患。和青春期之前的孩童发生性行为，可以稳住恋童癖者脆弱的自尊。相同地，很多有着这类性倒错的人士会选择可以和孩童互动的职业，因为孩子们将他们理想化的反应，往往可帮助他们维持正面的自我观感。反之，恋童癖者也常理想化这些孩子；因此，与小孩的性行为亦涉及无意识中与理想客体融合之幻想，或者，修复出一个富于青春活力、理想化的自体。经由与儿童发生性关系，可以抵御年岁老去与死亡的焦虑。

当恋童行为发生在合并严重反社会特质的自恋性人格疾患，或是明显的精神病质性格结构(见第十七章)之一部分时，此行为之无意识决定因素可能与虐待狂之精神动力密切相关。对孩童之性征服乃是报复的工具，恋童癖者往往本身就是童年性侵害的受害者，就在他们从被动创伤转变成主动犯罪的过程中，伴随着胜利感与权力感。

某些恋童癖者的性行为仅限于与亲生或继养子女的乱伦关系，此时，权力与攻击也是他们所着重的。这些男性时常觉得不为妻子所爱，他们借着表现出一副受害者的模样，引发孩子想要担任照顾者角色的反应。然而，在他们受难者表象的另一面，是对性伴侣的掌控感和权力感。这些乱伦的父亲往往对女性怀有极度的敌意，他们经常把阴茎当作报复女性的武器。有些人甚至承认，强烈的愤怒也会引发勃起。

恋童癖者通常可分为固着型或退化型。固着型恋童癖者，从青春期在性方面就被更为稚龄的人所吸引，而退化型恋童癖者通常在成年之后才如此。固着型恋童癖者一般而言是攻击男孩，而退化型恋童癖者多半是性侵犯女孩。那些侵犯女孩的人，典型的型态是在家中遂行侵犯，成为乱伦关系的一部分，并倾向于只针对少数受害者。固着型恋童癖者把男孩当做性欲对象，倾向于有众多目标，并猎寻离家的男孩。因为退化型恋童癖者亦可被成年女性所吸引，其预后远优于锁定男孩的固着型恋童癖者。

针对恋童癖患者所拟定的整体治疗计划，必须考虑到共病症的问题。儿童性骚扰者被证实有重度的精神病理，焦虑疾患及轻郁症亦常见于恋童癖者，同时伴随广泛的性格病理。
扮异性癖
在扮异性癖中，男性病患穿着女性装扮、引发性兴奋，进而和异性性交或自慰。病患在着男装时，其行为举止是传统男性风范，但穿着女装时，就变得女性化起来。古典精神分析对装扮成异性的理解，涉及“阳具母亲”(phallic mother)这个概念。籍由想象他的母亲拥有一个阴茎，即使不那么清晰可见，小男孩可以因此克服他的阉割焦虑，而装扮成异性的举动，即是对阳具母亲的认同。

在更为原始的层次，小男孩认同其母亲以避免分离焦虑。当察觉到他与母亲的生殖器有所差异时，会引发即将失去母亲的焦虑，因为他们是彼此分离的个体。临床经验显示，当扮异性癖者身着异性服装时，普遍会感受到与内在母性客体有某种程度的融合，而这可以安抚他们，免于失去内在抚慰母性之存在的危机。这类男性经常是异性恋者，而且绝大多数适应良好。一项188 名异性装扮男性的研究中，发现他们在性功能、人格与情绪困扰之测验上和一般男性皆无差异。这些人极少寻求精神科治疗。另一方面，跨性(transgender)和变性(transsexual)男性比起异性装扮者有较多精神症状、较少性欲，且自我身体形象(body image)较差。虽然一般而言扮异性癖者，自认为是异性恋男性，但有些人在中年时前来门诊，认为他们已成为变性者。这类个案不被认为是那种需要外科变性手术的真正变性人，因为变性与扮异性癖两者并存的情形极为罕见。
治疗考量
治疗性癖症患者是非常困难的。经年累月下，他们已发展出一套缜密精细的情色方案来解决他们的问题，并且绝少顾意放弃它。怎么会有人想要停止可以带来极度快感的行为呢?大部分的性倒错是自我协调的；只有很特殊的病患为症状所苦，才会心甘情愿寻求治疗。恋物癖者通常视他们的恋物癖只不过是个人的小小癖好，当然不是什么精神症状。他们多半是为了其他原因而求助，随后才在治疗或分析过程中浮现出恋物癖来。

绝大多数性癖症患者是在压力下前来治疗。婚姻危机可能使扮异性癖者在离婚的威胁下前来就诊。在窥淫癖、露阴癖，尤其是恋童癖的案例中，则是因为官司的压力，被要求以治疗作为缓刑的条件，或是作为监禁处分的替代方式。开庭日期可能就快到了，所以病患会假装接受治疗，让自己在法庭上“看起来很好”，影响法官而撤销起诉。在大部分性癖症个案，首要之务是厘清其法律状况。临床工作者可能会在法庭判决之后，才开始考虑是否给予长期治疗。在所有法律问题解决之后仍继续寻求治疗的病患，预后可能较佳。

另一个治疗性倒错病患的主要障碍是他们所引发的反移情。倘若我们实际上都挣扎于无意识的性倒错愿望，如同佛洛伊德及其后许多研究者一再阐述的，那么以下的推论就很合理：我们对性倒错病患的反应，就如向我们对自己性倒错冲动的反应一样，心怀厌恶、焦虑与不屑。我们自然的冲动就是以惩罚来回应——以道德驯化之、斥责之、训诫之，尽一切力量来“踩熄”性倒错。看到有人容许这种冲动如脱缰野马，我们在惊恐中退避三舍，因为我们自己是如此小心翼翼地控制这种冲动；然而，在聆听病人详尽描述其性行为之细节时，我们也享受了窥淫的快感。另一种反移情的倾向是和病人共谋，避谈性倒错而净说些病人其他方面的生活，藉由避谈性病理的这整个部分，临床工作者因而逃避了自己厌恶与鄙夷的感受。面对某些病患——特别是恋童癖患者，某些治疗师可能觉得他们就是帮不上忙，因为自己本身有强烈的反移情憎恨，在这种情况下，最好将病患转介他处。

最后一个令性倒错难以治疗的原因是伴随的精神病理。一项针对113 位因性侵害而定罪的男性之研究发现，85% 有物质使用疾患，且56% 符合反社会性人格疾患的诊断准则。性倒错幻想与行为本身就已经够难改变了，而严重的物质依赖或反社会性格病理，使情况更加复杂

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