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精神疾病的心理动力治疗 (59)
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精神病发作)。

三、特有的防卫机制：在这些防卫机制之中，最主要的就是分裂。从克恩伯格的观点来看，病患有互相冲突矛盾的各种内射物及不同情感，而分裂就是一种主动地将这些内射物与情感彼此分离的过程(参考第二章)。临床上，在具有边缘性人格结构的个体身上，分裂机转会以下列方式表现出来： (一)交替出现自相矛盾的行为或态度，但患者却显得毫不在意，或只是淡淡地否认自己的表现；(二)将周遭所有人分别归类到“全好”以及“全坏”的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁地交替归类到两个阵营之一；(三)对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象(亦即自体表征互相冲突矛盾)，交替地在不同的时段各自展现，以日或小时为单位来变动。

一位四十一岁的天主教神父，由于被发现广泛地与儿童进行性行为，对象同时包括男孩、女孩，而被安排住入精神科医院。住院不久之后，例行的实验室检查发现神父的梅毒检测呈现阳性反应。当神父被质问到这项检查的结果时，他反应说：“我不知道怎么会发生这样的事。我是一个独身的神父。”而当住院医师直接了当地指出，他是因为与许多未成年人进行性行为而入院时，他只是平淡地回答说：“你期望什么呢?我也只是一般人啊。”

这个临床例证，阐明了互相冲突矛盾的自体表征是如何并存于边缘性患者身上——一位“独身的神父”和一位滥交的双性恋恋童癖者共存。此外，这位神父一副就事论事的反应，正是许多边缘性患者在他们的分裂操作遭受别人面质时，所展现的典型反应——淡然地全盘否认。其他的防卫，例如原始的理想化、全能幻想，以及贬抑，都同样反映出分裂的倾向(也就是说，以全然的好或全然的坏这两种极端的观点来看待他人)。投射性认同——自体或客体表征被患者分裂出来，并且投射到他人身上，以达成想要控制他人的意图——根据克恩伯格的观点，这是另外一种在边缘性人格结构中非常明显的防卫方式。

四、病态的内化客体关系：由于分裂的缘故，真有边缘性人格结构的个体，不将他人视作同时混有正面及负面特质的人；相反地，他人会被患者视为两种极端，“若非神祉即是恶魔”——套用一位患者的话来说。这些病患无法整合他人身上关于驱力及攻击的不同面向，进而抑制了他们真正去体会他人内在经验的能力。他们对别人的感知，可能会在理想化和贬抑之间摆荡，天天都有所不同，而对任何与患者有关联的人而言，会造成极度困扰。同样地，患者无法整合正向及负向的自体表征，造成全然的自我认同散乱，正如前文神父的例子中所展现的。

克恩伯格对于边缘性人格结构的概念，和用来确认特定人格疾患的实际现象学特征是不同的。换句话说，他所使用的这个概念，涵盖了多种不同的人格疾患。举例来说，在他的观点之中，自恋性、反社会性、类分裂性、偏执性、婴儿性(infanrile)，以及循环情感性(cyclorhymic)等人格疾患，都具有以边缘性人格结构为根柢的特征。

一般说来，第二轴的诊断缺乏区分效度，因为被诊断患有一种人格疾患的患者，可能同时还具有其他四到六种的第二轴诊断。这种重迭性在B 群人格疾患之中特别普遍，其中许多患者同时具有两种以上疾患的特征。为了避免概念上的混淆(同时也因为其他相关的人格疾患，如偏执性、类分裂性、自恋性、反社会性，以及戏化性人格疾患等，都会在本书其他章节中详细讨论)，本章的讨论将聚焦于具有DSM-lV-TR所描绘之边缘性特征的病患(表15－3)。

表15-3 DSM-IV-TR 之边缘性人格疾患诊断标准
始于成人早期之前，在多种环境背景下表现的一种广泛模式，对人际关系、自我形象以及情感表现不稳定，且非常容易冲动。表现出下列情况中的五项(或五项以上)
(1)疯狂努力以避免真实或想象中的被放弃。（注意：不包括准则(5)所涵盖的自杀或自伤行为）
(2)不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两个极端之间。
(3)认同障碍；自我形象或自我感受持续且明显地不稳定。
(4)至少在两种领域可能导致自我伤害的冲动行为(例如消费、性、物质滥用、鲁莽地开车或暴食等)。(注意：不包括准则(5)所涵盖的自杀或自伤行为)
(5)重复的自杀行为、作态或威胁，或是自伤行为。
(6)由于情绪反应明显，表现的情感不稳定(例如强烈的阵发性忧郁烦闷、易怒或是焦虑，通常持续数小时，罕有持续数天以上)。
(7)长期的空虚感。
(8)不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制(例如经常发脾气、持续的愤怒，或重复的肢体争执)。
(9)暂时性的、与压力相关的妄想意念，或严重的解离症状。

人口学特征及病程

在美国及挪威的流行病学研究显示，BPD在一般大众的盛行率大约在0.7%至1.8%之间。然而在临床族群中，盛行率约在15%至25%之间。在几乎所有样本中，女性均远较男性易于被诊断出BPD，因此，样本中约有71%至73%为女性。男性边缘性患者的临床症状学表现，和典型之女性患者有些不同。佐洛尼克等人评估130位BPD门诊患者一生当中同时患有的多种冲动控制相关疾患，发现男性BPD患者更易于罹患物质滥用疾患，并且符合反社会性人格疾患的诊断标准；而女性BPD患者则更易于罹患饮食性疾患。因此，患有BPD的男性，常被归类为反社会性人格，而非边缘性人格。

虽然有非常多研究曾经评估BPD的长期病程发展，却都伴随着各种各样的方法学问题。之所以难以确定实际的病程，有部分原因是因为很难找到未经治疗的边缘性患者作为研究样本。由于其特性使然，BPD患者本来就会寻求治疗。因此，设计来确认其长期病程的研究，一般而言，在某种程度上都会被住院、部分住院以及门诊等治疗经验所干扰。尽管存在这些缺点，但研究结果却令人振奋。虽然在治疗的早期，许多临床工作者都受挫于边缘性精神病理所呈现的困扼本质，然而，大多数的研究都显示，其长期预后要比那些最为严重的精神科疾病来得好。在四个使用回溯式评估的较早期研究中，约有三分之二至四分之三的患者，在第二个十年接受追踪评估时，呈现相当不错的状况：能够独立居住，并且不再符合BPD的诊断标准。然而，这些研究发现有3%至10%的患者自杀身亡，显示医师不应以为病患的自杀企图仅是作态，而有所轻忽。

前瞻性研究也显示正向的预后，不过，这是在较短期间内评估得到的。在一个六年的前瞻性追踪研究里，扎那里尼等人发现在290位BPD患者之中，有73.5%在六年后己符合缓解的标准。在缓解者中，只有6% 经历再发，显示其功能的改善相当稳定。令人特别感兴趣的是，这些病患一开始都曾接受过住院治疗，显示这些样本是边缘性光谱里较严重的那一群患者。此外，仅有11位患者自杀身亡。研究者结论道，患者之症状分布在两个广泛的类别里。第一个类别包括近乎于精神病性的思考、自杀企图、自残，以及治疗中的退行现象等，这些症状似乎都在病程较早期就消退。而其他的症状在六年后仍持续存在，并且可能永久持续：这些多数是长久持续且是以人格气质为基础的症状，包括愤怒和空虚感、难以忍受寂寞，以及担心被遗弃等。

BPD是一种异质性、混杂的诊断类别。某些患者具有良好的强度和韧性，因而拥有较佳的预后；另一些患者则呈现较差之疗效。关于预后的文献资料有限，在此摘要于表15-4。

表15-4边缘性人格疾患的预后因子
预后不佳　　　　　　预后佳
父母行使暴力/乱伦　　高智商
情感不稳定情况较严重没有自恋性理所当然的表现
魔幻思考父母未曾离婚
易冲动及物质滥用/成瘾
同时并有准分裂病性、
反社会性或是偏执性特征
母亲有精神病理存在
有精神疾病家族史

精神动力式理解以及病因

早期的精神分析式整合陈述
克恩伯格将BPD 的病因及致病机转连结至我们在第二章中所提到的、自玛格丽特•马勒所提出的发展架构。他将重点置于“离返期”这个次分期(约在十六至二十四个月间)，认为此时期为发展危机之所在。在此阶段，孩童开始警觉母亲可能消失，有时会发狂似地找寻母亲。依据此发展观点，克恩伯格认为边缘性病患不断重复经历一种婴儿早期的危机，害怕尝试离开母亲的举动将导致母亲消失并遗弃他。因此，成人的边缘性病患难以独处，并且一直很焦虑，担心别人会遗弃他们。

此发展僵局的另一部分，就是缺乏客体恒常性，使得患者无法整合自己及他人身上好与坏的面向。最终的状况就是克恩伯格所描绘的，以负向内射物为主的状态。自体及客体表征二者，都被分裂为“全好”及“全坏”两部分，以避免恨与破坏的力量毁坏了好与爱的感觉。

马斯特森和瑞斯里提出的整合陈述，也聚焦于分离－个体化过程中的离返期。然而，他们认为边缘性患者的母亲向患者传递了一个清楚的讯息：如果他们分离，那么母亲就会收回她的爱；这会促发一种“遗弃的忧郁”。另一方面，阿德勒使用缺陷或“不足”之模型来理解边缘性病理现象。在他的观点之中，不一致或不可靠的母性抚育，会使边缘性患者无法发展出“护持－抚慰性的内在客体”。受寇哈特之自体心理学理论所影响(参考第二章)，阿德勒将边缘性患者理解为一个因为缺乏滋养性内射物，而须从外在人物中找寻自体－客体功能的人。他强调患者缺乏“唤起记忆”的能力，因而无法在实际上缺乏母亲的情况下，从内在召唤出具有抚慰作用的母亲意像。

实证研究的发现
所有的精神动力模型，在某种程度上都被实证研究文献所质疑。举例来说，马斯特森－瑞斯里整合陈述中所描绘的母亲过度涉入，已经在一系列的研究中受到质疑，这些研究共同指向三个相关的结论：一、一般而言，边缘性患者将他们与母亲的关系视为距离遥远、高度冲突，或者是疏离无关的；二、相较于前述与母亲的关系，父亲的缺席是此类患者的原生家庭更明显的特征；以及三、在相处上，如果与母亲及父亲双方的关系均处于混乱状态，相较于只与其中一方处于混乱关系者，不仅更具致病性，也更是BPD 所特有的表征。

这些结果显示，疏于照管比起过分涉入来说，或许是更重要的致病因素。一个设计得非常杰出的前瞻性研究发现，幼时所经历的疏于照管，和BPD症状的增加，以及和数种其他人格疾患相关的症状有关。

强调分离和遗弃之重要性的精神动力理论，有一部分已经被测量BPD患者早期分离及童年失落事件之盛行率的研究所证实。在一个比较边缘性患者、被诊断有其他第二轴问题者、精神病患者，以及情绪障碍患者等四组患者的研究中，BPD 患者显著地有较高比例曾经经历早期失落及分离。这样的比例从37% 至64% 不等，并且对于BPD 具有高度鉴别力。

早期的精神动力模型，过分低估了童年创伤在BPD 病因及病理发生上的重要性。目前已有广泛的实证研究支持童年虐待是此疾患发生的主要病因之一。童年性虐待对于大约60% 的边缘性患者来说，似乎是一项重要的病因。虽然对照组之中，患有其他人格疾患或是忧郁症的患者，性虐待的经历并不像BPD 患者这么常见，但身体虐待的情况却非如此，其盛行率在BPD 和对照组几乎是相同的。约25% 的边缘性患者曾有亲子乱伦的经历。但另一方面，性虐待对于BPD的发生来说，既非充分条件也非必要条件；其他的早期经验，例如照护者(不论性别)疏于照管，以及混乱或不一致的家庭环境等，似乎也是重要的危险因子。这观点为强森等人的前瞻性研究之结果所支持，它发现成人期的边缘性症状，和童年性虐待以及疏于照管有关，但与身体虐待无关。

相对来说，比较少研究去探察童年虐待究竟是否特定存在于BPD ? 或者它是所有第二轴诊断致病机转的一部分?在一共同合作的纵贯性人格疾患研究中，研究者检视600位成年人格疾患患者的童年史，得到了三项主要发现：一、相当多人格疾患患者报告，在成长过程中曾有被疏于照管或遭到虐待的经历(73%表示曾受虐待，82%报告在童年被疏于照管)二、在同时评估数个人格疾患诊断时，和童年不当对待相关性最高的第二轴诊断就是BPD ；以及三、另外两种人格疾患——强迫性及反社会性人格疾患——也有较高比例曾受到不当对待。虽然此回溯式研究有其限制，但它仍然确认了童年不当对待在BPD的发生中有其角色。然而，

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