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精神疾病的心理动力治疗 (48)
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果?忧郁和酒瘾是否为分别独立存在的疾病状态?相较于临床工作者，研究者对这类的问题显得更感兴趣。当酒瘾者酒醒之际，回首酒瘾对其人生所造成的毁坏，他们通常极为忧郁。此种忧郁根源于发现到自己伤害了别人(经常是对他们而言最重要的人)，并因此深感痛苦。他们也会哀悼因成瘾行为而丧失或摧毁的事物，例如人际关系或财物。抗忧郁药物或许可以减轻忧郁症状，心理治疗则有助于走过这些痛苦经验的过程。当然，酒瘾患者的治疗计划中，也必须包括对自杀危险的评估和治疗。自杀个案中有25% 为酒瘾患者，而酒瘾患者自杀的可能性是正常人的60 到120 倍。当忧郁和酒瘾两者同时存在时，经由加成或累加的效果，会造成急性自杀危险性异常地升高。

另一项强调酒瘾发生在一个“人”身上的用意，在于指出每个人可能对于不同的治疗选择，具有不同的偏好和接受程度。多帝斯指出：“某些患者只适合心理治疗，某些患者只顾意接受AA，另外有一些最好同时接受两者的合并治疗。正确的治疗处方必须仰赖个别的临床判断。”虽然斐伦特宣称，对酒瘾患者使用心理治疗是徒劳无功的，但有些病患却能在只接受心理治疗的状态下保持滴酒不沾。心理治疗师只发掘患者无意识的饮酒动机，却忽略其实际出现之饮酒行为，这种酒瘾患者的动力取向心理治疗常不幸地成为被攻击的样版。心理治疗的确可能被一些病患息或治疗者滥用，但并不表示其应被排除于酒瘾治疗的考虑之外。

参与AA 的患者，经常同时也接受心理治疗。研究显示，超过90% 在AA 中戒酒成功的患者，认为心理治疗对他们有所帮助，心理治疗与AA时常能相辅相成。多帝斯观察到，酒瘾患者可能对AA组织发展出自体心理学术语里所称的理想化或镜映移情，他们视AA为生活中给予自己温暖与支持的理想形象。此种移情可能会与心理治疗里的移情区隔开来，但是，治疗师最好耐着性子不要急于分析它。最终，AA的自体客体功能可被充分地内化，使患者的自尊和自我照顾能力得以提升；而在内化到达一定程度时，治疗师可调整治疗方向，自支持取向转往更为表达取向的心理治疗。

多数从事酒瘾治疗的治疗师认为，心理治疗须在戒酒的状态里才能发挥疗效。但治疗师也了解复发是常见的，他们多数愿意尝试和具备动机的患者一同发掘诱使其复发的压力源，并讨论未来如何避免此类高危险情境的策略。倘若患者持续大量饮酒或欠缺探索饮酒原因之动机或兴趣时，转而使用住院戒瘾治疗可能较为适当。精神动力取向的治疗目标在于将患者对滥用物质的需求，转回到对人的需求，其中也包括对治疗师的需求。

团体心理治疗常用于门诊和住院酒瘾病人之治疗。在一个比较精神动力团体治疗和认知行为治疗对酒精依赖病人疗效的随机分派对照研究中，两组病人在接受十五次每周90 分钟的团体治疗后，都获得改善。在十五个月的追踪期间里，精神动力组维持较正向的饮酒模式，相较之下，认知行为组则随时间拉长而出现复发的情形。

有些治疗者(例如冈堤南)认为，应谨慎避免面质的方式。由于许多酒瘾患者在调节诸如焦虑、忧郁和愤怒等情感上有困难，在团体中使用面质技巧可能会适得其反，甚至造成伤害。古柏也同意面质应被审慎地使用，他相信治疗者应该同理酒瘾患者为逃离痛苦情感而有防卫自身的需求。古柏倡议，住院团体应聚焦在此时此刻，但使用较少的面质。他的研究认为，相较于未接受上述治疗之住院个案的16% 戒酒率，接受住院团体心理治疗的个案则有55% 的成功戒酒率，再者，那些能参与团体治疗超过二十五个小时的个案，在配合整体治疗计划的其他部分时，也有较佳的遵嘱性。
药物滥用的精神动力取向疗法
虽然有许多药物复健计划采用疾病模式，但使用精神动力取向之疗法来治疗药物滥用者，仍被认为较诸使用于酒瘾者身上来得更有价值。例如，斐伦特表示，相较于酒瘾者，多重药物滥用患者较可能有不稳定的童年，他们可能以滥用药物作为“自我治疗”精神症状的方式，他们比较可能经由心理治疗去探索自身潜藏的症状和性格病理，并从中获益。

为数不少的研究文献支持人格疾患和忧郁两者与药物成瘾之间的关联性。的确，部分B 群人格疾患和物质使用疾患间的关联性，可以用两者共同的核心人格特征来解释，例如自伤和冲动性。

与酒瘾者相较，药物滥用者更常合并其他精神疾患。在一个访谈20291个对象的大型流行病学研究里,药物滥用者合并其他精神疾患的共病率是53%，而酒瘾者则是37%。针对鸦片类止痛药成瘾个案所进行的研究，发现共病率高达80%到93%。高共病率也出现在古柯碱滥用者，研究显示，高达73%寻求治疗的患者，在过去一生中曾符合另一种精神疾患的诊断，其中焦虑性疾患、反社会性人格疾患和注意力缺损疾患一般发生于古柯碱滥用之前，而情感性疾患和酒精滥用经常发生于古柯碱滥用之后。此种高共病率在治疗成瘾病患时造成许多难题，多数专家同意，当药物滥用问题合并其他精神疾患时，有需要同时采用心理治疗。

早期精神分析将所有物质滥用皆诠释为退化至性心理发展阶段中的口腔期，然而，目前此种诠释己被另一观点所取代——多数药物滥用并非退化，实为一种防卫与适应的方式。事实上，药物的使用可以协助有缺陷的自我防卫，来抵抗强烈的情感，诸如狂怒、羞耻和忧郁等，以逆转原本退化的状态。早期精神分析之整合陈述时常将药物成瘾者刻划成一群有自毁倾向、追逐快感的享乐主义者；当代的精神分析研究者则认为，将成瘾行为视为自我照顾能力缺陷的一种反映，此视其为自毁冲动来得贴切。此种自我照顾的缺损，来自早期发展所受之干扰，此干扰致使双亲形象无法被适当地内化，徒留下不具自我保护能力的成瘾个案。因此，多数慢性药物成瘾者的判断力严重缺损，无法适切判断药物滥用的危险性。

在药物滥用的致病机转中，有两种受损的调节功能同等重要：情感与冲动两者的调控，以及自尊的维持。这些缺陷造成客体关系里相对应的难题。严重的多重药物滥用，往往与成瘾者无法容忍、调节人际关系的亲近程度直接相关，在人际关系当中，本来就很容易遭受到自恋性的创伤，再加上无力调节那些因亲近关系而滋生的情感，于是造成了人际关系上的问题。多帝斯发现，成瘾个案借着控制和调节他们的情感状态，以消除无力感或无助感。吞下一颗药可视为一种挺而走险的行为，企图补偿其自我功能的缺损、低自尊以及相关之人际关系问题。

许多药物成瘾患者藉自持续使用药物，任由自己困在痛楚与受苦当中。冈堤南认为，物质滥用中这种任由自己持续受苦的部分，是早年创伤的强迫重复行为。在一些个案中，这些重复诱发自身痛楚的行为，代表个案企图化解无法被忆起的创伤状态，这些创伤状态一直以前象征(presymbolic)和无意识的形态存在着。因此，使用药物的动机，应被视为对其受苦的控制，而非寻求受苦的解除。

把药物成瘾视为“自我医治”的观点，正好启发当代精神动力研究者的另一项观察，也就是滥用者依照他们个人的需求，为求得特定的心理与药理效果，而选择了特定的滥用物质，患者最痛苦的情感，可能就是决定选用何种药物的原因。冈堤南提及，古柯碱似乎能消除忧郁、过动和轻躁相关的不适，而鸦片类止痛剂明显地可以平缓狂怒的情绪。

一个针对鸦片类止痛剂成瘾患者的深入研究中，布莱特等人总结认为造成海洛英成瘾的多种因素为：一、涵容其攻击性的需求；二、寻求满足与母性角色发生共生关系的渴望；三、期望改善忧郁情感。虽然研究数据显示，鸦片类止痛剂成瘾患者当中有一小群符合反社会性人格疾患之诊断，但布莱特等人发现，此族群中的大多数其实是一些具有严重精神官能症的成瘾者。这些人挣扎于无价值感、罪疚感、自我批判和羞耻感当中，当他们尝试与他人接近时，忧郁变得更严重，因此他们会退回到海洛英或其他鸦片类止痛剂所引起的“与世隔绝的极乐”当中；药物之于成瘾者，兼具退化与防卫的功能。一个比较性研究进一步证实鸦片成瘾者的核心是忧郁，相较于多重药物滥用者，鸦片成瘾者显著地更加忧郁。此研究同时也发现，自我批判是其忧郁的主要成因。

布莱特和其同事发现，鸦片成瘾与固着于超我、自我批判、忧郁倾向的人格特征有很高的相关性，这个观点也在温瑟对成瘾者所作的精神分析中得到支持。温瑟认为那些适合精神分析性治疗的成瘾者，往往拥有过度严苛的良知，而不像反社会性患者般拥有一个发展不良的超我；这些患者潜入药效的迷醉世界里，籍以暂时逃离凌虐性的超我(tormenting superego)。许多药物滥用者运用分裂的防卫机制，否认自己在不滥用药物的自我表征之外，还有个滥用药物的自我表征存在着。他们常会觉得，彷佛有另一个人暂时接管了自己一小段时间。温瑟认为“成功”明显会诱发药物滥用，与成就相关的正向情感似乎会造成意识状态的改变，主要的特色是罪疚感和羞耻感，此时，冲勤地使用药物被当成这些痛苦情感的解药。当独断的良知让人无法忍受，而暂时的抗命变成唯一解脱之道时，此类危机就会反复地发生。

近年来，精神分析的研究者试图将对药物成瘾的理解，与近期神经科学的发展连结起来。强森认为有三股力量造成了成瘾的倾向：一、容忍情感上有困难；二、客体恒存的困难，导致成瘾者将物质视为抚慰性内在客体的替代物；三、因脑部功能变化导致的生物性求药渴望。腹侧盖膜传导路径(ventral tegmental pathway)是引导动物和人类去寻求食物、饮水和性的趋力传导路径，对于理解上述生物性的求药渴望，此传导路径居关键地位。强森认为，经由间断地和不规则地使用药物，成瘾药物控制了此一传导路径，因此，对药物的渴望可看成是趋力表现的一个实例。动力取向心理治疗的焦点在协助患者看清满足欲望的后果，并抗拒之。腹侧盖膜传导路径也活化梦的过程，如强森所言，对于药物的渴望，即便在成瘾行为消失许久以后，仍旧持续出现于成瘾者的梦中。贝利吉和罗宾森指称此一“需求系统”，为脑内一个特定神经传导路径被敏感化的结果，他们强调此系统无意识且无理性地运作，驱使生物体去满足这个“需求”。由此论述，精神分析对趋力的基本观点就与药物滥用者的经验世界连结起来。

由退伍军人署之宾州研究所提供的一些报告，以严谨的方法学有力地呈现出，在鸦片类止痛剂成瘾患者的整体治疗计划中加入心理治疗，有明显的益处。一个使用美沙东(methadone)的药物维持治疗计划，将鸦片类止痛剂成瘾患者随机分配到下列三个治疗组：一、仅由半专业人员进行药物咨商；二、接受表达性－支持性心理治疗加上药物咨商；三、接受认知行为心理治疗加上咨商。在110 个完成治疗计划的患者中，有接受心理治疗的患者，比单独接受药物咨商的患者改善得更多；而接受以动力原则为基础的表达性－支持性心理治疗的患者，在精神症状的改善，以及找到并维持工作的面向上，都比接受认知行为心理治疗的患者表现得更好。其中，合并忧郁的患者有最多的改善，其次是未合并其他精神疾患的鸦片剂依赖患者，至于仅有反社会性人格疾患的患者则未能从心理治疗中获益。这些反社会性人格疾患的患者，只有在合并忧郁时才能获得改善。

当研究者将110 个患者根据其精神症状严重度予以分组后，他们发现轻度组接受咨商或接受心理治疗，有相似的效果；中度组的患者，在接受合并治疗时有较佳的效果(有某些患者只接受咨商即有改善)；精神症状最严重的那组患者只接受咨商是无效的，加上心理治疗则会有相当程度的改善：在第七个月追踪时，接受心理治疗的患者，远比未接受心理治疗的患者，更少使用非法药物和处方药物，这些改变在第十二个月追踪时，即使患者已经停止心理治疗(心理治疗的期间为六个月) ，依然持续存在着。

另外一个类似的治疗研究也证实了上述论点，两个治疗组在第一个月追踪时都有显著的进步，第六个月追踪时，接受支持性－表达性治疗的患者仍维持这些进步，至于咨商组的患者，有许多进步已开始消退；此研究中，所有显著的差异都出现在支持性－表达性心理治疗那组。除此之外，这种心理治疗方法也是符合成本效益的，麦克里兰等人发现在标准美沙东维持治疗外，加上心理治疗，可让患者有更高的工作收入、减少社会福利的领取，并且显著降低住院率。

虽然团体治疗被广泛地采用，确认其价值的研究数据却是新近才出现的。美国国家药物滥用研究院之古柯碱协同研究检视了古柯碱依赖患者的门诊治疗。他们发现合并使用团体和个别治疗或咨询，能成

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