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精神疾病的心理动力治疗 (65)
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医院治疗一年后做评估。被转介的患者之中有70 位住院，另外67人则无。研究人员发现，有住院者比起没有住院者，在边缘性症状指数得分的显著下降较多。同时，分数的变化和住院治疗时间的长短，呈现显著正相关。

很多过去在住院环境下执行的治疗，现在多在日间留院或部分住院的环境进行。在豪立威克日间病房所得到的治疗成果令人印象深刻，显示这种模式或许能为未来的人格疾患治疗提供极大希望。派波等人也在一项关于日间留院的随机试验中，成功地治疗人格疾患。韦贝格等人证明了在日间病房治疗人格疾患能有正面疗效。为了确定日间留院是否在学术机构以外的治疗场所也能够成功，卡特卢等人检验了1993 至2000年间，在挪威心理治疗日间留院网里，八个不同的治疗计划所纳入的1010 位人格疾患患者。完成研究的人格疾患患者(其中包括许多边缘性患者)从住院到出院，所有疗效变项都呈现显著的进步，并且在后续追踪研究中，都维持相同的进步幅度，甚至持续进步更多。因此，目前日间治疗已被确立是治疗边缘性以及其他严重人格疾患患者的一种高度有效方法。在过去长期住院治疗所使用的一些治疗原则，同样亦可有效应用于日间留院的患者。

有些患者大部分时间都可以在门诊心理治疗中表现得不错，但在心理治疗过程中有时需要短期住院，主要是因为在这短暂期间，他们呈现强烈的自杀危险性、自毁行为，或者有点与现实世界脱节。患者也可能在心理治疗过程里，呈现或高或低的混乱表现。由于短期住院的目标是要迅速恢复病人的防卫机制和适应功能，所以病房医疗人员必须表达出，他们不希望患者在住院期间有退行的现象。此环境中的治疗者必须让患者了解，即便他们拒绝或放弃去控制自己的冲动，但实际上，他们仍有能力这么做。虽然诸如约束和抗精神病药等外在控制有时也是必要的，但重点应放在帮助这些患者为自我控制负起责任。对于患者脆弱的自我，可以用稳定的、一致的结构来补强，这种结构包括规律的作息表、对冲动行动化有明确的处理原则，以及与医疗人员及其他病友有固定形式的团体或个别聚会。

新住院的边缘性患者常见的倾向，是他们会指望只要提出要求就可以和护理人员进行长时间的个别治疗。当护理人员真的被“诸君入瓮”去满足这些要求时，典型的情况是：病人恶化的程度和这些花费在一对一“治疗”的时间呈直接正比。如果护理人员能在住院的规律结构中，纳入简短的、五至十分钟的会谈，边缘性患者的表现会好得多。

环境中的医疗成员和病房结构本身，对边缘性患者来说即具有辅助性自我的功能。与其企图解释或诠释，病房工作人员不如帮助患者认清其危机的诱发因素，寻求其他可能的替代方式来延缓冲动的释放，预先考虑其行为之后果，并且厘清其内在客体关系(如第六章所描述的)。短期住院的另一个功能是，提供对患者的内在世界更精确的看法。最后一点，病房工作人员经常能够协助心理治疗师了解在患者心理治疗中发生的危机或僵局的本质。除了可以处理任何分裂历程(如第六章所描述的)之外，病房工作人员也可经由肯定治疗帅的能力及身为临床工作者的价值，而帮助到治疗师。从阿德勒的自体心理学观点来看，病房护士和其他工作人员可以同时为患者和治疗师两者担任自体客体的功能。

在此同时，也必须要有一些病房规范以避免私藏秘密。患者对某位医护人员所说的任何事，都必须在团队会议中和其他工作人员分享。病房工作人员必须能够不怀恶意地，以一种就事论宁、关怀的态度，再三地对患者说“不”否则，患者或许就无法整合这个事实——“好”的、关怀患者的角色，和对患者设限的人(也就是“坏”的治疗介入) ，这两者事实上是同一群人。这个内在自体及客体表微的整合，是另一个长期住院治疗的主要目标。

对患者设限，永远都必须是基于同理地理解患者的需要而设，而非建立在任何施虐性的控制意图之上——这经常是患者看待这些限制的观点。

自杀和自残行为经常是个重大问题，因为边缘性患者会企图控制整个治疗团队，一如他们过去用这些行为来控制家人和所爱的人一样。团队成员必须强调，每位患者最终都必须自己负起控制这种行为的责任，而且实际上没有任何人能阻止患者自杀。边缘性患者经常用回形针、饮料罐、电灯泡，还有其他即便在医院里也经常见到的物品，在自己身上造成一些表浅伤口，即便这类表浅剖伤所造成的实际伤害可能微不足道，但病房人员仍应仔细了解这些自残的起因。那与自我感丧失发作或是解离有关吗?过去是否有儿童期性虐待的经历?患者的状况是否需要尝试使用fluoxetine 来治疗?此行为本质上是否具有操弄性，藉以努力获取工作人员的注意?

具有慢性自杀危险性的边缘性患者可能会引起团队成员强烈的反移情，在他们的观感中，患者的自杀企图及姿态具有操弄性，因此，他们在一开始即倾向以毫不在乎来响应患者的自杀威胁。病房工作人员必须谨记在心的是：比起未曾企图自杀者，当企图自杀者最终自杀成功的危险性是前者的140倍，而大约10% 至20% 的企图自杀者，最终会成功地自杀身亡。
家庭治疗
以治疗来修正边缘性患者的内在客体世界，通常需要一段密集个别心理治疗的历程。不过，与家庭共事往往也是整个治疗计划中不可或缺的一项辅助。然而，能够采用正规家庭治疗的机会，远少于在治疗过程中进行一或数次的家庭介入。譬如，住院治疗就提供临床工作者一个和家人碰面的机会，如此一来，其真实的家庭互动就可以被拿来和患者在病房环境内所呈现的人际关系模式相比较及对照。在门诊心理治疗时，家庭成员可能会企图暗中抵销病人的进展，进行一些阻挠治疗的动作，这主要是因为患者的任何变化都让他们感觉受到威胁。因此，个别治疗若想要成功，或许还需要家庭介入或是家庭治疗(在严重个案上)。

家庭介入的第一步，是确认家庭互动对边缘性人格患者症状之致病机转与维持所扮演的角色。如第五章所描述者，分裂与投射性认同是极为常见的机制，维持着家庭系统内的病态平衡。举个例子来说，父母亲可能会将自身的坏内在自体或客体表征投射到青少年或年轻成人的子女身上，后者认同了这些投射，而成为家庭中出现症状的那一位成员。

在诊断家庭模式的过程中，治疗师应避免把他们自己的理论架构强加在这个家庭之上。譬如说，即使某些精神动力模型假设母亲的过度涉入是重要因素，但是实证研究却显示，过度涉入的父母远较疏于照管的父母少见。边缘性患者的疏于照管的父母，其自身经常就有所缺陷，因此往往无法提供孩子规则或“结构”的指引。

在那些以过度涉入为普遍模式的家庭中，家庭介入必须尊重每个家庭成员对其他成员的需求。双亲可能本身就有边缘性病理，只要预想到在治疗之后会“失去”他们的边缘性小孩，就会严重地感觉被威胁。临床工作者必须认真地考虑到，患者显著的进步可能会造成双亲之一严重地代偿失调，因感受到分离而陷入恐慌。在这些情况下，家庭治疗师应帮助家庭处理整体家庭系统的改变与患者的改变两者之间所创造的两难。治疗师应谨慎地避免尝试把边缘性患者和其家人“橇开”，这些动作会被患者和家人两方视为具高度威胁性的攻击，最后只会让他们“团结起来共御外侮”，并强化他们之间的纠结。家庭治疗师如果能够对改变采取不妄加评断且中立的立场，并同理家人对不被拆散的需求，了解到家庭能够凝聚在一起，就是因为过度涉入基本上便带来稳定性，则会有较好的结果。任何系统中的改变必须来自其内部，而非由心理卫生专家强加而来，特别是在传统上，专家们都强调分离和自主的价值。

另一个与边缘性患者的家庭一同工作时的重要原则，是避免在患者诽谤父母时过度偏袒患者，误以为每一个骇人听闻的报告都是千真万确的。有一项研究比较边缘性患者、其双亲，与正常人对其家庭之观感。在此研究中，冈德森和游发现边缘性病患所感受到的家庭关系，比其父母或其他正常家庭所感受到的，显著地更为负面，父母亲之间的意见较为一致，但和其边缘性子女便有所差异。我们必须认真看待这种家庭中的分裂。临床工作者应牢记，边缘性患者的陈述或许染上了他或她自身心理质素的色彩，不过也应认清的是，我们同样需要小心翼翼地看待父母亲的观点。很多父母在评估时会表现出防卫性反应，感觉自己好像正为小孩的障碍而受责难。在大部分的案例中，事实真相介于这两种观点之间，双方的观感各有一些真确性。冈德森和游也提倡对边缘性患者的家人施以心理卫教，以帮助他们理解边缘性病理的复杂性。冈德森在其最近的著作中，记载有关于此做法的详尽要领。
团体心理治疗
团体心理治疗也可能是边缘性患者个别心理治疗的有效辅助。如阿萨兰和霍维芡所提及，所有的团体都易于使用分裂和投射性认同这两种边缘性患者的防卫机制。当团体情境中出现这些防卫时，团体心理治疗提供边缘性个案一个了解这些防卫机制的机会。不过，关于边缘性患者的团体治疗，大部分文献的作者都建议，在精神官能症或功能(程度)较高之人格疾患的团体中，边缘性患者的治疗最为有效。

这些文献的另一个共识是，边缘性患者在进行团体心理治疗时，需要同时进行个别心理治疗。在团体心理治疗中，移情会得到稀释，而这对边缘性患者与治疗师双方都有明显益处。边缘性病患在治疗中受挫时，一向会被引发出来的强烈愤怒，可因而被稀释，并被导向个别治疗师以外的其他人物。相同地，对边缘性病患强烈的反移情反应，也会因为有其他人在场而被稀释。

霍维芡指出，当边缘性患者在团体情境中遭受面质而焦虑反应节节高升时，个别心理治疗师可以提供关键性的支持功能。理想上，个别治疗师应当是团体治疗师以外的人，因为“团体治疗师个别地会唔某些病人，却未私下会唔其他成员，这样的做法是会抵销疗效的。”霍维芡认为“磨人的性格特质”也是在个别心理治疗外进行团体心理治疗的适应症。他观察发现，团体同侪对这些磨人特质的面质与诠释，而非治疗师的面质与诠释，似乎让边缘性患者比较愿意接受；这些患者也可能会觉得，当治疗师的诠释是团体焦点主题的一部分，而非单独针对患者个人而来时，那么这些诠释就比较容易被接受。

逐渐累积的实证资料确认了一般的临床印象，即团体治疗对边缘性患者相当有效。DBT虽非精神动力式的疗法，但也采用团体作为治疗的基石，且已被证明可减少自残和自杀行为。在一项比较人际团体心理治疗与个别动力式治疗的随机分派对照试验中，门罗－布鲁和马齐艾里发现，为期二十五周、每周一次、每次90 分钟的团体治疗，接续以两周一次、总共五次的结案治疗，整个疗程下来可达成显著改善。在第十二个月和二十四个月的追踪分析之中，也显示患者所有的主要疗效指标都有显著进步。而且，这些参与团体的病患之进步，和那些接受个别治疗的患者一样好。最后，对于贝特曼和冯纳基在豪立威克日间病房所使用的有效方法，一周三次的动力式团体治疗是很重要的。

尽管在团体情境中进行治疗有上述这些优势，但治疗师仍然会发现一些必然存在于边缘性患者团体心理治疗的困难之处。这些患者因为呈现较为原始的精神病理，且更倾向以直接的方式表达情感，放在团体中很容易成为代罪羔羊。当代罪羔羊浮出台面成为团体的主题时，治疗师或许要去支持这些边缘性病患。此外，由于必须和团体成员竞争治疗帅的抚育与滋养，边缘性患者也可能感受到更强烈的失落感。最后，因为对其个别治疗师有着最主要的依附关系，边缘性患者在团体治疗中会倾向于和团体保持距离。

第十六章 B群人格疾患：自恋性人格疾患

噢，马伏里奥，你大自恋了，这种自命不凡真令人不敢恭维。对你而言像炮弹般严重的缺失，在慷慨、无疚且自由的人看来，只不过是打鸟弓箭般的小事。
莎士比亚《第十二夜》第一幕第五场奥丽维雅

在莎士比亚的《第十二夜》剧中，马伏里奥灌注于自身的爱，以及将他人的微小冒犯都视为严重攻击的倾向，使剧中的奥丽维雅和剧外的观众们一起清楚地感知到马伏里奥“病了”。然而，在现今精神医学实务中，欲区分健康自恋与病态自恋却绝非易事，因为一定程度的爱己(self-love)，是正常且必需的，在此爱己的连续面上，如何辨识出所谓健康自恋与病态自恋的分界点，并不容易。

另外还有一个让人混淆的因素：某些特定的行为表现在某人身上可能是病态自恋，但在另一个

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症状是心灵的语言——心语！

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