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精神疾病的心理动力治疗 (67)
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扰的个体在发展过程中停滞在某个阶段，在那个阶段里，个体需要环境中的他人提供特定的反应，以协助维持完整凝聚的自体；倘若无法得到这些特定反应，这些个体就会倾向于自体碎裂。寇哈特以父母亲的同理失败来理解这样的状况。明确地说，这些父母在孩子出现合乎发展阶段的展示行为时，并未适当地给予认同和赞美的反应，他们没有提供学生体(twinship) 经验，也未能供孩子一个值得理想化的模式。这些早年发展的失败，可以从患者倾向去形成一种镜映、学生体或是理想化移情关系当中呈现出来。

寇哈特提出双轴理论(参考第二章图2-5)的假设，来解释自恋需求与客体关系需求如何共存于同一个体当中。寇哈特认为，终其一生，人都需要周遭的他人给予自体客体的反应。换言之，从某个角度看来，我们或多或少都末将他人视为分离的个人，而是将其当作提供自体满足的来源。需要自体客体给予抚慰和认同的这个需求，不会因年岁渐增而消灭。治疗的目标其实在于，让个体得以离开对原始自体客体的渴求，转而有能力使用较为成熟且适当的自体客体。

以下案例，可以帮助读者理解自体心理学理论在临床情境中的显现。

DD 小姐是位二十六岁的单身女性，她在与交往四年的男友分手后来到治疗室。她表示男友对她的拒绝几乎“摧毁”了她。虽然她明白地否认有任何自杀的想法，但的确说没有了男友就算活着也如同行尸走肉一般。即使已经分手一年，她仍然无法让生活回归常轨，她总是呆坐着感到空虚和寂寞。虽然持续去上班，但每天傍晚回到公寓以后，她就只是一个人枯坐着发呆或看电视。白天有工作的时候，她感到与任何手边的事脱离开来，彷佛自己处于“自动驾驶”的模式。她反复提及自己需要男友给她“充电”才能感觉到活着。她绝望痛苦地想念着过去。过去每当她心情烦躁地下班回到家时，男友总会摸着她的头发给她安慰。她凄楚地呼唤着：“没有他，我什么都不是，我根本没法子让自己好过点。”她没有足以诊断第一轴忧郁发作的症状，但她描述自己既忧郁又空虚。

开始治疗几星期之后，DD 小姐向治疗师表示自己“又活了过来”，她接着说她感到治疗师给她“充电”了。她有种倾向，会随时将治疗师所说的话解释成是要拒绝她的意思。她要求治疗师将每周两次的会谈增加为五次，如此她就能在周间天天见到他。另一方面，她的治疗师却认为自己所做的事情只不过是聆听罢了，他向自己的督导者表示： “我不认为她真的对我说的任何话有兴趣。只要我给她充分的注意力，她就完全满意了。”

克恩伯格的理论架构与寇哈特(表16-13)迥然不同。他们的理论架构之所以迥异，或许与他们所研究病患的族群不同有关。寇哈特的样本来自功能良好，有能力接受精神分析的门诊病患，他们大多是专业人士，受困于模糊的空虚感与悲伤，并且遭遇人际关系的特定问题；他们挣扎着勉力维持其专业的自尊，然而却易于感觉被他人所轻视。另一方面，克恩伯格长年服务于和医院紧密联系的学术中心，他依据一群混合了门诊与住院病患的样本，发展出自己的理论架构。相较于寇哈特，克恩伯格的临床描述刻画了一群更为原始、更为傲慢、更具侵略性(时常伴随反社会特征)，也更公然夸耀自大(虽然这个夸耀可能与害羞交替出现)的患者。

寇哈特将自恋性和边缘性人格疾患患者区分开来，他认为边缘性患者尚未获得足够整合的自体，因而不能接受精神分析，他依据尝试分析当中出现的镜映或理想化移情来诊断自恋性人格。相反地，克恩伯格则认为自恋性人格的防卫结构与边缘性人格非常相似，事实上克恩伯格将自恋性人格视为位于人格结构之边缘层级中、众多人格类型里的一员(参考第十五章)，他以自恋者所拥有的整合但病态夸大的自体来区分边缘性人格与自恋性人格；这个病态夸大的自体结构来自理想自体、理想客体以及真实自体的融合，这个融合导致了对客体形象的破坏性贬抑。自恋性患者为了否认其对外在客体(其他人)以及这些客体之内在形象的依赖，转而认同被理想化的自体形象，在此同时，他们也否认自体形象中难以接受的特征，并将之投射于他人身上。

病态夸大的自体，解释了自恋性患者的矛盾——在拥有相对完好的自我功能时，却存在边缘性患者特有的原始防卫(分裂、投射性认同、全能、贬抑、理想化以及否认)。易言之，边缘性患者倾向拥有交替出现的自体表征，使得他们看起来时时都在变动着，而自恋性患者则基于其整合的病态自我，功能较为平顺、一致。再者，边缘性患者比较容易出现与自我脆弱相关的问题，例如冲动控制不住以及无法忍耐焦虑。自恋性患者因为拥有功能较为完好的自体结构，比较不常出现这些自我功能脆弱的问题。然而，克恩伯格注意到有些自恋性患者的功能，其实与边缘性患者相当。这些患者虽然具有自恋性人格的夸大与傲慢，却也有着边缘性患者的冲动控制不良，以及变化快速、纷乱的客体关系，这群患者有时需要接受住院治疗。(这群患者的住院治疗，与第十五章讨论的边缘性患者相似。至于合并严重反社会特征的自恋性患者之住院治疗方式，则将于第十七章中讨论。)

克恩伯格巨细靡遗地描述了自恋性患者的防卫机制与其内在的客体关系；相对地，寇哈特则倾向于让自恋性患者的内在世界维持不明确的状态。寇哈特将焦点摆在对环境中他人之缺失功能的内化，也因而冲淡了对患者心灵内在结构的关注。寇哈特认为，所谓自恋的自体，其实只是一个原始的“正常”自体，在某个发展阶段当中被“冻结”了——也就是说，患者其实是住在成人身体里头的一个小孩。跟寇哈特不同，克恩伯格将自恋的自体视为高度病态的结构，与儿童正常发展中的自体相较，没有任何一点相似之处。他认为孩子自我炫耀的表现是可爱而迷人的，与自恋者贪婪且需索无度的病态自体截然不同。

寇哈特与克恩伯格对于自体之观点的另一个差异，与自体的防卫功能有关。寇哈特认为自体本质上并非是在防卫(亦即是在正常发展中卡住的自体) ，克恩伯格则看到一个病态的夸大自体，用于防卫自身免于投注在他人身上，尤其是不要对他人产生依赖，这个特征可以用假性自足的观点来了解，患者一方面否认自己需要抚慰养育的需求，另一方面则企图从他人身上赢得赞同，例如，自恋性患者经常坚称，自己一点也不在乎治疗师休假的事。

相较于克恩伯格，寇哈特对自恋性人格的观点或许比较宽容。他把焦点放在童年期对父母某些反应之渴求，在此，攻击被当成一种次发性现象(亦即因为无法得到镜映和理想化的满足，从而产生的自恋狂怒)来看待。在这层意义上，寇哈特将攻击视为因为父母的缺失而产生的可理解反应。克恩伯格在这个议题上采取另一种看法，他视攻击为一个更为原始的要素。异常过度的攻击导致自恋性患者对其他人的破坏性。克恩伯格认为，这种攻击的成因可能来自体质或环境因素，然而，这种攻击仍被视作一种发自患者内在，而非对于外在他人之失败的可理解的反应。慢性强烈的忌妒是自恋性患者攻击性的表现形式之一，这种忌妒使患者渴望破坏并毁掉他人所拥有的美好事物。相较之下，在寇哈特的论述中从未赋予忌妒如此重要的地位，克恩伯格则描述这些自恋患者持续不断地与他人比较，结果是受自卑感所折磨，且强烈渴望获得别人所拥有的东西；藉着贬低他人来处理自身对他人的忌妒，造成患者内在世界里客体表征被清空，徒留内在的空虚感受。唯有来自他人不断的赞美及喝采，以及对他人的全能控制，才能弥补这种空虚；唯有如此，他人自由自主的功能与享受，才不会激起患者新的忌妒。

寇哈特与克恩伯格对理想化有相当不同的看法。寇哈特理论的基础，是认为一个缺乏自体客体的自恋者，是一个不完整的个体。寇哈特将移情关系里的理想化，视作正常发展阶段之重现，他认为理想化是为了弥补遗失的精神结构而采取的补偿方法，并非一种防卫的姿态。克恩伯格则认为理想化是因应各类负向感觉，例如暴怒、忌妒、轻蔑和贬低，从而衍生出的防卫方式。

在逐一比较过寇哈特与克恩伯格论点的不同之后，读者可以清楚地了解，克恩伯格所描述的典型比较接近睥睨无感型患者，而寇哈特著述的似乎与过度警觉型患者较为类似。克恩伯格所描述的自恋性患者，只拥有最肤浅形式的客体关系，如果是男性，则可能会表现出所谓的“唐璜”症候群，患者不断有系统地、计划性地引诱女性，并在对这些女性的理想化转为贬抑后，将她们抛弃；他视这些女性为自己的战利品，因此无法同理她们内在的经验和感受。除非谈话的内容是对他的阿谀奉承，否则这样的患者似乎对别人所说的话一点也不感兴趣。这种情况虽然较常出现在男性，女性其实也可能出现相似的自恋病理。

EE 小姐是一位非常迷人的女演员。她与生俱来的舞台魅力让她在演员工作上获得极高的赞誉与掌声。然而，她在经历一连串感情关系之后，来到治疗室寻求治疗，因为那些与男性的关系，让她觉得自己永远不可能找到适合自己的人。她描述每一段感情都在最初对恋人的理想化结束后，她对他们的兴趣也迅速丧失了。她抱怨这些男人似乎都只关心自己，没有给予她足够的关注。她的最后一段关系是这样结束的，她的男友对她暴跳如雷地说：“没有人能够供给你所需要的关照，这种关照只有妈妈对自己的婴儿才可能做得到。”这句话刺痛了EE 小姐的心，但也让她，开始思考接受心理治疗的可能性。基本上，她所描述的是她欠缺一种能力，亦即她无法想象或理解她的男友们也拥有自己个别的主观性，也会拥有与她无关的其他需要和兴趣。

根据文化所形塑的特定性别刻板印象来推测，一些观察者认为男性天生比女性更可能出现自恋的倾向。然而，一个针对665个大学学生所进行的研究却未能设实这样的假设。在这个研究当中，不分男女，当研究对象所展现的行为符合其性别角色之期待时，往往表现出更多的自恋特征。这些研究者推测，或许有所谓的阳性和阴性的自恋表现方式存在，这反映了文化里所潜藏的性别刻板印象。

寇哈特与克恩伯格的论战依旧持续着，两边支持者各自表述其临床证据，以支持各自的理论。在实务上，一些自恋性患者似乎也符合两种架构中的一种。或许，涵盖在自恋性人格疾患这个标签下的广大患者族群，是真的需要一种以上的理论观点，才能适当地解释。例如，在一个试图验证两种理论架构的研究里，的确发现了同时符合两种理论架构的左证，研究者建议，最简化的解释方式，是在克恩伯格较一般性的自我心理学－客体关系之理论架构下，视寇哈特模式为特殊案例。

关于寇哈特与克恩伯格理论的热烈辩论，经常使其他对自恋性人格疾患研究有原创性贡献的作者遭到冷落。瑞斯里在一系列的论文当中，将自恋性人格疾患的起源与马勒的发展框架连结起来。他认为在边缘性患者身上，分离与个体化这两个次过程发生了停滞现象，而这两个次过程是在离返期(rapprochement)这个次阶段达到高峰的(参考第二章和第十五章)；相对地，自恋性患者则是这两个次过程在发展过程中彼此脱节了——亦即分离的次过程停止，而个体化的次过程却继续进行。这种发展情势培育出“假性成熟”的孩子，他们接收到的讯息是：只有当他们所有日后的成就最终都可归功于母亲时，才能在心理层面上与母亲分离开来。瑞斯里的解释呼应了克恩伯格的观察：自恋性患者在某些领域可能发挥得很好，甚至获得工作上杰出的成就，在此同时，却依然遭遇客体关系的许多困难。

罗斯坦企图以佛洛伊德的结构模式来理解自恋性人格疾患(参考第二章)。他将自恋定义为“一种感知的完美质量”，这是人类精神当中所普遍共通的部分，这个完美的状态能被健康或病态的自我所整合——这个自我的本质决定了自恋是健康抑或是病态的。

莫代尔使用“茧”作为隐喻，来描述自恋患者与周遭环境之间那种毫无关联的感受。这个茧就如同全能的自给自足之幻象，进一步被患者的夸大幻想所增强，可能肇始于母亲对孩子的能力采取过度夸大的想象。莫代尔相信，这些没有沟通也没有关联的表象，其实反映出患者必须竭力抵抗着被融合的恐惧。跟类分裂性人格疾患患者的治疗很像，治疗者的任务在于创造一个护持的环境，使得发展得以继续进行(详见第十四章) 。

依附理论在此也可适当地被运用。睥睨无感型自恋者被视为欠缺了解他人心智的能力，他们无法调整自己去聆听他人的心声，更无法理解自己对他人所造成的冲击。过度警

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