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此研究发现也显示，并非所有BPD患者，都报告在其童年曾经遭受过疏于照管或虐待的经历。

受到虐待或是疏于照管的经历，常和有问题的依附模式连带出现。贝特曼和冯纳基由依附理论发展出一种“以心智化为基础的模型”。如同在第二章中所讨论的，依附理论提出四种儿童－照护者互相连络的类别：（一）有安全感/自主的，(二)无安全感/逃避的，(三)固着性的，以及（四）游移不定/失序的。和这些不安全依附模式密切相关者，就是心智化能力的缺损。特别是，许多边缘性患者很难觉察及理解，他所感知的自身及他人之状态，不仅主观而不可靠，且所反映的现实也只不过是多种可能的观点之一而已。心智化是内隐性程序记忆的一种特征，它在安全依附的脉络中被创造出来；在此安全的依附中，照护者将心智状态传达给儿童，把儿童视为有自主性的人来对待，并且协助儿童创造内在的工作模式。换句话说，就是使儿童能够在一看到另一个人脸上的表情时，就自动知道对方的感觉为何，而不须非常努力地思索，去弄清楚此面部表情是什么意思。

在缺乏安全依附的情况下，儿童难以区分自己和他人的心智状态。一个自己拥有安全依附的照护者，能将其安全依附及心智化的能力传递给婴儿。研究显示，BPD患者和两种不安全依附之类别相关：固着性的，以及游移不定的/失序的。无法化解创伤似乎能用来区辨BPD和其他族群之不同。儿童早期的创伤，使受害者从自我的心智世界防卫性地退缩；因此，曾经历严重创伤的一些BPD患者，会避免去反思照护者的心智内容，藉此处理其受虐经验；而这做法会使受虐经验无从化解。一位病患曾经在弄乱东西时，被母亲威胁要砍断她的手；她说，她停止思索为什么母亲要对她吼叫，因为她害怕母亲恨她，把她当成了怪物。

冯纳基等人针对一些严重人格疾患住院病患(大部分为女性)进行研究。藉由使用“反思功能量表”，可将心智化的能力予以量化。在曾受虐待且同时为低反思功能的患者当中，有97%符合BPD的诊断标准；然而，在报告有受虐待经历、但为高反思功能的样本中，仅有17%符合BPD 的诊断标准。因此，具有心智化能力的患者，能够了解其照护者的心智，借着思索发生了什么事情，而化解其创伤经验。另一方面，那些籍由拒绝思考照护者心智中发生了什么事情，以处理其受虐经验者，便无法心智化，因而无法化解其受虐经历。

在正常发展中，心智化是一种心理成长的表现。小于三岁的儿童主要使用“心灵等值模式”，在此模式中，儿童假设他对现实的知觉就等同于现实本身。约略在四、五岁左右，儿童开始将“假扮模式”和心灵等值模式的思考整合在一起。五或六岁的儿童，已经能够理解一个人的知觉会受到主观因素的影响：这使得儿童出现假装扮演的现象，此时，儿童假扮为他自己之外的某人。BPD 患者经常难以从心灵等值模式转换至假扮模式。自体之构成绝大部分仰赖将自身及他人设想为心智自主体的能力。在发展的过程里，儿童要在某种程度上发展出内在状态的表征，是一段必须承受不少压力的历程。典型的情况是，儿童会从母亲或照护者眼中来理解他自己；在此同时，作为父母角色的人物，也会把他们从儿童身上所看到的种种，反映回去让儿童知道。当父母或照护者无法提供这类经验时，一种“吓人的”或是“被惊吓”的照护者角色，就会被内化为儿童自体结构的一部分。因此，一个具有敌意的或“异化的”表征，便会存在于儿童的自体表征之中；于是，儿童在后续成长的过程中，会需要将这个“异化的自体”给外化。如此一来，这些令人感觉不愉快的特质就是属于另一个心智所管辖的。这种机制，可以用来解释为什么边缘性患者会反种陷入一种关系：觉得自己是受害者，视对方为迫害的一方。经由这种投射性认同的过程，病患也可能会影响心理治疗师或其他重要的人物，使其他人被冠上“异化的自体”或“坏客体”的特质。

神经生物学的发现

早期和父母或照护者的创伤性互动经验所带来的后果之一是，边缘性病患可能会保有一种持续的过度警觉，因为他们需要持续不断地监测环境，以寻找可能在对他们有不良意图的人。神经生物学的发现确认了这种发展创伤的后果。里内等研究39 位接受合并dexamethasone/CRH试验的女性BPD 病患，并以11 位健康者作为对照组。病患中，有24位女性曾经历持续的儿童虐待，另外的位则没有这种经验。作者发现，相较于未曾受虐者，曾遭受持续虐待的BPD患者在接受Dexamethasone/CRH 刺激时，明显地有更为显著的促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(cortisol)反应。他们结论道，曾遭受持续儿童虐待的经验，和ACTH 分泌的过度反应性相关。其研究结果显示，这种生理状态的过度反应性，和某一亚群的边缘性病患有关，但却非所有的边缘性病患皆是如此。持续性的儿童虐待，似乎会增加CRH 受体的敏感度。

关于HPA轴过度反应性的知识，可以切合我们对BPD内在客体关系模式的理解。我们知道，创造内在客体关系的过程，是藉由建立自体表征、客体表征以及连结这两者的情感等三部分而完成。因此我们可以推断，焦虑及过度警觉的情感状态，会被连结到被视为迫害者的他者，以及被视为受害者的自体(图15-1)。

杏仁核的功能之一，是增加警觉度，并帮助个体去评估新的情境或模糊情境之潜在变化。一个功能性磁共振造影研究，比较六位女性BPD患者和六位女性对照组间的差异，发现边缘性患者两侧的杏仁核，都比对照组呈现更高的活化程度。研究者结论道，边缘性患者的知觉皮质可能是经由杏仁核所调控，而导致患者对与情绪相关之环境刺激产生更高的注意力。

有两个研究分别探索边缘性患者对标准面部表情的反应和对照组有何差异。在其中一个研究中，受试者接受关于情绪的面部表情刺激时，相较于正常对照组，边缘性患者在左侧杏仁核显著地出现更高的活化程度；而更重要的是，比起对照组，边缘性患者更容易把负面特质加诸在中性面部表情上：没有表情的脸被认为是具有威胁性、不可信赖的，也可能是正在图谋一些恶毒计划。过度活化的杏仁核，可能使个体于在面对相对而言正向、亲切的情绪表现时，变得过度警觉且过度反应。这种对中性面部表情的误解，很明显地和边缘性患者在进行心理治疗时，所呈现的移情性误解有关。

使用磁共振造影技术进行的研究显示，比起对照组，BPD 患者海马体及杏仁核的体积均较为缩小。虽然许多研究都显示，创伤经验可能造成海马体的体积缩小，但早期创伤经验和杏仁核体积降低的确切关系仍不明朗。在两个研究中，亦发现，患者的额叶及视额叶体积也有减少。这些发现提供了一个可能的解释：前额叶抑制性控制能力的减弱，可能造成杏仁核的过度活化(见图15-2)。

艾斯特等人的fMRI 研究显示了非常有趣的结果：左侧视额叶的体积，显著和杏仁核体积相关。海马体体积的减少，可能和边缘性患者的此种障碍有关：患者难以评估当下关系和过往关系之间的相似性，也难以从过往关系的相关经验当中学习。

“分离焦虑”以及“被遗弃”两者对于BPD 患者的重要地位，也经由正子断层扫描(PET)加以研究。舒马等人以20 位有童年性虐待史的女性为研究样本，探究当她们分别聆听描述中性事件和个人被遗弃事件的记述时，其脑部血流的变化情形，并比较BPD患者及非患者之间的差别。研究结果指出，BPD患者之内侧前额叶皮质及背外侧前额叶皮质的功能失调，包括前扣带、左颞叶以及视觉关联皮质等处均显示有功能缺损。当BPD女性回溯其被遗弃的个人记忆时，其呈现活化增加的脑区，和文献中与母猴分离后的恒河猴活化增加的脑区雷同。因此，研究者假设，与母亲分离相关之压力所活化的脑区，和这些病患的童年被遗弃记忆被唤起时所活化的脑区相同。由于内侧前额叶皮质通往杏仁核的连结是抑制性的连结，所以它可扮演削减恐惧反应的角色；因此，另一个可能性即是，上述的模式正反映出患者无法关闭杏仁核产生负向情绪。

分裂机转的神经学基础也已被提出。早期创伤可能会促进大脑半球侧化，因而阻碍左右两半球间的整合。研究者针对十位有儿童期创伤史的个案及十位未有此类经历之配对对照组个案，在他们回溯一个中性记忆，按着再回溯一个创伤记忆时，测量其听觉诱发电位之衰减情形，用以代表其大脑半球的活性。当受虐待者在回想中性记忆时使用左大脑半球，而在回想令人恐惧的回忆时则使用右大脑半球；相对地，对照组个案不论回想何种记忆，都等量地同时使用左右两半球。这种大脑左右半球无法整合的表现，可能正反映出BPD患者使用分裂作为主要防卫机制的情形。

影像学研究显示，“心智化”涉及数个不同的脑部结构同时一起作用。多数此类研究都要求受试者进行一些需要去了解他人内在世界的心智活动。举例来说，卡拉莒等人要求13位健康志愿受试者尝试将心比心，并且去感知他人的心智状态，做法是假设偶遇一位坐在公园长椅上哭泣的陌生人，去描述这位陌生人的经验。研究者提及，这种能力对于进行精神动力式心理治疗来说是必须的。如同其他研究的发现，当受试者尝试去感知他人的心智状态时，其内侧额叶区域会被活化。此外，其中一个最重要的研究结果是，在进行此类心智活动时，最大的活化发生在右侧小脑。如同费瑞斯及费瑞斯所建议的，此研究之作者亦认为，应当将“心智理论”系统或网络视为广泛分布且由互动性的结点所构成，而这些结点可能散布在内侧额叶区域、上颞叶沟、下额叶区域，以及小脑。

许多和BPD 相关的神经生物学因子似乎都与创伤有关，然而，其中有些因素亦可能和遗传、产前或产后的影响有关。关于病因学的研究一致显示，并非所有边缘性患者都曾经历创伤或疏于照管，因此，一定有许多病因同时存在。BPD的遗传学研究不多，不过，唯一依照DSM-IV诊断准则所进行的双胞胎研究显示，遗传因素确有其角色，对于BPD 来说，同卵双胞胎的罹病一致率为35%，而异卵双胞胎仅7%。把重点放在一些具有遗传性的特质(例如情绪调节不良)，比起试图算出某种特定人格疾患的遗传率，或许来得更为适当。边缘性患者是异质性的，这代表BPD 受到多种遗传面向影响，而可能产生不同的表现型。

克罗宁哲等人发展出一个关于人格的精神生物学模型，其中包括四个气质向度以及三个特质向度。在此模型中，人格约有50% 由气质构成，此部分受遗传因素影响很大；另外50% 则由特质所造成，大部分由环境因素所决定(图15-3)。

气质的四个向度包括一、猎奇性，其特性为遇到新奇事物时展现高度的探索性活动，冲动地作决定，对情境讯息与回馈反应过度，很快失去耐性，以及主动逃避挫折等；二、避害性，包括对未来的悲观式焦虑，逃避行为(像是对不确定性感到恐惧，或是对陌生人觉得害羞等)，以及很快感到疲累等；三、依偿性，特性为多愁善感，社交依附，依赖他人的赞许认可等；四、持续性，也就是虽然面对挫折与疲累，仍然能坚忍不懈的能力。

三种关于特质的向度，则由家庭及社会的影响、心灵内在的幻想、创伤经验，以及环境中的压力源等形塑而成。自我指导性包括为自己的选择负责而非怪罪别人，接纳自己，灵活应变，以及能确认生活目标及目的。合作性是关于客体关联性的测量，表现为同理心、助他性、同情心，以及社交接纳性等。自我超越性是指个体的灵性接纳，认同超越自我的事物，以及追求利他行为等。

克罗宁哲等人发现，特质向度里的自我指导性及合作性两者，对于人格疾患的诊断而言非常重要。事实上，低程度的自我指导性及合作性，和所有类别的人格疾患均有相关。另一方面，某些气质在特定类型的人格疾患较为明显。克罗宁哲和其同事报告道，BPD患者的特性在于他们同时具有高度的猎奇性及避害牲。换句话说，边缘性患者不仅冲动而愤怒，也是极端焦虑的。

克罗宁哲的模型认为，某些环境因子会活化遗传－生物体质，而创造出结合低自我指导性以及低合作性的特质，同时又伴有合并高避害性和高猎奇性这两者的气质。费格罗和席尔克提出一个相关模型，创伤的效应与血清素系统失调的潜藏体质这两者产生交互作用。他们的假说部分奠基于一些观察，显示边缘性患者体内血清素系统的活性明显较低。由于血清素对行为有抑制效果，因此，边缘性患者的冲动特性，一部分可能和这种血清素活性的改变有关。这种因血清素浓度较低所导致的易感性增加，若再加上创伤的影响(它会造成皮质醇和儿茶酚胺浓度的变化)就更糟了。

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