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精神疾病的心理动力治疗 (47)
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演关键性的角色。治疗中着重精神动力的部分可以探索一些主题，譬如病患对性快感的强烈罪恶感，对伴侣所产生的父母式移情也可在此被发掘与探索。此外，许多病人对任何方面的成功(包括性能力方面的表现)怀有无意识冲突，这也需要加以检视。卡普伦也发现，有些病人会无意识地扮演原生家庭赋予他们的角色——“输家”或“失败者”。

病患若有严重的性格病理，或对性具有根深蒂固的精神官能性冲突，则应以精神分析或表达性－支持性心理治疗来治疗。有时，只有在经过性治疗之长期评估后，这些问题才浮出台面。有些病人非得试过短期疗法并发觉无效，才会相信他们需要的是长期深度之个别心理治疗。长期之性治疗，也让治疗师有机会更精确地掌握伴侣两方各自的内在客体关系，正如同第五章里，讨论客体关系取向之家族与婚姻治疗时所描述的，治疗师“涵容”了来自两方的各种投射性认同。能够开放心胸接纳这种过程的治疗师，将可以经由自己的“第一手数据”来诊断这对伴侣病态之客体关系模式。然而，若有对性具有根深蒂固的精神官能性冲突，或有严重的性格病理，性治疗通常会有反效果，指定的感觉焦点作业，将会强迫这对伴侣去面对以前习惯性逃避的议题，而他们之所以逃避，正因为他们的关系就是这样形成的。尤其是在过去曾有性创伤的个案，性治疗本身可能变成某种形式的创伤，而在这对伴侣身上造成长远的反效果。

V 太太是位四十六岁的家庭主妇。她对性关系完全缺乏兴趣，她与先生因而接受性治疗。在几次毫无进展的治疗后，性治疗师将V 太太转介到表达性－支持性个别心理治疗。初次见到她的个别治疗师时，她感觉如获重释，因为她知道不用“被强迫与先生发生性关系”。

她说，在婚姻关系里她担负照顾者的角色，而她先生一点都不知感恩。他在四年前退休，现在整天在家闲晃看电视。在夫妻关系中她并不快乐，但似乎也没什么意愿去改变现况，她一再遣责自己，说她不配享有比现在更好的生活。当治疗师点出她这种自我贬损与自我放弃的模式时，V 太太坦承，每次生活里有让她觉得不错的事情时，她就会被“痛击”。她接着举出成堆的例子，说明她永远会为了生活中任何正向感受而遭受惩罚，包括她有一个孩子死去。

虽然V 太太在心理治疗中谈及相当广泛的话题，她仍然不为所动地拒谈任何有关性的事，或是让她开始接受治疗的性问题。她的治疗师开始觉得好像他在强迫她处理她的性问题，当他和缓地问到这些事时，她的反应好像是遇到强暴犯一样，觉得被侵犯，然后沉默不语。治疗师运用他的反移情感受，诊断她在心理治疗中呈现出来的内在客体关系。他对V 太太说：“你的反应，好像是我在用与性有关的问题来伤害你一样，这会不会是在重复你过去任何性方面的创伤?”V 太太崩溃了，泪流满面地说出早年被一位叔叔性侵害的过去。她也打开她第一次婚姻的黑盒子，解释她过去有许多次外遇，造成两次非法堕胎。她一直是“爸爸的好女孩”，她不知道在那些外遇中她是不是在追寻父亲的身影。这层洞见也让她发觉到自己在十八年前父亲过世后，就停止了外遇。父亲曾被她的性滥交及婚姻问题所连累，而她对丈夫的不忠，也似乎让父亲非常困扰，她甚至推测说她第一次婚姻中的滥交行为也许造成她父亲的死。经由治疗师的诠释，V 太太开始领悟到，她的自我牺牲与无私地奉献于照顾她的先生，其实是某种心理上的补偿，以弥补她相信她在父亲身上造成的伤害。她也开始了解到，她不让自己有性快感，是为了惩罚她过去的性混交以及那两次堕胎。

V太太的案例说明了根深蒂固的性问题可以是如此地自我协调、顺理成章，因为它们满足了某些心理需求。很多性功能障碍的病患其实深信他们不应该享有性快感，所以竭力维持这个症状。在精神医学的领域中，治疗性功能障碍尤其深受个人价值观的影响，临床工作者必须调整自己企图治愈病人的这种反移情需求，尊重病人选择某种独特之性生活方式的权利。卡普伦注意到，有些无法达到高潮的女性对性关系却很满意；这类女性通常不会为了性功能障碍而寻求治疗。此外，许多领有神职的自愿独身者也过着快乐而丰饶的生活。最后，临床工作者必须谨记在心，对某些病患而言，性症状不过是开启心理治疗的入场券，一旦走进这扇门，病患转而对生活的其他领域更感兴趣，性方面的症状，也就无关紧要了。

第十二章　物质相关疾患与饮食性疾患

本章节将讨论两个涉及不同形式之自毁症状的诊断类别。物质滥用(substance abuse)的定义为，摄入可能导致成瘾、危及生命之身体问题，以及某些情绪障碍的化学物质。饮食性疾患(eating disorder)则以过度进食、刻意催吐和挨饿定义之。这两群疾患都为精神动力取向的临床工作者带来这个难题：“面对这类以症状控制作为主要治疗目标的疾患，动力取向的治疗方法究竟扮演何种角色? ”某些人认为，精神动力学的理解对于治疗成瘾和饮食性疾患没有帮助；然而，也有为数不少的临床和研究文献抱持相反的意见。
物质相关疾患
精神动力取向的精神科医师常在治疗酒瘾病人时受挫，以致放弃或避免治疗这类病人。症状复发是司空见惯的，饮酒行为本身极少能够因无意识动机之诠释而发生改变。因此精神健康专业人员和社会大众都质疑酒瘾的精神动力学模式。

另外两种模式——道德模式和疾病模式——相形之下得到更多支持。道德模式认为酒瘾个案对其酒瘾负有完全之责任；以此观点出发，酒瘾个案被视为享乐主义分子，他们只对追求自身享乐感到兴趣，而枉顾他人的感受。道德模式的根源，可追溯到基本教义派的宗教信念，视酒瘾为悖德的标记，并将意志力不足与罪恶两者紧密连结起来，也因此，透过司法系统施予惩罚，经常被视为处理酒瘾个案的恰当方式。戒除饮酒行为攸关克服自己薄弱的意志力，才能“自我抵砺以振衰起蔽”。

戒酒匿名会(Alcoholics Anonymous，以下简称AA)和其他十二步骤计划的成功经验，使物质滥用的疾病模式受到广泛的欢迎。相较于道德模式，疾病模式卸除了成瘾患者对其疾病所负之责，如同糖尿病患者毋须为其罹病负责般，酒瘾患者也不须为其酒瘾负责。物质依赖的患者，被视为与生俱有一种易对外源性物质成瘾的体质，心理因素则是不相关的。虽然疾病模式的源起是因反对用道德化观点看待酒瘾患者及衍生的不人道对待，但最近疾病模式却也得到物质相关疾患之遗传研究的支持。研究显示，即使在远离酒瘾双亲的环境里被养育长大，酒瘾患者的孩子在成人以后，仍旧有较高危险会发展成酒瘾；不论是男性或女性的双胞胎研究都证实，遗传因素在酒瘾的发展上扮演重要角色，并对酒精滥用和酒精依赖两者真有相似的影响力；至于一些着重在探讨遗传和环境危险因素之互动关系的细腻研究，则显示出在环境的影响之外，仍有疾患本身特定的遗传因素存在。

斐伦特的一项针对男性酒瘾病人、涵盖整个成年期之前瞻性研究，提供了疾病模式更多支持。他发现，不利的童年经验、甚至是年轻成人期之心理特质，都无法预测最终是否会产生酒瘾；此研究中，只有反社会行为是成年期酒瘾唯一可信的预测因子。斐伦特认为忧郁、焦虑以及其他时常与酒瘾患者相关之心理特质，往往是酒瘾的结果，而非其生成的原因。

由于药物滥用与犯罪两者之间的重迭程度很高，道德模式因此较常应用于药物滥用者，甚于酒瘾者。一个国家在因应药物滥用问题上所引发之争议，往往出现在考虑司法惩罚模式与医疗治疗模式两者，对成瘾个案的处置究竟孰优孰劣的判断。将疾病模式与相关之自助团体应用于药物滥用者时，其疗效不及用于治疗酒瘾时那么成功，正如同斐伦特所指出的，由于酒瘾者与多重药物滥用者之间具有显著的根本差异，因此必须使用不同的治疗方式。为进一步了解这些重要的差异所在，接下来的章节将依序检视酒瘾者和药物滥用者的精神动力学之理解。
酒瘾之精神动力取向疗法
戒酒匿名会(AA)解决酒瘾问题的方法，对许多个案十分有效。虽然戒酒匿名会组织本身提倡疾病模式，但其治疗方法同时也关注心理的需求，以及促成持久的、结构性的人格改变。在人际互动的情境里，酒瘾个案感受到来自其他同侪患者的温暖与关心，而成功达成戒酒的目标。这些带来温暖的形象，如同心理治疗师般被患者内化，籍以协助患者处理情感、控制冲动，并且发展其他自我的功能。因此，经由精神动力学模式，可以帮助我们部分了解AA 方法何以能够在患者身上造成改变。

对许多酒瘾者而言，AA所鼓舞的心理改变，以及患者自身因为认同AA的理想并固定参与聚会而达成戒酒，本身就是极佳的治疗；具备精神动力学观点的临床工作者，能够了解此种治疗之价值并乐见其成。但是，临床经验一再显示，AA无法适用于所有的酒瘾患者。很明显地，AA 的方式对以下两种酒瘾患者最为有效：没有其他共病精神疾患之酒瘾患者，以及能接受自己无法控制饮酒行为，并因此须臣服于一个“更高权威”的患者。弗朗西斯等人强调，如果患者出现社交畏惧、广泛的逃避倾向、排斥灵性，以及对团体产生强烈负面反应等情况时，可能须以精神动力取向之个别心理治疗来取代之。

多数酒瘾专家认为，酒瘾是多种病因造成的异质性疾患。对一个患者有效的方式对另一个可能无效，所有的治疗方式都存有争议。一个针对治疗方式的回顾研究显示，某种特定的治疗，可能在不同的患者族群身上产生不同的疗效，没有任何一种治疗方式永远比其他方式有效。一个由美国国家酒精滥用与酒瘾研究院所赞助的全国性计划，比较了三种治疗：认知行为治疗、以十二步骤进程帮助个案投入AA组织，以及动机增强疗法（目标是增进患者改变饮酒习惯的准备与意愿)。整体而言，上述三种治疗方式都有良好的治疗成果，且疗效相当。明显地，没有一个治疗方式是肯定绝对有效的，治疗者必须考虑每个病患的个别差异，在进行详细精神评估后再订定个别治疗计划。

遗憾的是，疾病模式似乎在提倡酒瘾的“去心理化”。某些纵贯追踪研究发现，人格因素对于理解酒瘾之易罹病性很重要，然而斐伦特所下的结论却与此冲突。当然，斐伦特的结论局限于他所使用的测量工具，如同多帝斯观察到的，斐伦特的方法无法辨认出酒瘾患者一个关键性特征——自尊的困扰，可以从无法照料自身这点看出。

忽略酒瘾本身所具有的异质性，使斐伦特和其他执着于疾病模式的治疗者所建议的治疗方法遭遇困难。酒瘾并非一个单独存在的实体，事实上，“多重酒瘾”甚至可能是较为精确的说法。为数众多的研究并未证实有种容易产生酒瘾的“酒瘾性人格”。虽然研究显示，反社会行为和过动症状，与将来酒瘾的发生有关，却没有任何一种人格测量可用以预测日后酒精依赖之发生。即使如此，在处理个别患者的情境中，对人格变项和心理议题的评估处理，仍旧占有举足轻重的地位。综上所述，倘若对疾病模式采取过分狭隘的解释，可能导致临床工作者忽略相关心理因素对疾病复发的影响。

即使没有任何特定人格特征能预测酒瘾的发生，精神分析取向的观察者的确曾反复谈到结构缺陷的影响，亦即自我脆弱与维持自尊的困难。寇哈特和巴林都曾提及，酒精代替了遗失的心理结构，使患者得以重建某些自尊和内在的和谐。不幸的是，酒醒后此种效果也跟着消失。冈堤南也提及，酒瘾者有维持自尊、调节情感和自我照顾上的困难。一个涵盖十二项过去研究的回顾显示，酒瘾患者合并人格疾患的盛行率从14% 到78% 不等。美国的酒精及相关疾患之全国流行病学调查针对43093 个十八岁以上成人予以面对面访谈，发现在当下具有酒精使用疾患的个案中，28.6% 至少具有一项人格疾患，而当下具有药物使用疾患的个案中，则47.7% 至少有一项人格疾患。人格疾患和酒精或药物使用疾患间，具有非常显著的正相关，其中，不论是酒精或药物使用疾患，都与反社会性、戏化性，和依赖性人格疾患具有最强的关联性。

引用这些研究之目的，并非要读者相信所有酒瘾者都并有精神疾患，或先前即存在有精神内在的缺陷，而是为了强调酒精成瘾的的确确发生在一个“人”身上。一个人之所以发展出酒瘾，原因可能是结构缺陷、遗传体质、家庭影响、文化促成，以及其他多种环境变项之复杂互动，所导致的最终共同结果。一个完整的精神动力学评估，须以全人的观点，来探讨酒瘾和其他所有的促发因子。举例来说，忧郁究竟是酒瘾的原因或是结

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