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精神疾病的心理动力治疗 (66)
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人身上却仅仅只是健康自恋的表现。举例来说，试着想象一个画面，一个十五岁少年手里拿着吹风机，站在镜子前面整整45分钟，他想把每一根头发都吹得完美而服贴。脑中浮现这个画面时，大部分的人会不禁完尔一笑，因为我们都了解，这类虚荣对正值青春期的年轻人而言，是完全正常的。现在，让我们把想象的对象换成一个三十岁的男人，他每天早上花同样长的时间，站在镜子前面，手拿吹风机；这个视觉的影像，令人有些困窘不安，因为以三十岁男人的标准来看，如此过度的自我关注的确不寻常。如果我们将想象的对象进一步推到一个四十五岁男人，他做着和上述十五岁少年相同的行为，我们的态度将会变得更加悲怜或同情。就如向我们解读上述少年的行为一般，我们也把这个中年男人的行为，放在生命周期的发展阶段里来理解，我们通常将这类情况称为中年危机。当然，我们还想多知道一些他生活中其他的面向和活动情况，才能真正确认这个人究竟是正常还是病态。

上述的例子描绘了自恋如何依循着生命周期的各个阶段，被赋予不同的评价。然而，即使我们了解到不同发展阶段间所存在的差异，自恋这个词汇，仍旧鲜少被用来赞美一个拥有健全自尊的人。相反地，当我们使用这个词汇来指称令我们讨厌的同事或熟人时，这个词汇尤其语带贬意地经常成为“婊子养的” (son of a bitch)的同义词。也有可能，在我们替某个人贴上自恋标签时，内心深处其实是嫉妒着这个人的成功与自信。每个人都挣扎于自恋这个难题，正因如此，我们必须更为警觉，不要轻易陷入将他人贴上自恋标签的虚矫当中。

我们生活在自恋的文化里，这让事情更为复杂。我们盲从于在肤浅影像里发芽茁壮，却轻忽事物本质与深度的电子媒体；我们将物质商品的消费，视作通往幸福的道路；我们对老化和死亡的恐惧，使整形外科得以兴盛不衰；我们总向往着名流的光鲜世界。在普罗大众最重要的休闲娱乐——体育竞赛里，进一步更传达了一个讯息： “成为第一名是唯一且最重要的目标。”

人际的剥削利用是自恋性人格疾患的主要诊断准则之一，这项特质在现今社会却彷佛是理所当然的。事实上，整个经济体系之建构，正奠基于奖赏那些能够说服他人去购买商品的人。在企业界里，“达成目标”变得比承诺、忠实、坚守信念或人际间的温暖，来得更为重要。只要持续赢得奖杯，学院里的体育教练就可以继续不当地训练运动员而不被谴责，胜利是获得宽恕的不二法门。

此种文化的氛围，让用以辨识自恋性人格疾患的特质与源自文化适应所衍生的特质，两者之间的区分更加不易。况且，健康自尊与浮夸自尊两者间的差异也常是模糊不清的。让我们试着描绘一个画面：一位心理健康领域的专业从业人员正向他的同侪报告一篇科学期刊，报告时，讲者注意到一半的听众睡着了，而其他的人则站起身来正准备离开；在随后的讨论中，这名讲者遭受到严厉的批评，包括“思考不清晰”、“对文献不够娴熟”，以及“了无新意”。讲者对这些批评的响应是在心里对自己说：“不管他们怎么想，反正我知道我就是有实力! ”我们要如何去评估这个反应呢?根据上例所提供的资料，我们可以得到下列其中一个结论：一、这个人有健康的自尊，所以不至于只因为一个不顺遂的经验就一蹶不振；或是二、这名讲者的反应正反映出他病态的自恋，他为了弥补自尊所受到的毁灭性伤害，采取了夸大的防卫反应。

综上所述，自恋这个词汇拥有如此庞杂、令人迷惑的不同用意，加以不同发展阶段所呈现的不同表现，以及文化加诸的影响，究竟何种确定的准则能将健康自恋与病态自恋区分开来呢?即使是历久弥新的心理健康准则——爱与工作，也只提供了部分解答。工作史提供的帮助非常有限，一个极度自恋困扰的人，可能在某些专业领域上超乎寻常地成功，例如经营大企业、艺术、政治、娱乐产业、体育或是电视布道。然而，就某些案例看来，自恋的病理仍反映在这些案例对专业兴趣的肤浅特性上，亦即获得成就与公众的赞誉，比学有专精本身来得更为重要。

病态形式的自恋比较容易从个体与他人关系的质量当中被辨认出来；对这些人来说，无法爱人是他们的人生悲剧。健康人际关系所具备的质量，包括同理心、关心别人的感受、对他人的想法衷心感兴趣、能承受长期浑沌不明的关系而不放弃，以及可以体认到自身因素在人际冲突里的角色；即使在人际关系中拥有上述质量的人，有时也会利用别人来满足自己的需求，但这种倾向主要发生在较广大的微妙人际关系脉络中，并非这个人一贯与人交往的模式。相较于此，自恋性人格疾患的患者，与人交往却如同处理物品一般，要用还是要丢弃，完全根据自己的需要而漠视他人的感受；他人在其眼中，并未被视为独立分离的存在或拥有自己的需求。自恋性人格疾患患者，频繁地终止一段又一段的短暂关系，而一段关系的结束，往往是在对方开始依据其自身需求向患者提出要求之时。关键在于，以自恋者维持自尊之能力的观点来看，这种关系显然是行不通的。

表16-1 DSM IV-TR 自恋性人格疾患的诊断准则
一种始于成人早期之前，出现于多种情境当中之广泛的夸大模式(幻想或行为) ，对赞美的需求，以及欠缺同理心。表现于下述准则当中的五者以上：
(1)夸大地感到自己的重要性(例如夸大自己的成就及才能，期待被认可其优越性，却没有相对应的成就)
(2)幻想着无止尽的成功、权力、耀眼、美貌或理想的爱
(3)深信自己是“特别”及独一无二的，唯有其他特别或高地位的人或机构才能了解自己或与自己产生关联
(4)要求过度的赞誉
(5)自觉拥有特殊的权利，例如不合理地期待自己享有特殊的对待和他人的顺从
(6)人际的剥削，亦即利用他人来完成自己的目的
(7)欠缺同理，不愿意确认或辨议他人的需求和感觉
(8)时常忌妒他人或是相信他人忌妒着自己
(9)表现傲慢不逊的行为或态度

自恋性人格疾患的现象学

在精神动力学领域中，关于自恋性人格疾患的文献记载令人有些迷惑，因为此种人格疾患的标签，似乎可同时适用于许多临床表现截然不同的病患。DSM-IV-TR当中，列举出诊断自恋性人格疾患的九项准则(16-1)，这些准则描述了某一特定类型的自恋患者——一群傲慢、浮夸、令人厌烦的人，他们需要成为众所嘱目的焦点；然而，这些准则遗漏了另一类型的自恋性患者——那些害羞安静的人，他们对别人任何些微的不敬或冒犯极度敏感，并因而处心积虑、刻意地避免成为众人的焦点。

这些文献试着从自恋性人格疾患的连续轴中找出一些典型来。克恩伯格描绘了一种好妒又贪婪的类型，对他人的关注和赞美需索无度；寇哈特则描述另一种易于自体碎裂的脆弱自恋典型。这些作者所描述的不同类型自恋患者，在套用典型人际关联模式来说明时，可被当成置放在两个端点间的一个连续轴来理解。从描述性观点进一步阐述之，连续轴上这两个对立的端点，可被命名为睥睨无感型(oblivious)自恋者，以及过度警觉型(hypervigilant)自恋者(表16-2)。这两个名称明确指出了这两类自恋者在移情关系以及一般社会关系当中，具有显著不同的人际互动模式。睥睨无感型患者浑然不觉自己对他人究竟造成何种影响，他们说话的模样彷佛拥有一大群听众般，鲜少以眼睛注视对方，大部分的时候都显得眼高于顶，他们是对着人说话，但并非与人对谈。这类型的患者无法觉察到，因为自己的无趣，导致人们离开交谈，转而寻求其他人的陪伴；他们的谈话内容，大多充斥着对自身成就的阐扬，而且，他们显然渴求成为众人注目的焦点。他们对别人的需求视而不见，甚至还不允许他人参与其对话；这些患者通常被认为是“只有传送器没有接受器”的人。睥睨型患者，很接近DSM-IV-TR里所描述的自恋性人格疾患之临床表现。

过度警觉型患者的自恋课题，则以极端不同的面貌呈现出来。这些人纤细且敏锐地观察着他人与自己的互动，实际上，与睥睨型患者对自身的关注相反，过度警觉型患者的注意力总是放在别人身上，就像偏执性患者，他们仔细聆听别人的言谈，搜索任何批评的蛛丝马迹，并且每每觉得被冒犯了。有位自恋患者非常在意治疗师的反应，甚至治疗师只要改变坐姿或清一下喉咙，他都认为那表示治疗师感到无聊；当治疗师从办公桌上的植物盆栽里摘下一片枯叶时，这个患者感到被羞辱，并要求更换新的治疗师。这类型的自恋者是害羞、压抑，甚至是隐藏自我的，他们刻意回避会引人注目的情境，只因深信自己终将被拒绝和羞辱。在他们的内心深处埋藏着一种深刻的羞耻感，因为他们秘密地期待着终能以夸耀之姿展现自己。

羞耻感的存在还有其他原因。在自我评估的过程中，因为感到自己有所欠缺从而产生羞耻感(亦即感到自己无法达到应有的理想或标准)。此种羞耻的核心，是一种原初的缺陷感。路易斯将羞耻感(shame)与罪疚感(guilt)区分开来。怀抱罪疚感的人，或许感到自己未能达到应有的水准，但他们并不像某些自恋性人格疾患患者一样，感觉到自己有难以弥补的缺陷。当自恋性人格疾患患者发觉其需求未能被满足，以及能力缺陷被质疑时，那种被羞辱和痛苦地暴露在外的感受，正是病态自恋的核心病理所在；而患者从中所发展出的许多防卫，则是为了不让自己觉察到伴随这些经验而来的种种感受。

这两种自恋患者，虽然同样面临维持自尊的难题，但他们处理的方式却截然不同。睥睨型自恋者，除了企图带给他人功成名就的印象外，为隔离自恋创伤的伤害，他们筛选过滤他人的反应。警觉型患者，则是回避容易受伤害的情境，并努力侦测他人的反应以决定自己的行为，藉此维持自尊。这类患者不赞同自身的夸大幻想，却将此种不赞同投射在他人身上。上述的分类法可以直接连结到罗森斐德所区别的“厚脸皮”和“薄脸皮”自恋者，以及布鲁塞克所谓的自负型(egotistical)和解离型(dissociative)。虽然睥睨无感型自恋者和自负型几乎是相同的，过度警觉型患者却不像解离型自恋者般，会将夸大投射在理想化的他人身上，事实上，警觉型患者将夸大保留于自己的内在，而把他人视为迫害者。

尽管DSM-IV-TR准则无法涵盖过度警觉型的自恋性人格疾患患者，但我们在其他研究和文献中可以找到支持这种分类方式的依据。温克针对明尼苏达多面向人格量表(MMPI)中六项自恋分数进行主要因子分析，发现到两个正交因子：脆弱－敏感面向，以及夸大－展示面向。温克称这两个因子为隐性自恋与显性自恋，他认为这两个彼此独立的因子，确立了两种病态自恋的存在。虽然两种病态同样呈现出不顾他人、沉浸于自身，以及过度骄傲的特质，但脆弱－敏感的一群表现出内向、防卫、焦虑，以及对生活创伤敏感的特征；至于夸大－展示这一群则是外向、自我肯定、发现且具攻击性。狄金森和平卡斯也确认这种区分，并且注意到过度警觉型自恋者与回避性人格疾患间的相似之处。

一个针对70 1 个大学生所进行的研究，提供了区分这两种自恋性人格疾患亚型的支持。受试者填写一份包括八个分项的问卷，量测自恋、客体关系、受虐癖以及羞耻等。自恋在结果中形成两个次群体，一个是自恋脆弱型，一个是“阳具”夸大型。其中，羞耻感能区分此二者——它和自恋脆弱型具有正相关，与阳具夸大型则呈负相关。

睥睨无感型(或显性自恋者)病患与过度警觉型(或隐性自恋者)病患相比，比较可能自称是快乐的。在一个针对262 名大学生所进行的研究中，罗斯发现，显性自恋者在夸大、特权以及剥削的项目得到高分，但在快乐和自尊的标准上，他们也把自己评为高分。换句话说，显性自恋者可能从不为一般人所喜的自我欺骗中，得到某些心理层面的利益。维持对自己不切实际的信念，视他人不如自己，这些可能都有利于防止痛苦和羞耻的感受，而提升其生活的整体适应。相反地，隐性自恋者对自恋创伤的防御发展较差，也因此评价自己为自卑和不快乐的。

虽然这两种类型可能以纯粹的形式出现，许多患者其实同时表现出两种类型的混合特征。当然，在两个极端的自恋类型之间，还存在许多社交上较圆滑的自恋者，甚至有些自恋者还深具人际关系的魅力。

精神动力学的理解

过去三十年间，有关自恋性人格疾患理论的争议点，大多围绕在寇哈特和克恩伯格的模式。由于寇哈特自体心理学理论已在第三章做过探讨，在这里仅就其主要架构做一些复习。

寇哈特相信，有自恋困

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