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精神疾病的心理动力治疗 (50)
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疗技巧，这些模式着重于处理错误信念、营养议题和家庭问题。挽救病患生命的重要性，绝对凌驾于治疗师本身对治疗理论的偏好和忠诚，也因此，即使在个别心理治疗的过程中，住院治疗依然被频繁地运用。虽然住院治疗的适应症仍未获得普遍的共识，但体重下降远正常体重的30% ，应可作为决定是否需要住院治疗的指标。医院的工作人员提供了特定的治疗环境，大约80% 的厌食患者在住院当中能增加体重。如同第六章所描述的，对于患者将自身家庭纠葛于医院环境当中重演的无意识企图，工作人员必须有所警觉，因此，工作人员除了表达希望帮助病患回复体重之外，也必须避免过度地在意或做出一些和病患父母类似的要求。由护理人员与病患一起拟定少量多餐的饮食计划，并讨论病患对进食的焦虑，可协助病患克服对失控的恐惧；病患应该了解自己体重增加的情况，在此同时工作人员也给予病患正向的增强；要面质任何暗地里进行的呕吐或催吐，并可以用将浴室上锁之类的方法，来加以控制；此外，为了协助病患对治疗产生信赖感，工作人员可能需要让病患清除疑虑，保证不会让他们的体重增加太多。

短期的住院治疗，以及只要求正常平均体重，却忽略病患因而产生之强烈焦虑的抬疗，很少真有治疗效果。至少有50% 在住院治疗中成功控制厌食症状的病患，会在一年内复发。对于无法自短期住院获益的20% 患者而言，延长住院时间是必须的。

厌食症病患具备不易克服的阻抗，使得表达性－支持性个别心理治疗常须经历长达数年的辛苦工作历程。其中，有四个技巧指引原则相当有用(表12-1)。

表12-1厌食症病患心理治疗的技巧指引
避免过度着力于试图改变饮食行为
避免在治疗早期作出诠释
谨慎监控反移情
检视认知的扭曲

一、避免过度着力于试图改变饮食行为。如同波利斯观察到的，“我们所称的症状，病患则视之为救赎。”病患将厌食症视为自身内在难题的解答，倘若心理治疗师将这个“解答”当成必须被改变的麻烦所在，可能因此减低形成治疗同盟的机会。厌食行为诱发了病患父母亲对改变的要求与期待。经由投射性认同，治疗者很可能也感受到此种强大的压力，迫使治疗者认同病患所投射出的、与父母相关的内在客体。然而，治疗者不应顺应此压力而变成父母的角色；相反地，治疗者必须尝试去理解病患的内在世界。病患以拒绝进食来激怒父母，而在治疗中则以拒绝说话来激怒治疗师。因此，在治疗开始时，治疗师必须澄清治疗的主要目标为理解病患内在的情绪困扰，而非拒食的问题。治疗师必须认可，病人经验里头与厌食症相关的自我纪律，就某方面而言，称得上是一种成就，但治疗师同时也须指出，在营养改善后，思考与沟通能力也会有所进步。

二、避免在治疗早期作出诠释。对无意识顾望或恐惧所作的诠释，对厌食症患者而言变成一种她生命历程的重复。她所意识到的经验没有被重视和被认可，反而是另一个人在告诉她究竟她的真正感受是什么。事实上，治疗师的工作应该是去认可并同理病人的内在经验。治疗师应该积极且感兴趣于病人所思及所感，传达给病患的讯息是：身为一个自主的人，有权表达她对自身疾病的看法。重要的是，帮助病患去确认她自己的感受，而源自这些感受的行动与决定，应被承认与尊重。治疗师能帮助病患探索各种选择，但应避免告诉她该如何做。在治疗早期，使用这种同理的、建立自我的和支持性的方式，将能促使治疗师被内射为一个良性的客体。布鲁区建议强调正向的部分，将治疗理解为病人可以从中发现自己正向特质的经验，她承认自己的方式与寇哈特的自体心理学有相似之处。却斯克也表示，通往无意识冲突的洞见并未提供这些病患一条迈向治愈的康庄大道，即使是对诠释抱持较乐观态度的波利斯，也建议治疗师保留诠释，直到病患自己发现。波利斯甚至倡导一种“对着空气”而非对着病患说话的方式，以维持治疗关系的距离，并尊重病患的界线。在此，诠释像是在传达一种假设，比较类似和一个想象中的同事讨论，而非直接对着病患作出最后宣判。

三、谨慎监控反移情。厌食症患者普遍都相信，她们的父母之所以希望她们增加体重，是为了不被别人视为失败的父母。治疗师可能因相似的状况而感到焦虑，特别是身处一个整体治疗团队当中，如果病患无法增加体重，治疗师可能会开始觉得别人会批评其工作。这种反移情可能致使治疗师掉进认同病患父母的陷阱当中。个别心理治疗理想的进行方式，应该由另一位治疗者来监测体重的增加，让心理治疗师得以自由地探索病人内在的心理议题。当必须住院控制体重时，医院的精神科医师可以处理进食的问题，而心理治疗师则继续在医院中进行心理治疗工作。在此种安排下，心理治疗师能够与整个团队一起有效地工作。

休斯出色地描述了在治疗厌食症病患时会遭遇的典型反移情两难。如同病患总让父母试着帮忙却不断失败一样，她们也让治疗师掉入这个角色。病患经常表现出自己希望自己合治疗，接着却又阻挠治疗师协助她。实际上，和厌食症患者之间的治疗同盟关系，远比表面上看起来的薄弱许多，治疗师必须克服这种被病患愚弄的挫折感受。在处理反移情时，治疗师应提醒自己，病患将治疗的进展视作等同于和家人分离以及长大，而这两者对病患而言都具有高度威胁性。因为病患以死作为玩弄的手段，使治疗师内心焦虑不己，病患却又常常否认有自杀意向，这更加令人挫折。如同家人可能感觉到的精疲力竭、愤怒，以及在无意识里产生谋杀病患的愿望一样，治疗师也可能经验到失望、谋杀的狂怒，觉得只有自己可以完全体会到病患的毁灭性。

四、检视认知的扭曲。治疗师应以不带批判的态度，与病患共同探讨对体型的错误感知，和不合逻辑的认知信念。威陶席克和葛瑞强调，布鲁区用以挑战不合逻辑之推论和错误假设的方式，与现今广泛被接受的认知治疗原则很相似。心理治疗师必须教育病患，帮助病患了解饥饿对认知所造成的影响。然而，治疗师必须做到在教育病患时，不要求改变。或者，治疗师可以单纯只探讨病患的选择所造成的后果。这些技巧的指引是实用的，但不应被当作进行厌食症患者之心理治疗时依样画葫芦的“作业指南”。病患总是“拖掉”治疗过程，使自己再一次被丢下、变成独自一人，对于这种情形，治疗师必须以弹性、持续且稳定的态度面对。身体形象之扭曲，尤其是接近妄想程度的扭曲，可能特别难因教育和治疗而改变。治疗师必须小心反移情的失望与挫折，因为这些反移情可能促使治疗师企图强迫病患去“看清事情的真相”。

虽然短期看来，治疗似乎对病患的厌食症难以奏效，然而许多病患最终都获得改善。一个长期的追踪研究发现，在平均追踪十二年的这群病患里，只有10%仍旧符合厌食症的诊断，但不再符合厌食症诊断的人当中，还有许多人仍旧与此疾病的一些特征奋战着，包括完美主义和相对上较轻的体重。另一方面，在一个包括四个不同系列、共300位病患的回顾性研究里，徐(Hsu)推估大约有七分之一或14% 的病人，最后死于自杀或厌食症的并发症。在另一个追踪五年的研究里，研究者比较家族治疗和个别支持性心理治疗，两种治疗都产生显著的改善。罹病时间较短以及较早发病的病患，对家族治疗的疗效较佳；至于较晚发病的病患，则对个别支持性心理治疗反应较好。在一个针对所有治疗研究的回顾中，威陶席克和葛瑞认为，对于成年的厌食症患者来说，没有任何一种形式的心理治疗有特别突出的效果，同时，对于罹患如此难治疾患的病患而言，没有任何一种药物或心理治疗能产生多大的功效。
暴食症
暴食症与厌食症的区别在于，暴食症患者有相对上正常的体重，以及暴食催吐等行为。形销骨立的病患即使有暴食和催吐行为，仍被归类于厌食症诊断里的暴食次族群,而不算在暴食症当中。逐渐累积的数据显示，此两种疾患之间，存有相当的关联性,至少40%－50% 的厌食症病患同时也有暴食的情形。长期追踪发现，厌食症可能转变成暴食症，但反向的状况则远较少见。威斯顿和哈登费却辨识出与冲动控制和情感调节有关的人格面向，根据此人格面向，暴食症有不同的表现。并存的精神疾病也会造成很大的影响。

叶格生动地描述自己的观察：
暴食不是一种疾病，亦非一种单纯的习性，和肺炎一样，暴食也是异质的、具有各式各样的成因。我发现这样的概念颇为有用：暴食是一种习性或行为模式，一层层地根源于人格、生物特性、最后是文化，而在这个文化当中，暴食似乎是愈来愈多了。

精神动力学之理解

在考虑暴食的精神动力时，治疗师必须提醒自己暴食所具有的异质性。那些帮助我们以动力学角度理解暴食的人，其实与盲人摸象十分类似，每个盲人从自身独特的观点出发，对此庞然大物有各种不同的感知。如往常般，动力取向的理解必须是个别化的。暴食可能出现在广泛不同特征的病患身上，从精神病性、边缘性到精神官能性的病患皆有。厌食和暴食其实是一体两面，厌食病患具有较好的自我强度和超我控制，暴食病人则可能因为自我脆弱和超我散漫，普遍地无法延迟其冲动的释放。暴食与催吐并非单独存在的冲动问题，事实上，它们可能伴随冲动的、自毁的性关系，或与多重药物滥用一同出现。

一些实证研究显示，某些精神动力因素可能与暴食症有关。在一个多变项遗传分析里，肯德勒等人发现家庭和环境因素在此疾患的发展上，扮演关键角色。在一个包括102个暴食症病人，和204个健康对照个案的社区个案对照研究里，教养问题、性或身体的虐待，以及负向自我评估，都与此疾病的发生有关。研究者认为，负向自我评估可能扭曲了女孩对自己外观的感受，进而促成节食的发生。这些实证的发现，也被精神分析观察所支持，瑞奇和席帕克发现，暴食症病患和父母间的情感对话受到阻扰，病患对父母的认同有内在冲突，因此自体当中的矛盾部分也出现持续的冲突模式。这些研究者认为，许多暴食病患觉得自身界线不被尊重，隐私被不当侵入，这和性虐待或心理虐待的情形一样。瑞奇和席帕克注意到，这些病患经常使用逆转情感和反客为主的防卫方式，他们也经常感到自相矛盾的超我要求。

研究暴食发展起源的学者在病患的父母和个别病患身上，发现他们在面临分离时有广泛的困扰。在暴食病患的发展史中，常见的主题是缺乏过渡客体来帮助孩子在心理上与母亲分离，例如奶嘴或毛毯。这个在发展过程里关于分离的痛苦挣扎，如今改以身体本身作为过渡客体，而重新上演。吃入食物象征着与母亲共生融合的愿望，而将食物排出，则是为了与母亲分离。如同厌食症病患的母亲一般，暴食病人的父母时常将孩子当成自身的延伸物，这些孩子被父母当作自体客体，用来认可他们自身的自体。家庭中的每一分子都仰赖其他所有成员来维系自体凝聚感。虽然这样的模式也是厌食症家庭的特征，但是，有种特别的模式在暴食症病患的家庭中更为显著，用来处理无法接受的“坏”特质。在暴食症的家庭系统里，每个人都强烈地需要将自己视为“完全良好”。父母内在所无法被接受的特质，时常被投射到暴食的孩子身上，于是，孩子被当成是所有“坏特质”的贮糟。藉由对这些投射的无意识认同，病患变成整个家庭贪婪和冲动性的载体，随之而生的动态平衡，是让焦点持续集中在这个“生病”的孩子身上，而父母内在或彼此间的冲突却看不见了。

精神动力对暴食病患分离困难的观察，可从实证研究中得到确认。针对40个饮食性疾患病患，和40个正常饮食的对照组女性，比较其对下意识刺激或有意识刺激的反应。在每一组进行实验时，分别将遗弃刺激或控制刺激以下意识或有意识的形式呈现给研究对象。在遗弃刺激出现之后，饮食性疾患的病患明显比对照组个案吃掉更多的饼干。研究者认为，暴食其实是无意识中对于被遗弃之恐惧所采取的防卫。

在许多例子中，暴食病患就此被围着在内射和投射的客体关系机制里。吃与吐，可能直接反映出对攻击性或“坏的”内射物的内射以及投射。在很多案例里，这个分裂的过程进一步被病人具体呈现出来，她可能把蛋白质当作“好”食物，要留着不吐出来；然而，碳水化合物或垃圾食物被视为“坏”食物，吃下一大堆的目的只是为了再吐出来。表面上，这种处理攻击性的策略令人折服——以呕吐排出坏东西，让病患感觉很好。然而，残存的“好”的感受是不稳定的，因为它来自对攻击性的分裂、否认和投射，而非来自坏与好的整合。

　
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