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精神疾病的心理动力治疗 (45)
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，预后也因而更差。

性癖症的治疗，尤其是牵涉到恋童癖及其他性侵害罪行时，究竟有没有效，依然是引发高度争议的议题。虽有令人振奋的研究成果，但其追踪所使用之成效测量指标效度仍相当有问题。若使用逮捕纪录来测量再犯率，以此作为成效指标，只能囊括少部分个案。因为，举例而言，全天候监看恋童癖者是不可能的，所以研究者无法确定他们是否持续地将冲动变成实际骚扰儿童的举动。

绝大多数针对性癖症治疗效益的研究都是以性侵害加害人为样本。然而，大部分的性犯罪都不是性癖症所为，再者，大部分性癖症主要是对个体本身造成影响，而非直接导致性犯罪。因此在这些性癖症实证研究中所引用的族群是有偏颇的，使得判断治疗是否有效相当困难。目前我们尚未有坚实之立足点，可宣称某种特定的心理治疗对某一种性癖症或所有的性癖症有特定疗效。

大部分的治疗计划皆为整合型治疗模式，而且个别量身订做。在某些种类之性倒错的治疗议题上，精神分析与心理治疗的相关文献非常丰富。除精神动力取向治疗外，认知行为治疗、行为再制约(reconditioning)以及复发预防也常被运用，且对某些病患相当有用。一般而言，治疗目标包括帮助病患克服否认、帮助他们建立对受害者的同理心；辨认并治疗偏差的性冲动；辨认出社交缺陷及不当的因应技巧；挑战认知扭曲；发展出详尽的预防复发计划，包括避开病患可能被引诱的情境。

在许多性癖症的当代治疗里，尤其是在一些性犯罪的情况下，会合并使用心理治疗与降低睪固酮的药物。然而这类物质有些有严重的副作用，包括精子制造减少、给予葡萄糖负荷后的高胰岛素血症、体重增加、乳房结节、血栓以及肾上腺抑制，亦有增加肝细胞癌危险之可能性。因此，有些人尝试使用较温和的方法，譬如选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)和黄体素释放荷尔蒙促动剂。
心理治疗
偏重表达的表达性－支持性个别心理治疗，或许在某些性癖症案例中是较佳的疗法，但是治疗师的期待不能太高。虽然许多病患会在客体连系性(object relatedness)与自我功能方面有可观之斩获，但他们潜伏于下的性倒错倾向则改变的幅度较小。一般而言，那些性格结构程度较高的，比起边缘程度的病患有较佳之成效。

相同地，具有心理悟性的病患有某种程度的动机、对他们的症状有某种程度的苦恼，以及对其症状之起源好奇者，相较于没有这些特质的人，效果可能比较好。

在对性癖症患者施予动力取向心理治疗时，经常会出现某些问题。这些病人很少愿意讨论性倒错本身，而且经常主动声称对他们而言这不再是问题了。虽然心理治疗师必须治疗与性癖症相关的其他疾患，但也必须从一开始就强力面质这种否认的态度。治疗的任务之一，即是将性倒错行为与病患人格功能中的核心部位整合在一起，使得性倒错行为可以和病患其他的生活放在一起讨论。病人人格中的垂直分裂可能会引发相应而独特的移情现象，每一种移情会产生相对应的反移情，这些反移情通常会与性倒错有某种形式的共谋。郭德堡建议，治疗师必须体认到性倒错行为对病患的情绪存活感是不可或缺的，但也同时视之为了解及消除的目标。他提到，从这个角度来看，移情中的垂直分裂会激荡出治疗师相对应的分裂反应。

另一个在心理治疗中常见的两难，集中在是否应避免用惩罚的角度来面对病人的性倒错行为。美国多数州都有通报法，要求在精神科治疗过程中发现有恋童癖行为时，治疗师必须打破保密原则。姑且不论法律与道德上的考量，性倒错行为亦容易引起治疗师强烈不以为然的反应，敏感的病患常可察觉到治疗师挣扎着克制自己挞伐病态的欲望。狡黯的病患会利用治疗师的这种反移情挣扎，指控治疗师态度苛刻残酷，只重视性倒错症状。病患也可能避谈症状本身，却宣称他们有羞愧、难堪与耻辱的感受。

倘若病人可以克服初期的阻抗，建立治疗联盟，以理解自身的性倒错症状，那么病患和治疗师便可开始追寻此症状的无意识意义，及此症状在病人人格中所担负之功能。大部分的性癖症都是在客体关系的脉络下运作，但病患并不自知。许多性癖症病患以为他们的幻想与行为在本质上与心理因素无关，而且不自觉其症状与情绪状态之间，或症状与生活事件之间的关联，这些关联都会增加他们对症状的需索。因此，治疗师的努力都得投注在解释这些关联性上面。

S 先生是位二十二岁的大学生，在一次校园暴露事件遭逮捕后住院。他惯于在女生宿舍停车场中，坐在自己车内，将生殖器露出来。女学生经过时，有些人会望向车内、反应震惊，而这使他兴奋不已。在他短期住院期间，S 先生同意开始心理治疗，但基本上他是不情愿的。他告诉他的治疗师，被逮捕及住院的难堪与沮丧就足以防止他再犯，他宁可在治疗中讨论别的问题，诸如他自尊的问题，还有无法在学校专心请书。

治疗者对这种否认提出面质，并提醒他露阴癖的问题并没有单单因为住院就消失。出院之后S 先生持续挣扎于他的暴露冲动，偶尔会屈服其下。每当他在治疗中谈到这种冲动，治疗师就请他回想这些冲动或行动是否有一些促发因素。S 先生努力回想诱发的事件成情绪时，看来倒真是满脸疑惑，可见得他的暴露欲望与自我认同是如此地密不可分，以致他不认为这源自于任何与情感或人际关系有关的情境。

在某次S 先生的暴露行为之后，他的治疗师指出，这次行为是紧接发生在他班上一个年轻女性拒绝和他约会之后。S 先生承认，他感觉遭到断然拒绝和被羞辱，也了解到暴露自己可能是当女性未对他有所回应时，他自身愤怒与报复心的表现。他开始注意到每当他正在追求的女性拒绝他时，他的暴露冲动便会增强。在治疗师的帮忙下，S先生能够将他对女性的愤怒，连结到对母亲深层的怨恨，因为在他两岁大时，母亲外出回复全职工作。

当治疗进展到S 先生和女性关系的敏感地带，他断然终止治疗。然而数年后，他写信给治疗师，捉到他已找到克服暴露冲动的窍门了。虽然他的暴露倾向偶尔仍会困扰他，但他靠着教导自己“学习爱女人”而能控制这个冲动。透过和一名年轻女性的正向关系，他发觉，有些女性的确在乎他。他感谢治疗师帮助他看清他曾经曲解女性对他的感情。当他领悟到女性并不会因为他是男人就不假思索地憎恨他，他就比较不害怕与她们在一起，也比较不会不由自主地要透过暴露行为来报复她们。

婚姻治疗可能是成功治疗性癖症的关键。首先，婚姻危机可能促使病患寻求治疗。婚姻治疗可以帮助厘清性倒错行为如何反映出婚姻关系里，性爱与情绪上所遭遇的困境。治疗也可以听除妻子不必要的罪恶感以及得为这个行为负责的感受，还可以促使妻子觉得自己可以协助解决问题，而非造成问题的原因之一。深入探询婚姻失和，也可能发掘性癖症其实是一个涵容器或“代罪羔羊”，可以转移焦点，使夫妻间不用去触碰婚姻中问题更大的地方。因此，临床工作者必须极具创意，在治疗困难的性癖症个案时，善用病患的伴侣作为协同治疗师。譬如，一名露阴癖男性对一连串的治疗皆无反应，只有当妻子同意他到哪儿她都开车载他去，症状才得以控制。在扮异性癖的案例中，治疗的重点在于帮助妻子接受先生的异装行为不太可能改变，协助她更能忍受先生穿着女性衣物的需求。

当恋童癖发生于乱伦关系中，家族治疗照惯例是整体治疗计划的一部分。典型的例子里，母亲也是乱伦的同谋，因为父女(偶尔是父子)性关系昭然若揭，她却睁一双眼、闭一只眼。这些母亲多半在成长过程中，同时扮演父母亲一般的角色，也就是亲职化的孩童(parentified child)，在孩童时从未得到她们所需要的关照，因为她们太忙于照顾双亲和手足。她们倾向于嫁给高度需求的、依赖的男性，以延续她们照顾他人之习性。因长期感觉被忽略，这样家庭中的母亲很可能对养儿育女的态度犹疑不定，孩子出生后，她可能感受到排山倒海的压力，并因此忽略她的先生。当母亲、父亲之间愈来愈疏离，父亲因而转向孩子之一(通常是长女)寻求呵护，导致第二代重复在成长过程中同时扮演父母亲角色之模式。这个孩子可能会觉得她有扮演母亲角色的职责，当其中一部分的任务是满足父亲的性需求时，她就可能牺牲自己的需求与权利，屈服于他。她的存在是为了满足别人的需求。事实上，乱伦案例的家族治疗经常显示，受害者会保护加害者，并持续忠于加害者。要仔细注意这些家庭动力，家族治疗才能生效。要认可并尊重受害者对加害者的忠诚，若能将焦点摆在父亲对建立关系与情感连结的需求，而非着墨于性或性倒错，这也多有帮助。往往乱伦受害者会说他们在原生家庭里，唯一曾感受到的温暖就是来自父亲。治疗师也必须同理地探讨母亲在情绪资源方面的匮乏，并且强化她的自我效能。治疗师若采取找出凶手、惩罚坏人的策略来处理这一家人，将会遭遇巨大的阻抗——家庭成员将会“团成一圈，抵御外侮”(circle the wagons)，以逐出不懂得尊重家庭系统内在平衡的外来攻击者。

动力取向团体心理治疗是另一种有效治疗性倒错患者的形式。窥淫癖者与露阴癖者对团体治疗的反应良好。在一项研究中，24个病人中有21位在六到三十六个月的追踪期间复原或有所改善。法律强制的性侵害施暴者团体治疗，譬如恋童癖者，即使是以门诊治疗之方式，亦有令人满意的成果。这些团体中，其他加害人同时提供了支持与面质，他们都很清楚病患的问题，就像药瘾者或酒瘾者所组成的同构型团体，可以发挥团体压力的作用以改变毁灭性行为。冈萨兰和布切里发现，若团体组成能排除严重的恋童癖者——亦即患有器质性脑症候群、精神病、物质滥用、纯粹的社会病质，及重度性倒错的病患们，则有助于找出一群对表达性团体心理治疗反应良好的恋童癖者。虽然，在他们的加害人团体中，病患经常不承认自己有责任，把罪责推给别人，但许多人仍有无意识的罪疚感，而且对于被人揭发感到很深的羞耻与羞辱感。然而，典型的情况是这些感受会被病患挡掉，对心理治疗之探索表现出极大的阻抗。因为治疗是法庭强制的，许多加害人会将团体治疗师视为法庭的代理人，因此摆出一副“混时间”的态度。社会病质程度较轻微者，与无意识罪恶感较强烈的人，最终将能利用团体治疗的历程，了解到他们对性的憎恨源自于他们被爱的渴望。这层领悟帮助病患更能控制性冲动，也使他们建立客体关系的能力有所改善。
住院治疗
最可能被安排住院的性癖症病患是恋童癖者，其次是接受门诊治疗仍无法控制行为的露阴癖者。在心理治疗中会遇到的反移情问题，同样也会出现在住院治疗时。病患否认其性倒错行为，也会导致工作人员与其同谋，只讨论其他问题。一个露阴癖者可以习惯性地坐在病房交谊室，运动裤下的勃起显而易见，然而却没有一位护理人员报告有注意到这个行为，直到医师指出，这位病患的反移情表现之一，就是让人不敢看他；这个病患也常全身赤裸地站在房里，直到女护士巡房、看到他时，他就状似又惊又气。当医师在病房团体聚会提到这个行为时，病患指控医师既粗鲁又残忍，让他在同侪面前丢人现眼，藉此试图鼓动病友支持他。

一般而言，性癖症患者会拒绝在病房团体聚会中讨论他们的问题。然而，若工作人员真的顺从他们的请求，在治疗性聚会中回避性的议题，工作人员就形同与病患共谋，使病患从入院到出院都没有处理最初造成住院的性倒错。许多恋童癖者都是非常和善的人，足以迷惑其他的病患逃避掉面质。

T 先生是位四十一岁的教师，多年来广泛地涉足恋童癖性行为。当医院工作人员坚持T 先生一定要在病房聚会中提及其骚扰儿童的行为， T 先生顺服地照做，但陈述的方式让在场没有任何一位病人批评他。他先说他爱小孩，并关心美国的未来，他长篇大论地谈及他对自己两个女儿的爱，而且担忧此次住院可能影响女儿。他承认和儿童的性行为，但说来让人觉得好似无伤大雅。他解释他从未强迫任何一个小孩进行性行为，而且他宣称，事实上，他所有的受害者都很享受与他之间的身体接触。他使用像“抱一下”或“碰一下”之类的字眼，并且坚持这些行为总在表示友好的情境下发生。在他叙述完这些事情后，其他病患都相当同情他。负责主持聚会的精神科医师询问是否有人对T 先生的行为感到震惊或反感，结果没有人表示有这种反应。

医院里的恋童癖者也许根本就瘫痪掉病患团体，使其他病患无从给予有效的回应。此外，那些有着明显反社会性人格特质的，也许干脆撒谎，如此一来，在住院过程中根本无法触及他们的性倒错行为。曾有这样一位病患

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