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精神疾病的心理动力治疗 (7)
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人际关系的互动模式。

为达清晰易解，这三个步骤以一种线性、武断的方式呈现。然而奥格登强调，这三步骤并不真的是线性的，而应该理解为一种辩证关系的创造，在其中，病人与分析师进入一种既分离、却又同时与彼此合为一体的关系。经由此类两者主体性互相渗透的辩证，创造出一种独特的主体性。然而，移情与反移情则分别与步骤一和步骤二有关。这么看来，投射性认同除了在内在防卫机制上所扮演的角色外，也有一种人际关系上的面向。分裂与投射性认同是高度相关的两种机制，它们互相合作，使“好”与“坏”保持隔离。奥格登对投射性认同的定义中所蕴含的这个人际成分，是缘起于毕昂把治疗师看做是病人投射的容器，就像母亲是婴儿投射的容器一样。

当代伦敦克莱恩派分析师对投射性认同的看法有点不同，他们更倾向于将这种防御理解为并非是病人投射了自身的某部分，而是对一客体关系的幻想。这么看来，投射对象本身的转化(译注：即步骤二)不是绝对必要的。然而，克莱恩派学者之间渐渐浮现的一个共识是，分析师或治疗师总是在某种程度上受到病人投射的影响，而且，若能够在某种程度上响应病人的“提示”并按照病人的投射来行动，则有助于让分析师清楚察觉到自己被投射了什么。

如第一章所述，反移情是一个包含来自病人与临床工作者两方贡献的共同作品。病人诱发了治疗师的某些反应，但是决定反移情反应最后型态的，是治疗师自己的冲突与内在的自体与客体表征。换句话说，这个过程要求投射的接收者有个“钩子”使投射可以固着上去。有些投射就是比其他的投射更与这个接收者适配。

将投射性认同的概念局限为一种防御机制，是不恰当地自我设限。因其人际的成分，它也可以被当作：一、一种沟通的方式，其中病人强迫治疗师去体验一系列与病人本身经历相似的经验；二、一种客体关系的模式；和三、投射内容经治疗师调整后再内射，结果亦造成病人的调整，在这层意义上，它也是一种心理转化的管道。虽然这个投射性认同的模型是着重于临床情境下所发生的情况，但是投射性认同也常常发生在非治疗情境。在这些非临床情境下，投射可能以完全被扭曲的形式回归到病人身上，或“回头卡住病人的喉咙”，而不是以被调整或涵容过后的形式回到病人身上。
内射
第三种防御，内射，指外在客体以象征的形式被吸纳，并同化为自身的一部分之无意识过程。这个机制可以作为投射性认同的一部分，那个被吸纳的是原来被投射出去的；或者也可以独立存在，作为投射的倒转。佛洛伊德经典中的说法是，忧郁源自于内射了一个被矛盾看待的客体；在忧郁病人的内在，愤怒贯注于这个内射物上，因而产生自我否定与其他的忧郁症状。在当代客体关系理论的讨论中，作为两种最重要的内化模式之一，内射和认同两者是有所区别的。例如，如果一个病人是内射的，其父母就是被内化为自我的客体次分支(object subdivision of the ego)的一部分，并且被体验为一种实质上并未改变病人自体表征的内在存有。另一方面，如果是认同，父母就会内化成自我自体次分支的一部分，并实际调整了病人的自体表征。
否认
第四个防御机制，否认，是一种对创伤性感官经验的直接否决。相对上，潜抑(repression)一般是用来防御自己内在的欲望与冲动，而否认则通常是在现实造成极度的困扰时对外在现实世界的防御方式。虽然此一机制主要是与精神病与重度人格疾患有关，正常人也会运用这个机制，特别是在面对灾难性事件的时候。

英国客体关系学派大大影响了美国的关系理论。这种“两个人”的理论与其近亲理论——交互主体性、建构论、以及人际理论——共通的看法，就是治疗师对病人的感知无可避免地受到治疗师主体性的影响。这个看法的一个关键特征就是，在诊间里，两个人在任何时候都是互相影响的。因此在治疗师整合陈述病人的症状时，他是不可能超越自己的主体性的。再者，治疗师的实际行为对病人的移情会有实质的影响。有些人甚至主张，这个交互主体的观点是超越任何特定学派之上的，而且同时适用于任何心理治疗的情境。
自体心理学
寇哈特(又译，科胡特)
相对于客体关系理论着重自体与客体表征之关系的内化，自体心理学则是强调外在的关系如何有助维持自尊与自体的凝聚。这个从汉斯•寇哈特的开创性著作衍生而来的理论取向，视病人处于某种急切的需要中，亦即需要从其他人的反应来维系一种安适感(a sense of wel1-being) 。

自体心理学的起源，来自于寇哈特研究那些接受他精神分析治疗、受自恋困扰的门诊病人。他注意到，这些病患似乎和那些呈现歇斯底里或强迫症状的典型精神官能症病人不同；相反地，他们抱怨对人际关系的不满，或是难以描述的忧郁感受。这类病人的特征是拥有一个脆弱的自尊，对朋友、家庭、爱人、同侪与其他人的忽视非常敏感。

寇哈特观察到，这些人形成两种移情：镜映移情(mirror transference)与理想化移情(idealizing transference)。在镜映移情中，病人期望分析师肯定的、认可的响应，寇哈特将此回应连结到“母亲眼中闪烁的光芒”(gleam in the morher's eyes) ，这是母亲在小孩子表现出与发展阶段相符的爱现狂时，对小孩子的回应(寇哈特称之为夸大—爱现狂自恋，[grandiose-exhibirionisric Self］)。根据寇哈特的观点，这些认可性的响应对正常发展来说非常重要，因为它们提供了自我价值感。当一个母亲未能同理共感自己的小孩对这种镜映响应的需求时，这个孩子在维持整体感与自尊心上就会发生困难。面对这种同理心的缺乏，小孩的自体感崩解了。小孩迫切地试图达到完美、并“表演”给父母看，以获得他所渴求的认可。这种“卖弄”的形式是另一种夸大—爱现狂自体的表现形式。那些寻求治疗的成年人所表现出来的镜映移情，正是由相同的现象所构成的。那些迫切企求得到认可与赞赏、而卖力在治疗师面前“表演”的成年病人，可能也正在发展一种镜映移情。

理想化移情，如其名称所暗示的，是指这种处境：病人把治疗师感知为一位全能的家长，他本身的出现就能提供抚慰与疗愈。希望能够沐浴在理想化的治疗师所映像出来的光芒里，正是这种移情的表现。当母亲未能如镜映般响应一个小孩的夸大—爱现狂自体时，这种同理失败就可以对一个小孩造成创伤；同样的道理，当母亲未能同理孩子有将她理想化的需要，或是未能提供自己作为一个值得理想化的模范时，这也会对小孩造成创伤。

在上述这两种情况下，遭遇这种早期亲职功能上的困扰和呈现出这两种移情的成年病人，都挣扎于一个有所缺陷或不足的自体——亦即在某个自体极度易于崩解的时间点上，一个在发展上已被“僵住”的自体。寇哈特的看法是，跟自我心理学相连的内在冲突之结构模型，不足以解释这些镜映与理想化的自恋需求。他相信，追随佛洛伊德的模式已导致病人受到许多伤害，依照该模式，作为正常成熟过程的一部分，原始的自恋状态应该转换到客体爱(object love)的阶段。佛洛伊德的想法所衍生的意涵，是认为人应该在长大后就摆脱了自恋的企图，而更能关心到其他人的需要。

寇哈特认为这样的观点是伪善的。他主张人终其一生都有自恋的需求，且它和客体爱的阶段是平行发展的。他提出了一个“双轴理论”(double-axis theory)(参见图2-5)，该理论允许在自恋领域与客体爱两个领域同时不断地成长。当婴儿日渐成熟，他们会凭借两种策略以企图抓住早期母子连带中那逝去的完美——将那种完美掌握在自己内部的夸大自体，与将这种完美指派给父母的理想化家长形象；这两极就构成双极自体(bipolar self)。在其死后出版、最后一部的著作中，寇哈特把这个概念扩展成三极自体，加上对自体客体的需求(selfobject needs)，或是说对孪生体或另一自我(twinship or alter ego)的需求，来作为第三极。自体的这个面向，在移情中呈现的，是想要变得“就跟治疗师一样”的需求，而在发展上，它是源于那种后来渐渐转变成模仿行为、对融合为一体的欲求(wish for merger)。例如一个男孩可能会在爸爸割草的时候，也跟着割草割着玩。跟前两极比起来，自体的第三极在临床上意义有限，而且经常在自体客体移情的讨论中被排除在外。如果父母对孩子的这些策略，在反应上一概缺乏同理，那么就会造成发展上的停滞；另一方面，在恰当的养育下，夸大的自体可以被转化为健康的企图心，而被理想化的父母可内化为理想与价值观。因此，治疗师应该同理病人的自恋需求，视它们为发展上的正常表现，而非不屑地看做是自我中心与不成熟的表现。古典的自我心理学理论认为病人拥有的幼稚幻想必须被摒弃，相对地，寇哈特认为病人有被理解的需要，并且有一部分必须在治疗中被满足。寇哈特在其第一部著作中提出了这个理论性整合陈述，原先是适用于病态的自恋性格，但在最后一部著作问世前，他已经扩展了自体心理学的范畴：

自体心理学现在试图说明……所有的精神病理形式都立基于自体结构的缺损，或是自体的扭曲，或是自体的脆弱。它更进一步想显示的，是所有自我的缺损，都是导因于儿童时期自体—自体客体关系的困扰(disturbances of self-selfobject relationships)。

自体客体(selfobject)这个术语已经变成了一个通用词汇，用来描述其他人为我们在满足自体之镜映、理想化与孪生体等需求上，为〔我们〕自体所担当的角色。从自体成长与发展的观点来看，他人不被当作是独立的个人，而是满足自体这些需要的客体，因此，在某种意义上，自体客体被视为是功能(如，抚慰、认可等功能)更甚于被看待为人本身。依照寇哈特的看法，对自体客体的需求从来就不因成长而消逝，它是终其一生的——为了情绪上的生存，我们需要环境中的自体客体，就像我们需要大气中的氧来维持活命一样。

寇哈特最终理论陈述的一个推论是，心理独立是一则神话。自体心理学视自体与自体客体的分离为不可能。我们终生都需要来自他人的确认、同理反应，以维持我们的自尊。成熟与成长，是指从对旧自体客体的需求，转而能利用更成熟与更恰当的自体客体。在临床情境下，治疗的目标就是强化脆弱的自体，使它可以忍受并不是很理想的自体客体经验，而不会严重地失去自我凝聚力。

寇哈特总是拒绝给自体下一个简单的定义，他相信它是个如此地包罗万象的结构，而无法被赋予任何直接了当的定义。但是，在1981 年他去世之前，他的自体观已经从自体表征，转向到“超律定的自体(supraordinate self)作为首要的心理丛结、动机与经验的中心，以及主要的驱动动源。”进一步的意涵还包括不再充斥着对自我、驱力与防御的各种变化等等的重视，而是更加关注于意识中的主体经验，攻击性不再被理解为原始的或天生的驱力，而是次发于自体客体的挫败(例如，自恋性狂怒narcissistic rage)。在这个架构中，对防御与阻抗(寇哈特后来称之为“防御—阻抗”)的看法也完全不同：“我个人的偏好是说病人的‘防卫性’(defensiveness)，并认为他们的防御态度是具有适应性的、在心理层面上有价值的，而不说病人的阻抗”。显然，防卫性之所以具有适应性及价值，是因为它们维护了自体的完整。

与自我心理学家相对，寇哈特认为伊底帕斯情结并非最重要的。包括性与攻击性的伊底帕斯冲突，只是儿童在更早期的阶段、自体—自体客体的基础中发展遭逢挫败的“分解产物”。如果一个母亲恰当地实现了她小孩自体客体的需要，那么伊底帕斯情结就会消逝，而小孩也不会发展出症状。相反地，根据自体心理学的看法，最根本的焦虑是“崩解的焦虑”(disinregration anxiety)，包括恐惧一自己的自体会在遇到不恰当的自体客体反应时破碎，导致一种宛如槁木死灰或行尸走肉般，在心理上死亡、“非人”状态的体验。从自体心理学的观点，大部分症状行为的形式(例如，滥用药物、性滥交、变装、自残、暴食再催吐)都不是从阉割焦虑相关的精神官能性冲突中所衍生出来的；相反地，它们反映出“一个脆弱、不健康的自体，迫切地想要维持或/且恢复内在的凝聚与和谐”。自体发生碎裂时，表现的范围可以沿着一个连续面，从轻微的担忧与焦虑，一直到严重的恐慌，因为感觉到自己快要完全崩

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